咯血診治課件

1、咯血診治第一頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治咯血咯血(k xi)(k xi)（hemoptysishemoptysis）指喉及喉以下呼吸道任何指喉及喉以下呼吸道任何部位部位的的出血，經(jīng)出血，經(jīng)口咯口咯出。出。 喉喉定 義第二頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治口腔口腔(kuqing)(kuqing)與鼻咽與鼻咽部部嘔血嘔血 喉喉咯血與其它部位出血(ch xi)的鑒別第三頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治 鑒別時(shí)須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無(wú)出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血(k xi)混淆。此時(shí)由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用

2、鼻咽鏡檢查即可確診。 需要與嘔血進(jìn)行鑒別。第四頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治嘔血是指上消化道出血嘔血是指上消化道出血(ch xi)經(jīng)口腔嘔出，經(jīng)口腔嘔出，出血出血(ch xi)部位多見(jiàn)于食管、胃及十二指部位多見(jiàn)于食管、胃及十二指腸等。腸等。對(duì)于咯血與嘔血可根據(jù)病史、對(duì)于咯血與嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查方法進(jìn)行體征及其他檢查方法進(jìn)行(jnxng)鑒別鑒別第五頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治第六頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治血管(xugun)起源 肺部的血液肺部的血液(xuy)來(lái)源于兩條獨(dú)立的來(lái)源于兩條獨(dú)立的血液血液(xuy)循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)肺動(dòng)脈及其分支肺動(dòng)脈及其分支低壓力系統(tǒng)低壓力系統(tǒng)供給供給(gngj)約約

3、95的肺的肺組織血供組織血供支氣管動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈來(lái)源于主動(dòng)脈，高壓力系統(tǒng)來(lái)源于主動(dòng)脈，高壓力系統(tǒng)供給約供給約5的肺組織血供的肺組織血供主要供給氣道和支持組織主要供給氣道和支持組織第七頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治支氣管動(dòng)脈(dngmi) 對(duì)于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要 一側(cè)肺組織由12支支氣管動(dòng)脈供血 通常起源于主動(dòng)脈（較少起源于肋間動(dòng)脈） 為氣道、淋巴系統(tǒng)(xtng)、臟層胸膜、部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供 在某些情況下，支氣管循環(huán)畸形扭曲，可能成為大咯血的原因第八頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治 支氣管循環(huán)的血流量通常支氣管循環(huán)的血流量通常(tngchng)(tngchng)占整個(gè)心占整個(gè)心輸出量

4、的輸出量的1 1。 在某些病理（如在某些病理（如TBTB、支擴(kuò)等）情況下，支擴(kuò)等）情況下，其血流量可升至其血流量可升至4 4；在原發(fā)性肺癌可；在原發(fā)性肺癌可增至增至7 7。第九頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治 臨床臨床(ln chun)(ln chun)的咯血的咯血9090以上來(lái)自支氣管動(dòng)脈。以上來(lái)自支氣管動(dòng)脈。 肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等洞、壞死性的肺栓塞等第十頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治【病因與發(fā)生機(jī)制】 咯血原因很多，主要(zhyo)見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。1 肺部疾病234支氣管疾病(jbng)心血管疾病(jbng)其他第十一頁(yè)，

5、共六十七頁(yè)。咯血診治各種( zhn)原因在咯血中所占的比重 國(guó)外國(guó)外456例患者的病因例患者的病因(bngyn)分布：分布：（1）結(jié)核：）結(jié)核：44（201）（2）支氣管、肺部炎癥：）支氣管、肺部炎癥：43（197）（3）肺癌：）肺癌：7（32）（4）其他：）其他：5（26） (Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438第十二頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)917例患者的病因分布：例患者的病因分布：（1）支氣管、肺部炎癥）支氣管、肺部炎癥(ynzhng)：44.1%（2）肺癌：）肺癌：34.6%（3）肺結(jié)核：）肺結(jié)核：8.2%（4）

