醫(yī)療質量管理核心制度

1、織金縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理核心制度醫(yī)療質量安全核心制度是指醫(yī)院及醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度。是確保醫(yī)院醫(yī)療護理質量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點規(guī)范制度。目錄一、首診負責制度二、三級查房制度三、疑難病例討論制度四、會診制度五、急危重患者搶救制度六、手術分級管理制度七、術前討論制度八、查對制度九、死亡病例討論制度十、值班和交接班制度十一、分級護理制度十二、新技術和新項目準入制度十三、病歷管理制度十四、臨床用血審核制度十五、危急值報告制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、手術安全核查制度附件1:病歷書寫基本規(guī)范2010版，自2010年3月1日起施行附件2:醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定

2、2013版，自2014年1月1日起施行附件3:綜合醫(yī)院分級護理指導原則自2009年7月1日施行附件4:臨床輸血技術規(guī)范自2000年10月1日起實施附件5:“危急值”范圍附件6:抗菌藥物分級管理目錄附件7:醫(yī)患溝通制度一、首診負責制度（一）首診負責制度是第一個接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會診、轉科和轉院等工作負責到底的制度。（二）首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。（三）首診醫(yī)師下班前，應

3、將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。（四）對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，不得拒診，應積極組織相關科室會診，必要時報告醫(yī)務科或分管業(yè)務副院長組織會診、搶救等。如重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如醫(yī)院條件有限需轉院者，首診醫(yī)師和科室必要時與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕，同時進入綠色通道程序。二、三級查房制度（一）科主任、

4、主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。（二）對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。（三）查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或副主任或主治醫(yī)師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢

5、查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。（五）查房的內容：1、科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。2、主治醫(yī)生查房，對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。3、住院醫(yī)師查房，先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員

6、，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。（六）院領導每天督查總值班和夜查房、總值班或夜查房1夭1次，院領導每季度參加臨床（分內、夕卜、婦、兒系統(tǒng)）、醫(yī)技科室交班和查房，黨辦、院辦、醫(yī)務科、護理部、總務科、財務科每月1次到科室，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。三、疑難病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織科內或院內會診討論。（二）科內會診討

7、論由科主任或副主任醫(yī)師（或高年資主治醫(yī)師）主持，院內會診討論認真進行討論,由醫(yī)務科長或業(yè)務分管院長主持或指定的大科主任主持，召集有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。做好發(fā)言準備。記錄內容參加人員發(fā)言、（三）主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，（四）主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。四、會診制度（一）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）急診會診可以電話或書面形式（注明“急”字）通知相關科室，

8、相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）（三）科內會診每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。（四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）以上人員進行會

9、診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄，執(zhí)行會診意見或報告上級醫(yī)師后記錄入病程。（五）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者（難以確定的麻醉方式、一次性大量輸血）等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務科長參加并作總結歸納，力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。（六）院外會診。邀

10、請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。五、急危重患者搶救制度（一）按照醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見急危重患者搶救技術規(guī)范進行搶救治療，全院應急預案演練1次/年，科內各專業(yè)搶救技術規(guī)范培訓1次/月。（二）對急危重患者積極進行救治，正常上班時間由科室搶救小組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件須上報由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。（三）主管醫(yī)師根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。（四）在搶救急危重癥時，必須嚴格

11、執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。（五）按照搶救室制度，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。六、手術分級管理制度（一）手術分類根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1、一類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。2、二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；3

12、、三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；4、四類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。（二）手術醫(yī)師分級手術醫(yī)師系依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師（三）各級醫(yī)師手術范圍1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級

13、醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。7、主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。8、對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。（四）手術審批權限1、正常手術：經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經

14、科主任簽字后，報醫(yī)務科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；（3）高風險手術；（4）新開展的手術；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。七、術前討論制度（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。（二）術前討論會由科主任

15、主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。（三）討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）對疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。八、查對制度（一）臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“

16、三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。（二）手術室病人查對制度1、接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志、術前用藥等情況。2、手術人員手術前在次核對科別、住院號、姓名、性別、

17、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。3、有關人員要查無菌包內滅菌指標、手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否符合要求。4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。（三）藥房查對制度1、配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。2、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。3、發(fā)藥時，實行“四查一交代”：查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質。安甑針劑有無裂痕、

