冠心病診斷和治療新進(jìn)展

1、冠心病的診斷和治療策略紀(jì)言冠心病是當(dāng)代威脅人類健康的主要疾病之一。我國(guó)在世界上屆于冠心病低發(fā)區(qū)。根據(jù)MONICA研究資料表明，在26個(gè)被監(jiān)測(cè)國(guó)家中，我國(guó)冠心病死亡率除日本外屆最低。但是，我國(guó)冠心病發(fā)病趨勢(shì)并不容樂觀。流行病學(xué)資料表明，我國(guó)近20年來，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平提高，冠心病人也逐年增多。在一些城市已成為常見病。所以，在我國(guó)積極進(jìn)行冠心病的預(yù)防，掌握冠心病的現(xiàn)代診斷方法和治療措施十分重要。一.冠心病的診斷冠心病是我國(guó)誤診率最高的疾病。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)冠心病誤診率高達(dá)3040%，部分基層醫(yī)院誤診率高達(dá)50%,對(duì)患者的生活和工作帶來不利影響，增加不必要的醫(yī)療開支。與此同時(shí)，不少的冠心病人

2、被漏診。（一）.我國(guó)冠心病誤診率、漏診率高的主要原因有：1. 沒有可操作性冠心病診斷指引。2. 概念模糊不活，如“隱性冠心病”、“早期冠心病”等。臆測(cè)性診斷，僅根據(jù)心電圖非特異性ST-T改變、僅根據(jù)患者胸悶癥狀、或根據(jù)病人出現(xiàn)心律失常如房頷、早搏等，就輕率的診斷為冠心病。3. 對(duì)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)重視不夠，臨床應(yīng)用不夠普及，每年進(jìn)行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)例數(shù)不多，卻有大量病人診斷為冠心病。4. 放射核素心肌掃描假陽(yáng)性率較國(guó)外資料高，需總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。冠脈造影普及率低（二）.冠心病診斷應(yīng)根據(jù)：1. 詳細(xì)病史詢問;2.心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn);3.危險(xiǎn)因素分析;4.臨床綜合分析判斷。5.必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確診斷。進(jìn)行冠心病診斷時(shí)

3、應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合分析，如活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)對(duì)擬診為心絞癰者，其特異性為7075%，敏感性為8590%。但如果結(jié)合病史，患者為典型心絞癰者，運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)特異性高達(dá)90%;而不典型心絞癰者，特異性僅為50%。絕經(jīng)前女性活動(dòng)平板假陽(yáng)性率高，可達(dá)6070%,應(yīng)予重視。（三）.冠狀動(dòng)脈造影：冠脈造影是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。高質(zhì)量的影象可活楚分辨小致1.0mm的血管。由于冠脈造影技術(shù)已非常成熟，安全性高，并發(fā)癥低，不但使診斷明確，且為進(jìn)一步治療提供科學(xué)、可靠的依據(jù)。冠脈造影的適應(yīng)癥：1. 臨床癥狀、體征或無創(chuàng)檢查提示冠心病較重、存在不良預(yù)后因素；2. 心絞癰癥狀較重，藥物療效欠佳；不穩(wěn)定型心絞癰，藥物治療仍反復(fù)心肌

4、缺血或合并有高危因素（既往MI,左室功能不全等）；3. 梗塞后心絞癰；4. 可疑冠心病或確診冠心病，但不能用其他方法進(jìn)行高危因素檢測(cè)。（四）.冠狀動(dòng)脈新的檢查方法：冠脈造影只觀察冠脈腔是否出現(xiàn)狹窄，并不能了解血管壁的改變。對(duì)血栓性病變敏感性不高，不能了解是否有梗塞后存活心肌。為了彌補(bǔ)這些不足，一些新的檢查方法應(yīng)運(yùn)而生：血管超聲（IVUS）:可了解血管壁結(jié)構(gòu)改變。有些患者冠脈已出現(xiàn)明顯粥樣硬化改變，大塊粥樣斑塊形成，但由丁出現(xiàn)適應(yīng)性血管重塑（adaptiveremodeling），冠脈造影不能看到血管腔狹窄。而IVUS可活楚辨認(rèn)。IVUS對(duì)了解冠心病的發(fā)生、發(fā)展、藥物干預(yù)效果觀察、PTCA療效和