6、支擴(kuò)：）支擴(kuò)：4.4%第十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治 國(guó)內(nèi)另一組國(guó)內(nèi)另一組5488例患者病因例患者病因(bngyn)分分布布 (1) 惡性腫瘤：惡性腫瘤：44.6%(2) 支氣管、肺部炎癥：支氣管、肺部炎癥：35.3%(3) 肺結(jié)核：肺結(jié)核：5.8%(4) 支氣管擴(kuò)張：支氣管擴(kuò)張：4.3%第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治 在大咯血病人在大咯血病人(bngrn)(bngrn)中：中： 1. 支氣管擴(kuò)張：支氣管擴(kuò)張：30 2. 肺癌：肺癌：20 3. 肺結(jié)核：肺結(jié)核：1520第十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治診斷(zhndun)與評(píng)估 出血量出血量 最初最初(zuch)24小時(shí)內(nèi)咯血超過(guò)小時(shí)內(nèi)咯血超過(guò)3

7、050ml的的病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，應(yīng)該予以病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，應(yīng)該予以收入院進(jìn)一步評(píng)估收入院進(jìn)一步評(píng)估Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8第十六頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治1 1支氣管疾病：支氣管疾?。?支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張(kuzhng)(kuzhng)癥癥 支氣管肺癌支氣管肺癌病因病因(bngyn)(bngyn)與發(fā)病機(jī)制與發(fā)病機(jī)制第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治第十八頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治損傷支氣管黏膜損傷支氣管黏膜病灶處毛細(xì)血管通透性病灶處毛細(xì)血管通透性增高增高(znggo)(znggo)黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂 發(fā)

8、發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制第十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治我國(guó)我國(guó)最常見(jiàn)最常見(jiàn)的咯血原因的咯血原因 ：肺結(jié)核肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：小量咯血：毛細(xì)血管通透性增高，血液小量咯血：毛細(xì)血管通透性增高，血液(xuy)(xuy)滲出滲出中量咯血：小血管管壁破潰中量咯血：小血管管壁破潰大量咯血：動(dòng)靜脈瘺破裂，小動(dòng)脈瘤破裂大量咯血：動(dòng)靜脈瘺破裂，小動(dòng)脈瘤破裂 2 2肺部疾病肺部疾病(jbng)(jbng)：第二十頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治 在我國(guó)，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯在我國(guó)，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤(rùn)型、空洞型肺結(jié)核和干酪性肺血的肺結(jié)核多為浸潤(rùn)型、空洞型肺結(jié)核和干酪性肺

9、炎，急性血型播散性肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。炎，急性血型播散性肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。 肺結(jié)核咯血的機(jī)制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增肺結(jié)核咯血的機(jī)制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；如病變累高，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈瘺破裂，則造成大量咯性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及血，甚至危及(wij)(wij)生命生命。第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭?/p>

10、診治肺 炎第二十二頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治多見(jiàn)二尖瓣狹窄，其次先心多見(jiàn)二尖瓣狹窄，其次先心病致肺動(dòng)脈高壓或原發(fā)性高病致肺動(dòng)脈高壓或原發(fā)性高血壓血壓發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：(1)(1)肺瘀血致肺泡肺瘀血致肺泡(fipo)(fipo)壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂(2)(2)支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂 3 3心血管疾病心血管疾病(jbng)(jbng)：第二十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治血小板減少血小板減少(jinsho)(jinsho)性紫癜性紫癜白血病白血病血友病血友病再生障礙性貧血再生障礙性貧血 4 4. .其他其他(qt)(qt)：血液

11、病、氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等：血液病、氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等第二十四頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治 【臨床表現(xiàn)】 1、年齡(ninlng) 2、咯血量 3、顏色和性狀第二十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治1.年齡(ninlng) 青壯年咯血常見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等 40歲以上(yshng)有長(zhǎng)期吸煙史(紙煙20支日20年以上(yshng)者，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性 兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。第二十六頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治2.咯血(k xi)量 小量小量(xioling)咯血：每日咯血量在咯血：每日咯血量在100ml以?xún)?nèi)以?xún)?nèi) 中

