PICC置管術(shù)后的維護

1、PICC置管術(shù)后的維護PICC是指通過外周靜脈血管（一般使用肘部靜脈），置入一根由硅膠材料制成的細長、柔軟可彎曲的導(dǎo)管，導(dǎo)管末端到達上腔靜脈。用于輸液、輸血、取血等。具有防止回血、進氣，使用安全、操作快捷、維修簡便等優(yōu)點，可以消除反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，有效保護外周靜脈，大幅度提高患者的生活質(zhì)量。方法：向患者及其家屬做好解釋，簽署PICC置管知情同意書，評估并選擇合適的靜脈，協(xié)助患者取仰臥位，穿刺側(cè)手臂外展90度，測量穿刺部位至右胸鎖關(guān)節(jié)再至第3肋間的長度（為導(dǎo)管末端所至位置的長度）及肘上10cm的臂圍長度，并做好記錄。帶無菌手套用酒精和碘伏分別3次消毒穿刺部位皮膚上下15cm,更換無菌手套，穿隔

2、離衣，鋪大單，鋪無菌治療巾及洞巾，取出PICC導(dǎo)管及穿刺鞘，并用穿刺液沖關(guān)潤滑，扎止血帶（需協(xié)助），取出穿刺鞘護套，在）肘關(guān)節(jié)下2cm處進行穿刺，見回血后再進針少許，保證針尖斜面完全進入血管，松止血帶，撤出針芯，輕按管端止血，將預(yù)沖好的導(dǎo)管沿穿刺鞘外套管向前推進導(dǎo)管，送管至15cm時囑患者頭偏向穿刺側(cè)并向下靠近肩膀，送管至所需長度后，將引入導(dǎo)絲從導(dǎo)管抽出，接生理鹽水注射器抽回血（以確保導(dǎo)管在血管內(nèi)），接肝素帽，緩慢推注生理鹽水后再用肝素稀釋液正壓封管。用小紗塊覆蓋穿刺點，透明敷料及彈力繃帶包扎止血。協(xié)助患者拍胸片確定位置正常后將輸液裝置與導(dǎo)管尾端相連接后即可輸液。向患者及家屬講解置管及帶管期間

3、的注意事項及導(dǎo)管留置時間，以取得配合，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，做好記錄。PICC的適應(yīng)癥：1. 外周靜脈血管條件差。2. 需要輸入高滲，刺激性強的藥物，如化療藥，甘露醇，完全腸外營養(yǎng)液等3. 需反復(fù)輸血或血制品。4. 需要長期靜脈治療。PICC置管后常見并發(fā)癥的原因分析及護理對策1 .穿刺點滲血：（ 1） 原因分析多見于穿刺后3日內(nèi)及1個月內(nèi)的每次維護后的第一天：因局部固定壓迫止血壓力不足，或因患者穿刺側(cè)肢體運動過頻、活動度過大；患者期間常出現(xiàn)骨髓抑制，血小板減少，凝血功能障礙，易引起出血。（ 2） 護理對策常規(guī)置管前評估患者，了解血常規(guī)、凝血檢驗結(jié)果；穿刺后在穿刺點用無菌紗布覆蓋，用彈力繃帶加壓包

4、扎止血；置管后囑患者3日內(nèi)避免穿刺側(cè)肢體過頻及大范圍活動，尤其是置管后24小時內(nèi)及1個月內(nèi)的每次維護當(dāng)日；穿刺第二天，給患者常規(guī)維護1次，若滲血較多，換藥時穿刺點給敷凝血酶少許；禁止在置管側(cè)上肢測血壓；若發(fā)現(xiàn)局部滲血，及時處理，以避免出血加重。2 穿刺點感染（1）（2） 2）原因分析深靜脈置管形成了人體與外界的直接感染通道；夏季炎熱，高溫、潮濕環(huán)境有利于細菌繁殖；置管處流出的血性液體、分泌物等是致病菌良好的培養(yǎng)基，且腫瘤患者化療期間自身免疫功能低下易引起感染；操作者無菌觀念不強，消毒不嚴格；患者依從性差，出院后不按時到醫(yī)院行規(guī)范維護均可造成感染。（3）（4） 護理對策PICC穿刺及維護人員均需

5、接受正規(guī)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)后才能行相關(guān)操作；制定置管及維護操作規(guī)范，加強無菌觀念；在患者出院時要做好相關(guān)宣教。對于已經(jīng)發(fā)生的感染，感染初期應(yīng)加強換藥次數(shù)，每次換藥時使用碘伏加壓消毒穿刺點，局部可外涂喜遼妥，必要時遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素，滲出物行培養(yǎng)及藥敏試驗。3 靜脈炎（1）原因分析1）機械性靜脈炎：機械性靜脈炎是急性無菌性炎癥，常發(fā)生于穿刺后23天，可能與下列因素有關(guān)：因置管過程中或置管后導(dǎo)管在血管中反復(fù)移動損傷血管內(nèi)膜引起，選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細不適宜；頭靜脈由下向上逐漸變細，且靜脈瓣較多，送管過快易損傷靜脈瓣；穿刺技術(shù)不熟練或血管本身因素導(dǎo)致在血管的同一部位反復(fù)穿刺或穿透血管，造成對血