5、再狹窄的研究等很有幫助。但由丁價(jià)格昂貴而不易普及。正電子發(fā)射斷層顯象（PET）:可通過心肌代謝顯象檢測(cè)頓抑或冬眠心肌，對(duì)是否行血運(yùn)重建術(shù)及預(yù)后分析有幫助。據(jù)報(bào)道18F-PET顯象對(duì)心肌梗死區(qū)存活心肌判斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為85%,陰性預(yù)測(cè)率為95%。但最近發(fā)現(xiàn)PET檢測(cè)有活性的心肌與血運(yùn)重建后功能的恢復(fù)并不完全一致，是否存在缺血心肌生物活性與功能的脫偶聯(lián)有待丁進(jìn)一步明確。并且PET價(jià)格昂貴，在國(guó)尚難以普及。1. 血管多普勒：對(duì)了解冠脈儲(chǔ)備能力、決定是否行干預(yù)治療有幫助。2. 血管鏡檢查：對(duì)了解血栓性病變有幫助，但實(shí)用性不大。超高速CT:僅能觀察冠狀動(dòng)脈近段鈣化程度，而冠狀動(dòng)脈鈣化并不一定有冠狀動(dòng)脈狹

6、窄，冠脈鈣化程度與冠脈病變程度不成正比。目前階段超高速CT對(duì)冠心病診斷臨床意義不大。胸癰的檢查程序:穩(wěn)定型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛（不用藥物穩(wěn)定者）負(fù)荷試驗(yàn)、進(jìn)行危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)典型心絞痛（男性或絕經(jīng)后女性）不穩(wěn)定型（反復(fù)心肌缺血、臨床局危）或活動(dòng)障冠脈造影典型心絞痛（絕經(jīng)前女性）或非典型心絞痛（男性及絕經(jīng)后女性）有冠心病危險(xiǎn)因素先行負(fù)荷試驗(yàn)無冠心病危險(xiǎn)因素非心血管疾病檢查（如反流性食管炎、潰瘍病等），若檢查結(jié)果隱性行負(fù)荷試驗(yàn)胸痛，非典型心絞痛（絕經(jīng)前女性）非心血管疾病檢查，如檢查結(jié)果陰性，及癥狀持續(xù)存在，則行負(fù)荷試驗(yàn)二.冠心病的治療策略(一).不穩(wěn)定性心絞痛的治療不穩(wěn)定性心絞癰(unstablea

7、ngina,UA)發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)大多與急性心肌梗死發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)一致：為粥樣斑塊破裂后，斑塊的脂質(zhì)與血循環(huán)接觸，產(chǎn)生血小板聚集、粘附及被激活，纖維蛋白沉積，引起血栓形成。斑塊是否破裂與斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)，而與斑塊大小和狹窄程度無關(guān)。影響斑塊穩(wěn)定性的因素包括焦慮、血壓突然升高和應(yīng)激等因素，斑塊纖維帽的穩(wěn)定性也很重要。任何因素使纖維帽的纖維合成增加，可使斑塊趨向穩(wěn)定；反之使斑塊容易破裂。炎癥學(xué)說認(rèn)為炎癥反應(yīng)是粥樣斑塊破裂的原因之一。他丁類降膽固醇藥物可能通過減低斑塊脂質(zhì)容量，使斑塊趨向穩(wěn)定，使急性冠脈事件減低。UA預(yù)后較穩(wěn)定性心絞癰為差。住院期死亡率和1年期死亡率分別為5%和9%。5%患者46周