12、等量咯血：每日中等量咯血：每日100300ml 大量咯血：每日咯血量大量咯血：每日咯血量300500ml以上以上 （或一次咯血量（或一次咯血量100ml） 大量咯血主要見(jiàn)于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫。 支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。 慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。第二十七頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治3.顏色(yns)和性狀 鮮紅鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等 鐵銹色鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲(chóng)病、肺泡：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲(chóng)病、肺泡出血出血 磚紅色膠凍樣磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎：肺炎桿菌肺炎

13、 暗紅色暗紅色：二狹肺淤血：二狹肺淤血 漿液漿液(jingy)性粉紅色泡沫樣性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水：左心衰肺水腫腫 粘稠暗紅色粘稠暗紅色：肺梗塞：肺梗塞第二十八頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治 4.伴伴 隨隨 癥癥 狀狀 咯血伴：咯血伴：1、發(fā)熱發(fā)熱見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等。見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等。2、胸痛胸痛見(jiàn)于大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、肺癌見(jiàn)于大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、肺癌3、嗆咳嗆咳見(jiàn)于支氣管肺癌，支原體肺炎。見(jiàn)于支氣管肺癌，支原體肺炎。4、膿痰膿痰見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張，肺膿腫等。見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張，肺膿腫等。5、皮膚皮膚(p f)粘膜出血粘膜出血見(jiàn)于血液病。見(jiàn)于血液病。6、黃疸黃疸見(jiàn)于鉤端

14、螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞見(jiàn)于鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞7、杵狀指杵狀指 見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張，肺膿腫，肺癌等。見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張，肺膿腫，肺癌等。第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治聯(lián) 想青少年咯血？青少年咯血？40歲以上的持續(xù)痰中帶血？歲以上的持續(xù)痰中帶血？幼年患過(guò)麻疹、肺炎、百日咳，而后有幼年患過(guò)麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血？反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血？有生有生(yu shn)吃螃蟹或喇咕史者？吃螃蟹或喇咕史者？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血？第三十頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治【問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)(yodin)】 1、確定是否咯血 2、發(fā)病年齡(ninlng)及咯血性狀 3、

15、伴隨癥狀 4、個(gè)人史第三十一頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治檢查檢查(jinch)(jinch)3.支氣管鏡檢查(jinch) 2.影像學(xué)檢查(jinch)1.血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制的檢查、瘤細(xì)胞、肺吸蟲(chóng)卵、痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對(duì)明確咯血的病因幫助很大。第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治治治 療療 咯血咯血(k xi)(k xi)急診治療的目的是：急診治療的目的是：防止氣道阻塞、窒息；防止氣道阻塞、窒息；止血；止血；維持患者的生命體征。維持患者的生命體征。 第三十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治一般一般(ybn)(ybn)療法療法1、鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療。 2、中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵(lì)患

16、者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力(yng l)大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。第三十四頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治大咯血大咯血(k xi)(k xi)的緊急處理的緊急處理 1、保證氣道開(kāi)放 2、及時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查 3、配血：在適當(dāng)時(shí)間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)(jch)凝血病。 4、適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑 5、應(yīng)用靜脈注射藥物：如止血藥，抗生素第三十五頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治咯血(k xi)的急診處理原則 根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時(shí)間，因人施治 初始治療集中在ABC復(fù)蘇(f s) 同步監(jiān)測(cè)心臟、動(dòng)脈血氧、血壓 建立通暢的靜脈通路 氣道控制 大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺

17、氧所致第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治咯血的急診(jzhn)處理 必要(byo)的檢查 患側(cè)臥位： 活動(dòng)性大咯血患者應(yīng)保持側(cè)臥位，患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對(duì)側(cè) 必需吸氧： 使血氧飽和度在95以上 嚴(yán)密的監(jiān)護(hù) 必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治咯血(k xi)的急診處理 糾正凝血功能障礙： 新鮮血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板； 氣道管理與通氣支持： 對(duì)持續(xù)性咯血、呼吸功能(gngnng)不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞； 循環(huán)支持： 對(duì)低血容量患者應(yīng)積極抗休克治療。第三十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治腦垂體后葉素 垂體后葉素

