醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

1、XXX醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量管理工作實施方案醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為了加強和完善我院的各項工作的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理評價指南及上級主管部門相關(guān)的管理文件要求，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想（一）實行從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制的管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（三）強化18項醫(yī)療核心制度的落實，改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保

2、醫(yī)療安全。（四）醫(yī)院有針對性地對醫(yī)療質(zhì)量問題制定干預(yù)措施。（五）為提高我院的兩個效益（經(jīng)濟效益和社會效益），全院須改善服務(wù)態(tài)度、提高技術(shù)水平、拓展業(yè)務(wù)范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制成本、增收節(jié)支。二、控制指標(biāo)病床使用率85%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)20次/年平均住院天數(shù)W10天入院病人三日確診率A90%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日V3天入出院診斷符合率A95%手術(shù)前后診斷符合率A95%臨床主要診斷、病理診斷符合率A60%急危重癥搶救成功率85%疑難病癥好轉(zhuǎn)率90%無菌手術(shù)切口甲級愈合率A97%甲級病案率90%（無丙級病案）無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一、二級醫(yī)療事故三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率W0.1%

3、醫(yī)療補賠償（含減免），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3%;重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%院內(nèi)急會診到位時間V10分鐘單病種治療費用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M用單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級醫(yī)院水平手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%法定傳染病報告率100%門（急）診處方合格率95%門診病歷書寫合格率A90%門診與出院診斷符合率A90%掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間V10分鐘急救物品完好率100%器械、儀器完好率90%護理靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復(fù)蘇等護理技術(shù)操作合格率A90%;基礎(chǔ)護理合格率A90%危重患者（特護、一級護理）護理合格率A90

4、%病人對護理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度A90%健康教育覆蓋率達到100%;陪護率V5%護理表格書寫合格率A95%一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達到100%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）年護理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)V0.5年護理事故發(fā)生次數(shù)為零新護士上崗前培訓(xùn)率100%護士、護師規(guī)范化培訓(xùn)率70%主管護師以上繼教覆蓋率A80%技術(shù)操作考核，護師以下職稱每年一次參與率A95%護理人員理論考試每年一次，參與率A95%病房床位與病房護士比例1:0.4醫(yī)院感染醫(yī)院感染率w10%醫(yī)院感染漏報率w10%無菌手術(shù)切口感染率w0.5%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%一次性注射器、

5、輸液（血）器用后毀形率達100%醫(yī)技總的質(zhì)量目標(biāo)：醫(yī)技科室檢查報告準(zhǔn)確率95%檢查報告誤診率V3%報告及時性95%大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間24小時檢驗、心電圖、影像常規(guī)等檢驗、檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間，急診V30分鐘；平診V2小時B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告放射科平片出報告：急診V30分鐘；平診V2小時萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率A95%萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間A50小時/周放射科：X光攝片甲片率90%廢片率W0.5%X線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）95%陽性率：普通片、CT、MRI檢查陽性率70%檢驗科：臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS

6、80）臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIV2）細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率A80%尿沉渣鏡檢率達100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達60%報告單審核率達100%藥劑科：處方復(fù)核率90%調(diào)配處方差錯率V1/10000中藥處方飲片誤差w土5%無假冒偽劣及霉?fàn)€變質(zhì)的藥品藥品供應(yīng)滿足率95%藥品收入占總收入比例V40%門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例V50%出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例V40%每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤齎15%三、具體要求及措施健全管理體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任

7、主任，醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，負責(zé)組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。質(zhì)控科作為專門的質(zhì)量管理部門，負責(zé)對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。(1) 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。(2) 開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會，不斷強化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。(3) 負責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進醫(yī)療安全。(4)

8、 對醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴(yán)謹、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。(5) 根據(jù)實際情況每季度開一次會議，研究需要解決的主要問題。(6) 認真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。(7) 負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識的培訓(xùn)工作。質(zhì)控科工作職責(zé)(1) 負責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導(dǎo)職能部門質(zhì)量管理工作。(2) 負責(zé)制訂并完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門的質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理責(zé)任體系。(3) 建立醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，負責(zé)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集和分析，收集相關(guān)信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。4)負責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理方案實施情況監(jiān)督、考核等工作。(5) 對醫(yī)

9、院質(zhì)量改進及患者安全工作進行分析評價，及時反饋質(zhì)量信息。(6) 職能部門質(zhì)量考核結(jié)果，與績效考核結(jié)合。(7) 負責(zé)組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作會議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問題，促進醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：(1) 建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到

10、人，與績效工資掛鉤。(2) 對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查。(3) 對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查(病歷、處方、申請單、報告單、護理等)。(4) 對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。(5) 根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理通報內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進行整改。每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。(6) 參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實。8)定期向醫(yī)院質(zhì)控部門反饋本科室質(zhì)控工作進

11、行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。(9)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)對18項醫(yī)療核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。為此，對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：門診醫(yī)師(1) 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。(2) 詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3) 門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4) 合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5) 具體用藥在病歷中有記載。(6) 藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)

12、 處方書寫合格。(8) 第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。(9) 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10) 按?？剖罩尾∪?。(11) 按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。病房住院醫(yī)師(1) 病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。(2) 急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3) 按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(4) 24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功

13、能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的專科檢查。(5) 按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。(6) 對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(7) 按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄)。(8) 對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。(9) 診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(10) 病人出院時須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師(1) 及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。(2)

14、新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。(3) 新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4) 及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(5) 入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6) 待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7) 按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后

15、記錄，24小時完成手術(shù)記錄。(8) 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(9) 負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。(1) 病房主任(副主任)醫(yī)師組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2) 指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3) 對新入院普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房12次。(4) 查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重

16、病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。(5) 疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。(6) 指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。(7) 組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8) 審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9) 審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。(一) 、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、

17、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、門診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一。因此，必須按要求抓好：1、全院職工都必須嚴(yán)

18、格自覺履行好自己的崗位職責(zé)，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，經(jīng)常開展履職教育。2、科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量管理負責(zé)人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。抓好查對工作。做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查在崗情況。做好病歷及時、客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范的書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。做好醫(yī)患溝通工作及談話記錄