8、出現(xiàn)急性心肌梗死，25%的患者1年需再次住院。UA病人應(yīng)立即住院治療。有條件者應(yīng)在CCU監(jiān)護(hù)下治療。UA病人應(yīng)根據(jù)病史、胸癰特點(diǎn)、體征、心電圖改變及酶學(xué)改變進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將病人分為高危、中?；虻臀＃谖ｋU(xiǎn)分層中胸癰時(shí)間延長(zhǎng)、心電圖ST段改變、肌鈣旦白陽(yáng)性被認(rèn)為是最強(qiáng)有力的高危因素。一般治療包括臥床休息、控制誘因和緩解疼癰，同時(shí)要注意排除急性心肌梗死。住院期間治療包括：阿司匹林：4項(xiàng)大樣本研究證實(shí)，阿司匹林可減低UA死亡率，死亡率從6.417%降致2.58.6%。開始時(shí)應(yīng)使用水溶性阿司匹林300mg/日，病情穩(wěn)定后改為每日80150mg。據(jù)報(bào)道，Ticlid同樣對(duì)UA有效。Balsano等使用T

9、iclid250mg每日兩次治療652例UA患者，死亡率從13.6%降致7.3%。CURE試驗(yàn)提示UA病人在應(yīng)用阿司匹林的基礎(chǔ)上使用氯毗格可以使死亡、再梗和復(fù)發(fā)心肌缺血聯(lián)合終事件減低，僅使輕度出血并發(fā)癥增高，不增加顱出血并發(fā)癥，提示阿司匹林聯(lián)用ADP拮抗劑可進(jìn)一步減少不良事件的發(fā)生。1. 抗凝治療：多項(xiàng)研究結(jié)果顯示肝素可降低UA患者急性心肌梗死的發(fā)生率及反復(fù)心絞癰的可能性。Theroux等報(bào)道應(yīng)用肝素治療479例UA患者，使心梗發(fā)生率從12.0%降致0.8%。肝素使用方法為：一旦診斷明確，使用肝素40005000iv,然后用1015K/kg/h靜滴維持，使ACT維持在160210秒，持續(xù)使用至

10、病情穩(wěn)定。據(jù)報(bào)道低分子肝素同樣對(duì)UA有效?？诜鼓齽┤缛A法令未被證實(shí)有效，目前不主使用。溶栓治療：早期小規(guī)模實(shí)驗(yàn)顯示溶栓治療對(duì)UA有效。ISIS3A實(shí)驗(yàn)顯示溶栓對(duì)UA及非Q波心梗有效，使冠脈造影效果改善。但此后進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)未能證實(shí)單獨(dú)使用溶栓治療比使用肝素更有效。一些研究結(jié)果還顯示溶栓治療有可能使血小板活化，并可刺激凝血酶產(chǎn)生，所以目前不主對(duì)UA病人使用溶栓治療。硝酸酯類藥物：被證實(shí)緩解心絞癰有效。有報(bào)道表明硝酸酯類藥物還可減低血小板聚集，減少血小板血栓形成。使用方法是逐漸加量至有效耐受劑量，24小時(shí)維持。使用時(shí)要注意耐藥性問題，耐藥性有可能早達(dá)2436小時(shí)后出現(xiàn)。6-阻滯劑：雖然沒有大樣本研究

11、證實(shí)6-阻滯劑可降低UA患者的心臟事件的發(fā)生率，但由于其降低心肌耗氧量作用，仍在臨床上廣泛應(yīng)用于UA治療。小樣本研究表明6-阻滯劑使心肌梗死發(fā)生率減低。鈣拮抗劑：對(duì)上述治療仍反復(fù)心絞癰者，加用鈣拮抗劑（CCB）。到目前為止，CCB未被證實(shí)可減低心臟事件的發(fā)生，但CCB可減輕心絞癰的復(fù)發(fā)?？蛇x用硝苯毗噬或地爾硫卓。由于硝苯毗噬有增加心率的作用，應(yīng)與6-阻滯劑合用而避免單獨(dú)應(yīng)用。2. 主動(dòng)脈氣囊反搏（IABP）及血運(yùn)重建術(shù)：對(duì)上述藥物治療無效者，考慮行IABP及考慮緊急PTCA或緊急搭橋治療。IABP可增加冠脈灌注，減低心臟后負(fù)荷，減低心室壁力，減低心肌耗氧量，對(duì)頑固性心絞癰，尤其合并血流動(dòng)力學(xué)不