18、有“內(nèi)科止血鉗”之稱(chēng)，無(wú)禁忌癥應(yīng)首先(shuxin)使用 6u加生理鹽水稀釋后靜脈注射，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療，總量以不超過(guò)每天40u為宜 。 禁忌癥：3級(jí)以上高血壓、冠心病、孕婦、對(duì)該藥過(guò)敏。注射過(guò)程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無(wú)好轉(zhuǎn)，停止注射。第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治 510mg50葡萄糖2040ml靜脈注射。然后再用1020mg5葡萄糖250500ml中靜滴。每日 1次，多在用藥35天內(nèi)咯血停止。在病因治療的基礎(chǔ)上多不用其

19、它止血藥物，有效率可達(dá)84.3。臨床上對(duì)各種原因引起的咯血均有效，尤其適用于咯血伴有高血壓，冠心病患者。治療中體會(huì)到先靜注而后靜滴療效最好(zu ho)，可使肺血管的壓力持續(xù)性降低，療效更佳。常見(jiàn)的副反應(yīng)為可致低血壓，個(gè)別有面紅、心悸、心動(dòng)過(guò)速等。對(duì)失血性休克、低血壓、嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、腎功能不全者，慎用或禁用。用藥期間如有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，更為安全第四十頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治普魯卡因(p l k yn) 擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管、降低肺動(dòng)脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（將低肺血容量）。軀體血管擴(kuò)張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干(qgn)起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用。 50-100mg加

20、入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持 此類(lèi)擴(kuò)血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用 應(yīng)用普魯卡因，注意在皮試后進(jìn)行。第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治糖皮質(zhì)激素 非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時(shí)間(shjin)，對(duì)肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好 有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強(qiáng)的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強(qiáng)有效抗癆、抗炎對(duì)因治療。第四十二頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治奧曲肽 屬生長(zhǎng)抑素的同

21、類(lèi)物， 生長(zhǎng)抑素通過(guò)其受體起作用使肺動(dòng)脈壓下降。同時(shí)生長(zhǎng)抑素還作 用于末梢神經(jīng)突觸部位， 肺血管(xugun)壓力下降， 達(dá)到止血作用。其次善得定具有激素活性， 可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性， 保護(hù)未受損的黏膜及促進(jìn)黏膜再生， 使出血?jiǎng)?chuàng)面迅速愈合有利于咯血停止 ， 達(dá)到止血 目的。善得定尚有促進(jìn)血小板凝 集和血塊收縮等功能。奧曲肽100 m g靜脈， 然后每小時(shí)2 5g微泵靜脈推注維持直至出血停止后2 4 h 。 第四十三頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治 顯效(用藥后24 h內(nèi)咯血完全(wnqun)停止)15例 (71.4)，有效(用藥后24-48 h內(nèi)咯血基本停止或僅有少量咯血)4例(19.0)，無(wú)效(用藥

22、后72 h內(nèi)咯血未見(jiàn)明顯減少或大咯血不止)2例(10)，總有效率(顯效+有效)為90.0。應(yīng)用奧曲肽期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，但價(jià)格昂貴。第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治糾正凝血障礙(zhng i)的藥物 魚(yú)精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過(guò)72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血 6-氨基乙酸4-6g加入生理鹽水100ml或5%葡萄糖中，15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時(shí)(xiosh)或更長(zhǎng);還有維生素K類(lèi)、安絡(luò)血、維生素C、止血環(huán)酸、止血敏等第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治白眉蛇毒(sh d)凝血酶 本品是從長(zhǎng)白山白眉蝮蛇蛇毒

23、(sh d)中提取的一種白眉蛇毒(sh d)凝血酶，其中含有類(lèi)凝血酶和類(lèi)凝血激酶，兩種類(lèi)酶為相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子、和，并刺激血小板的凝集；類(lèi)凝血激酶在血小板因子存在下，可促使凝血酶原變成凝血酶，也可活化因子V，并影響因子X(jué)。動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果顯示，本品小劑量時(shí)表現(xiàn)為促凝作用，大劑量時(shí)表現(xiàn)為抗凝作用。 有血栓病史者禁用。第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治卡絡(luò)磺鈉 本品能降低毛細(xì)管的通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮作用，增加毛細(xì)血管對(duì)損傷(snshng)的抵抗力，常用于毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生的多種出血?！具m應(yīng)癥】用于泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)、上消化道、呼吸道和婦產(chǎn)科出血疾