6、管內(nèi)壁的損傷而引起炎癥；置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激發(fā)生變態(tài)反應(yīng)；腫瘤晚期患者、惡液質(zhì)、全身抵抗力及對靜脈壁損傷的修復(fù)能力下降；置管初期穿刺側(cè)肢體活動過度導(dǎo)致導(dǎo)管與血管內(nèi)壁發(fā)生頻繁摩擦，引起血管內(nèi)摸受損。2）血栓性靜脈炎:導(dǎo)管的型號和血管的大小不適宜，穿刺時損傷血管內(nèi)膜及封管不規(guī)范引起。3）化學(xué)刺激性靜脈炎：由消毒劑、滑石粉等異物的化學(xué)性刺激引起；多在置管1周后發(fā)生，也有個別患者在留置數(shù)天至數(shù)月發(fā)生。（2）護理對策置管前正確客觀的評估血管，原則上應(yīng)首選貴要靜脈，最好選擇右側(cè)路徑，因為路徑較短且彎曲度少，可減少操作損傷血管內(nèi)膜；送管速度均勻，不宜過快；送管的過程中如遇阻

7、力，不可強行送管，可邊推注生理鹽水邊送管；置管3天內(nèi)應(yīng)避免穿刺側(cè)肢體過度活動，如穿刺點在肘下，穿刺24h內(nèi)應(yīng)避免頻繁活動肘關(guān)節(jié)。4 導(dǎo)管堵塞（ 1） 原因分析完全性導(dǎo)管堵塞主要是沖管、封管方法不正確，未定期沖管造成導(dǎo)管扭曲、打折，或由于血塊或纖維凝塊、藥物沉淀、導(dǎo)管錯位、導(dǎo)管扭結(jié)或破裂、腫瘤或贅生物等引起；部分性導(dǎo)管阻塞主要是導(dǎo)管尖端形成的纖維鞘包裹。纖維鞘的存在不僅影響輸液速度，而且會滋生細菌，當(dāng)沖洗導(dǎo)管時細菌就會進入血液循環(huán)；再者纖維鞘包裹會引起藥物外溢。（2）護理對策輸液時觀察輸液速度，保持PICC置管的順暢，避免扭曲、打折；輸液粘稠度較高的液體及血制品后，用生理鹽水將導(dǎo)管沖凈后封管；中

8、心靜脈導(dǎo)管應(yīng)盡量使用輸液泵輸注液體，防止血液逆流；輸液完畢及時封管，封管用10ml肝素鈉稀釋液行脈沖式?jīng)_管后正壓風(fēng)管；患者治療間歇期間未輸液時至少每周沖管及正壓封管1次。發(fā)生堵塞時可用10ml以上的注射器回抽，抽出血凝塊；若為血栓形成阻塞導(dǎo)管，可用尿激酶溶栓治療。5導(dǎo)管脫出（ 1） 原因分析由于導(dǎo)管固定方法不正確；年老、躁動患者不能很好配合；個別患者治療依從性差，自行拔除導(dǎo)管；沐浴及出汗多等原因使固定導(dǎo)管的貼膜松動，使導(dǎo)管脫出；更換敷料時患者不配合，自行活動肢體將導(dǎo)管帶出。（ 2）（ 3） 護理對策置管前反復(fù)對患者及家屬行健康教育；囑患者穿寬松及大袖的衣服，用襪套或護膝保護肘部；護士在固定導(dǎo)管

9、時，也不宜留有過多的導(dǎo)管在敷貼外；如脫出后體內(nèi)導(dǎo)管的長度大于25cm仍屬深靜脈置管，經(jīng)過重新消毒、固定PICC導(dǎo)管置入術(shù)后的護理主要有下幾點:1 保證進針部位皮膚清潔干燥，術(shù)后24小時內(nèi)更換貼膜，并觀察局部出血情況，以后酌情每周更換1或2次。紗布固定時每天或兩天更換，敷料松動或潮濕，脫落或過多血跡危及導(dǎo)管時隨時更換。若導(dǎo)管進口處有滲液，可放小紗布敷貼，則要2448更換一次。更換貼膜時應(yīng)該由下向上拆除原有貼膜，以免拔出導(dǎo)管。固定時可將導(dǎo)管露出體外部分S形或C形或U形固定，可有效防止導(dǎo)管移動。所有貼膜上應(yīng)清楚地記錄更換的日期時間。2 定期檢查導(dǎo)管位置，導(dǎo)管頭部定位，流通性能及固定情況。禁止將體外導(dǎo)

10、管部分人為地移入體內(nèi)。經(jīng)常觀察穿刺點有無紅腫，硬結(jié)，滲出物，應(yīng)及時做局部處理。3 在使用和維護導(dǎo)管的過程中，禁忌使用小于10mL的注射器沖管給藥。一定要用脈沖方式?jīng)_管，不可依賴重力靜滴方式?jīng)_管，在注射最后0.5mL時，邊推活塞邊撤注射器，以達正壓封管。如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血，輸血，輸注其他粘制性液體，必須先由手動沖管后再接其他液體。治療間歇期每7天對PICC實行沖管、換帖膜、換肝素帽等維護，注意不要遺忘。4 當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生阻塞時，嚴禁高壓沖洗導(dǎo)管，早期可試用尿激酶邊推邊拉的方式溶解導(dǎo)管內(nèi)的血凝塊，嚴禁將血塊推入血管。5 做好心理護理，囑病人置入PICC導(dǎo)管24小時內(nèi)，置管側(cè)的手減少活動，避免傷口出血，不宜負重，避免導(dǎo)管與血管壁的磨擦產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，也不要過度的彎曲，伸展手臂，以免導(dǎo)管滑脫。避免游泳等會浸泡到無菌區(qū)域的活動，尤其是穿刺后第一個24小時不宜沾水。PICC對日常生活，工作如吃飯，洗漱，洗澡，做家務(wù)，寫字，打電腦等不受影響，不要因為置管而影響正常的工作和生活。攜帶導(dǎo)管時可以沐浴，但應(yīng)避免盆浴或泡浴，