12、穩(wěn)定時(shí)有效。PTCA治療UA成功率高（90%），但并發(fā)癥較穩(wěn)定性心絞癰高。UA4872小時(shí)行PTCA者，再狹窄率較高。所以最好先用藥物治療，待病情穩(wěn)定后才行PTCA。ISIS3B試驗(yàn)結(jié)果表明，UA患者常規(guī)進(jìn)行冠脈造影及PTCA可減少心肌缺血復(fù)發(fā)，縮短住院時(shí)間和減少再次住院次數(shù)。FRISC-2試驗(yàn)及最近完成的TIMI-18（TACTIC）試驗(yàn)提示UA早期進(jìn)行介入檢查及治療可減低終點(diǎn)事件的發(fā)生，是安全且有效的，但需注意TACTIC試驗(yàn)在應(yīng)用糖旦白IIb/IIIa受體拮抗劑的基礎(chǔ)上取得的。冠脈搭橋術(shù)（CABG）可改善三支血管病變或左室功能不全UA患者生存率。CABG也用于PTCA失敗或解剖上不適于行

13、PTCA者。但急診CABG死亡率（4%）較擇期CABG（1%）高，應(yīng)予注意。如能用藥物使病情穩(wěn)定，最好能選擇擇期手術(shù)，不能用藥物穩(wěn)定者才考慮緊急CABG。（二）.穩(wěn)定型心絞癰的治療1. 科治療：慢性穩(wěn)定型心絞癰的治療包括五個(gè)方面：1）確定能誘發(fā)或使心絞癰惡化的伴隨疾病并治療；2）減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因子；3）全身性和非藥物治療方法；4）藥物治療；5）經(jīng)皮冠脈介入性治療。對(duì)冠心病患者應(yīng)積極治療伴發(fā)疾病如甲亢、貧血、感染等。應(yīng)積極減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素如高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常等減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)雌激素替代性治療對(duì)女性冠心病患者的二級(jí)預(yù)防作用已被肯定，抗氧化劑有可能使冠

14、狀動(dòng)脈損害進(jìn)展減慢。冠心病患者應(yīng)使阿斯匹林進(jìn)行心肌梗塞二級(jí)預(yù)防，心絞癰患者可使用硝酸脂類藥物、6-阻滯劑及/或鈣拮抗劑治療。2. 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的病人選擇CABG的目的是改善患者的生活質(zhì)量或延長(zhǎng)壽命。心絞癰患者用藥物不能控制或有不能耐受的副反應(yīng)者可考慮作CABG或PTCA。如果病人冠狀動(dòng)脈解剖病變不是非常嚴(yán)重、廣泛以致非做CABG手術(shù)不可(如伴左室功能不全的三支血管病變)，并有作PTCA指征，則通常首選PTCA。如果患者藥物治療失敗且無作PTCA指征，可考慮作CABG手術(shù)。不論臨床癥狀輕重，CABG也適用于預(yù)期經(jīng)治療后生存率可能提高的患者。決定手術(shù)的關(guān)鍵是評(píng)估患者的預(yù)后以及手術(shù)對(duì)預(yù)后的影響程

15、度。第一個(gè)關(guān)鍵性步驟是根據(jù)臨床分析、非創(chuàng)傷檢查及部分病人所作的血管造影結(jié)果，將繼續(xù)藥物治療有風(fēng)險(xiǎn)的病人分為不同的患者群。這一過程可明確手術(shù)指征，即手術(shù)是否優(yōu)于藥物治療。最近的隨機(jī)研究資料對(duì)決定選擇血管再通的放(PTCA或CABG)是有幫助的。急性心肌梗死的治療1.溶栓治療AMI溶栓治療的有效性已被很多的大規(guī)模、多中心的實(shí)驗(yàn)證實(shí)(GISSI-1、ISIS-2、ASSET試驗(yàn))。溶栓療效是時(shí)間依賴性的，越早使用溶栓劑，越早出現(xiàn)血流再灌注，則越有效縮小梗塞面積，保護(hù)心功能。ISIS-2試驗(yàn)顯示溶栓治療可使死亡率下降23%。如起病3小時(shí)用藥，則死亡率下降34%。國(guó)外不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)、在院外診斷AMI后即使