24、病。對(duì)泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)療效較顯著，亦可用于手術(shù)出血的預(yù)防及治療等?！静涣挤磻?yīng)】個(gè)別患者出現(xiàn)惡心、眩暈及注射部位(bwi)紅、痛，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。第四十七頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治 阿托品1mg立即肌注，不用任何止血?jiǎng)?，一般在?shù)分鐘后可見(jiàn)效。若23小時(shí)后仍有咯血，可再注射0.5mg，同時(shí)給予病因治療及其它支持療法，有效率為95，此方法對(duì)肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張的咯血療效最佳，而對(duì)支氣管炎或肺炎的咯血效果差。東莨菪堿03mg50葡萄糖40ml緩慢靜推，12小時(shí)后仍有咯血者可重復(fù)一次，必要(byo)時(shí)用東莨菪堿0.6mg5葡萄糖500ml中靜滴維持療效。有效率92.5。副作用有口干、面紅等

25、，均不影響治療。但對(duì)青光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。以上治療具有見(jiàn)效快，療效確切?？勺鳛榉谓Y(jié)核及支氣管擴(kuò)張咯血的首選藥。莨菪類(lèi)藥物治療咯血的作用機(jī)制可能與其擴(kuò)張周?chē)埽瑴p少回心血量，以致降低肺動(dòng)脈壓，減少肺血流有關(guān)。也有人認(rèn)為可能是通過(guò)血流的波動(dòng)轉(zhuǎn)移，而起到止血第四十八頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治 每日3060mg，分34次舌下含服，35天為1療程，有效率931。治療咯血療效確切，安全，副作用(zuyng)少，可作為各種原因所致咯血的常規(guī)用藥，對(duì)合并心力衰竭，支氣管哮喘的咯血尤為適用。擴(kuò)血管藥治療咯血的作用(zuyng)機(jī)制是因?yàn)樗鼈兡芡ㄟ^(guò)直接或間接地松弛血管平滑肌的作用(zuyng)，使周?chē)?/p>

26、血管擴(kuò)張，回心血量減少，心排血量降低，外周阻力下降，肺循環(huán)壓力同時(shí)降低而終止咯血。第四十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治 可在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，加服消心痛1020mg，每日3次口服或舌下含化。均能在23天內(nèi)見(jiàn)效(jinxio)。治療中未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)。對(duì)難治性肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張并咯血療效較好。 第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治 10mg肌肉注射，每46 小時(shí)1次。若無(wú)效可增至15mg肌注，每4 小時(shí)1次。用后當(dāng)天的咯血量可明顯減少。39天能完全停止。當(dāng)日見(jiàn)效率為80，總有效率為95。常因用量小，未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)，僅個(gè)別老年患者出現(xiàn)一過(guò)性低血壓、流涎等，停藥后可自行(zxng)消失。本方法尤其適用

27、于高血壓、冠心病、心功能不全等合并咯血者。小劑量氯丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血時(shí)的恐懼及焦慮，更有利于止血。臨床上對(duì)肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及嚴(yán)重的肝、腎功能障礙者應(yīng)禁用。對(duì)低血容量性休克或低血壓時(shí)，應(yīng)糾正后再用。第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治垂體(chut)后葉素聯(lián)合硝酸甘油第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治支氣管鏡檢查(jinch)治療 短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動(dòng)脈栓塞者，可在出血除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動(dòng)脈栓塞者，可在出血期間實(shí)行纖支鏡檢查。期間實(shí)行纖支鏡檢查。 可盡快可盡快(jnkui)了解

28、出血部位，實(shí)行局部止血，可給凝了解出血部位，實(shí)行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時(shí)血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時(shí)清理氣道，吸氧、檢測(cè)生命體征清理氣道，吸氧、檢測(cè)生命體征第五十三頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治緊急(jnj)外科手術(shù) 適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無(wú)效，有窒息危險(xiǎn)。1、咯血量大于600ml/12小時(shí)；2、一次咯血量200ml,24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)生；3、曾有大咯血窒息史等。 禁忌癥： 1、有全身(qun shn)出血傾向； 2、肺癌晚期； 3、二尖瓣狹窄； 4、心肺功能不全 ； 5、出血部位不明確等。第五十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治咯血(k xi)

