住院病人離院責任書

1、住院病人離院責任書遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負,下面是為大家收集的住院病人離院責任書，歡迎大家參考借鑒。住院病人離院責任書范文（一）姓名：科室：床號：住院號：診斷：我于年月日入住*醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護人員已向我和我的親屬告知了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：1、院外意外傷害；2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等；3、病情變化，不能得到及時診治，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等，甚至猝死；可能因外出而喪失最佳診療時機；原有治療取得的效果可能會喪失。4、患者體內(nèi)留

2、置導(dǎo)管脫落，藥物不良反應(yīng)不能及時發(fā)現(xiàn)，疾病注意事項不能及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等O5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。6、因患者離院造成的各種醫(yī)療保險、商業(yè)保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報銷。上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。聯(lián)系電話：病員簽字：家屬與監(jiān)護人簽字：與病員的關(guān)系：主管醫(yī)生簽字：年月日時住院病人離院責任書范文（二）科室：床號：姓名：診斷：我于年月床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和健康，主管醫(yī)、護

3、人員向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院人應(yīng)遵守的制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果。例如：1、院外意外傷害；2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等；3、猝死；4、其他嚴重的不可預(yù)計的意外情況；5、醫(yī)保及苞業(yè)保險病人因離院所造成的住院費用不報銷等。上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人（未滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與病室及醫(yī)院無關(guān)。特簽名為憑。聯(lián)系電話：病員簽字：家屬及臨時監(jiān)護人簽字：與病員的關(guān)系：年月日時住院病人離院責任書范文（三）姓名：性別：年齡：科別：床號:住院號:我于*年*月*日入住*醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：1、院外意外傷害；2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等；3、猝死；4、其它嚴重的不可預(yù)計的意外情況。上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生