16、用溶栓治療。多個(gè)大規(guī)模、多中心研究對(duì)比了不同溶栓劑的療效。GISSI-2及ISIS-3試驗(yàn)共入選6萬余人。結(jié)果顯示各種溶栓劑對(duì)死亡率無影響，加用肝素治療對(duì)死亡率無影響，但增加出血并發(fā)癥。GUSTO試驗(yàn)入選人數(shù)為41000余人，結(jié)果顯示加速tPA加肝素與使用鏈激酶相比，有輕度降低死亡率作用(6.3%比7.3%,P=0.001)，但tPA組有增加顱出血的危險(xiǎn)(0.72%比0.5%,P=0.03)。加速tPA對(duì)發(fā)病4小時(shí)、前壁心梗及年齡75歲者效果較好。為了研究溶栓時(shí)間窗，LATE(LateAssessmentofThrombolyticEfficacy)試驗(yàn)觀察起病6-24小時(shí)的5711例AMI患

17、者，隨機(jī)使用tPA或安慰劑。結(jié)果表明6-12小時(shí)tPA治療可使死亡率下降25%，而12-24小時(shí)溶栓治療沒有益處。溶栓治療也有不足之處，如再灌注率僅為6080%,顱出血發(fā)生率為0.50.75%。非常迫切需要有效提高再灌注率的治療新方法。2. 急性心肌梗塞直接PTCA直接PTCA是90年代治療急性心梗一大進(jìn)展。已完成的直接PTCA與溶栓治療的對(duì)比研究（PAMI試驗(yàn)、ZWOLLE試驗(yàn)、MAYOCLINIC試驗(yàn)）結(jié)果顯示，直接PTCA可降低腦卒中的發(fā)生率、減低反復(fù)心肌缺血、減低再次心梗及死亡、縮短住院時(shí)間、增加LVEF,但不縮小梗塞面積。PAMI試驗(yàn)表明溶栓組死亡率為6.5%,而PTCA組為2.6%

18、。直接PTCA可能對(duì)下列業(yè)組患者療效較溶栓治療為佳：.前壁心梗；.心衰；.老年人，年齡>70歲。對(duì)AMI合并心源性休克，PTCA可使死亡率下降50%,對(duì)存在溶栓禁忌者，尤應(yīng)積極采用直接PTCA治療。3. 藥物治療 阿司匹林：被證實(shí)使再梗塞率下降30%,應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。 ACEI:SAVE、SOLVE試驗(yàn)證實(shí)ACEI可改善AMI患者預(yù)后，使死亡率降低，EF正常者應(yīng)使用6個(gè)月，EF<50%者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。 6-受體阻滯劑：可使再梗塞下降30%,使死亡率下降，應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。 他丁類降膽固醇藥物：4S研究、CARE試驗(yàn)、LIPID試驗(yàn)等證實(shí)HMGCOA還原酶抑制劑可使冠心病死亡率下降，急性冠脈事件

19、下降、再次住院及再次血運(yùn)重建術(shù)可能性下降。上述4類藥物被多項(xiàng)大規(guī)模、多中心試驗(yàn)證實(shí)能改善心梗病人預(yù)后。心梗患者如無反 指征，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。為方便記憶，簡(jiǎn)稱為AABC方案硝酸酯類藥物：ISIS-4試驗(yàn)、GISSI-3試驗(yàn)結(jié)果陰性，證實(shí)硝酸酯類藥物不能降低心?；颊咚劳雎省５壳芭R床上仍使用硝酸酯類藥物緩解心絞癰及用作充血性心衰治療。 抗心律失常藥物治療：CASS實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明使用Ic類抗心律失常藥物有可能使死亡率增加，有致心律失常作用。故心梗患者出現(xiàn)心律失常時(shí)慎用抗心律失常藥。當(dāng)出現(xiàn)偶發(fā)早搏時(shí)不用抗心律失常藥物，只需密切觀察。當(dāng)患者有致命性心律失常時(shí)，首選可達(dá)龍，如無效使用6-受體阻滯劑或索他洛爾，也可使用鎂劑。4. 未來展望急性心肌梗死治療的中心任務(wù)是縮小梗塞面積，保護(hù)心功能；預(yù)防及治療并發(fā)癥。為了達(dá)到上述目的，最重要的是不管使用何種手段（藥物溶栓、機(jī)械溶栓），盡快使閉塞的血