29、窒息搶救咯血窒息的原因：咯血窒息的原因： 大量咯血阻塞呼吸道；大量咯血阻塞呼吸道； 體弱、咳嗽無(wú)力、咳嗽反射功能差、無(wú)力將血液體弱、咳嗽無(wú)力、咳嗽反射功能差、無(wú)力將血液咯出；咯出； 患者患者(hunzh)極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣。極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣?？┭舷⑶暗陌Y狀咯血窒息前的癥狀 胸悶、氣憋、唇甲紫紺、面色蒼白、冷汗淋漓、胸悶、氣憋、唇甲紫紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響等。煩躁不安、喉頭嚕嚕作響等。第五十五頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治 體位引流：體位引流：將患者取頭低腳高45俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口腔積血，取出假牙。 氣管氣管(qgun)(qg

30、un)插管：插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊抽吸，動(dòng)作要輕巧迅速，深度一般24-27cm將血液吸出，直至窒息緩解。 支氣管鏡吸引：支氣管鏡吸引：采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引，纖維支氣管鏡不易采用內(nèi)徑細(xì)、管壁軟、易被阻塞。注意大咯血時(shí)不易用支氣管鏡 必要時(shí)輸血必要時(shí)輸血 出現(xiàn)休克時(shí)：出現(xiàn)休克時(shí)：抗休克治療緊急搶救緊急搶救(qingji)措施措施第五十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治咯血(k xi)住院指征 大咯血 咯血量不大，但原發(fā)病可能引起(ynq)近期大咯血 需要進(jìn)行支氣管鏡檢查 診斷明確的結(jié)核 需要外科手術(shù)第五十七頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治 臨床診斷臨床診斷(zhndun)思維程序思維程

31、序第一步第一步 判斷是否為咯血判斷是否為咯血 （咯血與嘔血（咯血與嘔血(u xu)(u xu)的鑒別的鑒別) )第五十八頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治第二步第二步 判斷判斷(pndun)(pndun)出血的部位出血的部位 X X線(xiàn)胸片和纖維支氣管鏡有助于鑒別線(xiàn)胸片和纖維支氣管鏡有助于鑒別支氣管或肺部病變。全身出血性疾病，支氣管或肺部病變。全身出血性疾病，心血管疾病可根據(jù)病史、體征協(xié)助心血管疾病可根據(jù)病史、體征協(xié)助(xizh)(xizh)判斷。判斷。第五十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治第三步第三步 判斷是病變判斷是病變(bngbin)(bngbin)的性質(zhì)的性質(zhì)第六十頁(yè)，共六十七頁(yè)。咯血診治急性或亞急性起

32、病，伴高熱急性或亞急性起病，伴高熱(gor)、寒戰(zhàn)、胸、寒戰(zhàn)、胸痛痛痰量多、粘液性痰量多、粘液性肺膿腫肺膿腫鐵銹鐵銹(tixi)色色痰痰肺炎肺炎(fiyn)白色粘液痰，有白色粘液痰，有酵臭味或膠凍狀酵臭味或膠凍狀肺真菌病肺真菌病第六十一頁(yè)，共六十七頁(yè)?？┭\治反復(fù)反復(fù)(fnf)、小量咯血，痰中帶血或中等量咯血、小量咯血，痰中帶血或中等量咯血一般一般(ybn)情況情況好好支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張（輕度）（輕度）慢性慢性(mn xng)氣管炎氣管炎（中度支氣管擴(kuò)張可大咯（中度支氣管擴(kuò)張可大咯血）血）低熱、盜汗、消瘦、低熱、盜汗、消瘦、無(wú)力無(wú)力肺結(jié)核肺結(jié)核X線(xiàn)檢查確定類(lèi)線(xiàn)檢查確定類(lèi)型型刺激性咳嗽，伴有哮鳴音，刺激性咳嗽，伴有哮鳴音，X線(xiàn)未見(jiàn)明顯病