18、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。（四）輸血科查對制度1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。3、發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。（五）檢驗科查對制度1、采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2、收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質量。3、檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，復核結果。5、發(fā)報告，查對科別、病房。（

19、六）影像科查對制度1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。（七）康復科科查對制度1、各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。3、高頻治療時，檢查體表體內有金屬異物。4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。（八）消毒供應中心查對制度1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。（九）

20、超聲、心電圖、抽血室查對制度1、檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。九、死亡病例討論制度（一）凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內進行討論；特殊病例應及時組織討論（死亡當天）。（二）討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護及有關人員參加（主管醫(yī)師及上級醫(yī)師必須參加），如遇疑難問題，醫(yī)務科長或分管副院長參加或派人員參加。（三）主要討論內容：1、診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；2、檢查及治療是否及時和適當；3、死亡原因或性質；

21、4、從中應吸取的經驗教訓和今后工作中應注意的問題；5、總結意見。（四）主管醫(yī)師做好討論記錄，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。（五）醫(yī)務科主持，選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，至少2次/年（上半年和下半年各不得少于1次），參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會成員和相關科室人員。十、值班、交接班制度（一）醫(yī)師值班與交接班1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，根據科室的情況設一、二、三線值班，單獨或聯(lián)合值班。2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，

22、應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。3、各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。4、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休。8、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主

23、任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。（二）護士值班與交接班：1、病房護士實行三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。2、交班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。3、病房建立日夜交班簿和醫(yī)療用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。4、晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診

24、斷以及與護理有關的事項。5、早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。（三）藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室：完成在班時間內所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。十一、分級護理制度為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全，制定本制度：（一）分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。（二）分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。明確重點（護理要點）

25、、分清主次，合理安排人力資源，有利于護理質量的提高。（三）護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。（四）嚴格遵守執(zhí)行護理技術操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務質量。（五）及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。（六）加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質量持續(xù)改進。十二、新技術和新項目準入制度為了加強醫(yī)質量管理，加強醫(yī)療技術管理，提高業(yè)務技術水平，保護患者及醫(yī)護人員和醫(yī)院合法權益，保障醫(yī)療安全，促進科學技術的發(fā)展，特制定以下制度。（一）醫(yī)院及各科室開展新技術，新業(yè)務必須符合醫(yī)療技術準入規(guī)定，并

26、且所開展的新技術必須是國內外經反復觀察研究，已經獲得成熟的技術。（二）新開展的新業(yè)務、新技術必須填申報表，就其安全性、實效性和可行性進行充分評估論證，必要時配套相的實施方案，加強監(jiān)管。（三）必須是獲得資格的醫(yī)務人員才能開展相對應的醫(yī)療技術。（四）由醫(yī)院引進的新的業(yè)務項目，必須首先經院辦公會討論，根據本醫(yī)院現有條件，人員資質與技術情況，確定能否開展。（五）擬開展的特殊醫(yī)療技術，必須向特殊醫(yī)療技術臨床應用評價機構或組織，申請進行專業(yè)技術評價。通過專業(yè)技術評價機構做出評價的，方可開展。（六）科室開展的新業(yè)務、新技術在填寫申報表時，可行性報告書應填寫清楚，應有配套風險評估應急方案，適應癥，禁忌癥和醫(yī)療

27、技術標準。（七）新業(yè)務技術實施后，應對新開展的業(yè)務技術作出療效評價。（A）出現下列情形之一，應立即中止該醫(yī)療技術的臨床應用。1、發(fā)生與該項技術直接相關的嚴重不良后果的。2、發(fā)現存在嚴重醫(yī)療質量和安全隱患的。3、發(fā)現存在嚴重缺陷的。4、開展該醫(yī)療技術的主要專業(yè)技術人員出現變動，或者設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化的。5、療效不確切的。6、被衛(wèi)生部廢除或禁止使用的。7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形十三、病歷管理制度（一）嚴格遵循醫(yī)療機構管理條例和醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（二）病案室（醫(yī)務科長

28、兼負責人）負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷。（三）病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。（四）醫(yī)師按照病歷書寫基本規(guī)范2010版的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。（五）員員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24至72小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整

29、理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。（六）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生和計生管理局外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫(yī)務科或院長核準，可以摘錄病史，（七）建立病歷安全管理制度，設施到位，病歷封存，或提供病歷復印服務符合醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定2013版等法規(guī)的規(guī)*a£o（八）本院醫(yī)師經醫(yī)務科或分管院長批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱

30、本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。（九）住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照相關規(guī)定保密。十四、危急值報告制度（一）當出現"危急值"，檢查人員首先必須立即進行核查，如確認標本是否準確，標本的質量如何，操作過程有無錯誤，儀器設備有無異常，既要保證檢驗程序和結果正確無誤，又不要因核查而延誤報告時間，可立即與臨床醫(yī)護人員聯(lián)系，詢問病情及標本采集情況，必要時可原標本復查，以核實結果，并注明“已復檢”。（二）臨床醫(yī)師得到“危急值”報告后，一定要結合患者臨床表現做出判斷，迅速采取相應措施。在采取治療措施前，如“危急

31、值”報告與臨床表現不符時，應與護理部門一起確認標本的采集與送檢等環(huán)節(jié)是否正常，并與醫(yī)技科室聯(lián)系，必要時重新采集標本送檢或檢查。如果“危急值”報告發(fā)到護士辦公室，值班護士必須迅速將結果報告有關醫(yī)師，嚴防推諉現象發(fā)生。（三）在醫(yī)技科室用電話報告“危急值”結果時，對接電話的醫(yī)護人員實行首聽負責制，接聽時應立即做好登記，接聽完畢應向報告人復述“危急值”，以確認記錄無誤。（四）醫(yī)技科室及相關各臨床科室做好“危急值”報告登記，登記內容應包括：報告時間、病人姓名、住院號、病區(qū)、床號、檢查項目、送檢人、“危急值”結果、報告人、接收（聽）時間、接收（聽）人、處置情況等。（五）“危急值”的及時報告和及時處理，是保

32、證醫(yī)療安全的十分重要環(huán)節(jié)，千萬不能忽視。危急值一旦出現，必須迅速報告，這是原則。出現“危急值”時，報告單上應有明顯標記（紅筆注明）。十五、臨床用血審核制度為了更好地貫徹執(zhí)行中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號，2012年8月1日起實施）、臨床輸血技術規(guī)范的要求，指導臨床科學、合理、規(guī)范用血，加強血液使用的管理，結合我院輸血工作實際情況，特制定本制度。（一）臨床用血必須根據患者病情計劃用血，遵循合理、科學的原則，不得浪費和濫用血液。（二）積極推行成分輸血，做到一血多用，節(jié)約血液。（三）凡患者血紅蛋白低于100g/L和血細胞壓積低于30%屬輸血適應癥。（四）同一患者一天

33、申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。（五）同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。（六）同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升時，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科主任核準簽字后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。（七）以上第4、5、6條規(guī)定不適用于急救用血，急診用血后應當按照以上要求補辦手續(xù)。（八）在推行成分血及用血量時認真參照內科輸血指南、手術及創(chuàng)傷輸血指南中相關內容嚴格執(zhí)行。（九）凡需輸注新鮮全

34、血的均需辦理病情證明經科主任簽字后報醫(yī)務處批準（急診用血除外）。急診用血后應當按照以上要求補辦手續(xù)。（十）輸血科工作人員根據申請單上的年齡、診斷、目的及相關內容嚴格審查申請的血液品種和血量，必要時要與臨床醫(yī)生聯(lián)系?？咕幬锓旨壒芾碇贫龋?015修訂）十六、抗菌藥物分級管理制度根據抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛(wèi)生部84號令2012）精神，抗菌藥物臨床應用實行分級管理，根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級，結合我院實際，特修訂抗菌藥物分級管理制度。（一）分級標準1、非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；2、限制使用

35、級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；3、特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物。（二）使用原則與方法1、使用原則：嚴格使用指證、堅持合理用藥、分級使用、嚴禁濫用。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。2、具體使用方法（1）非限制使用級

36、抗菌藥物-處方及醫(yī)囑所有醫(yī)師均可以根據病情需要選用。（2）限制使用級抗菌藥物-應根據病情需要，處方及醫(yī)囑由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。（3）特殊使用級抗菌藥物-使用必須嚴格掌握指征，需經過相關專家討論，處方及醫(yī)囑由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。3、嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用，住院期間使用特殊使用級抗菌藥物的出院患者可在門診取藥完成序貫治療。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理工作組指定的抗菌藥物臨床應用管理專家會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方

37、。名單另發(fā)。4、有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：感染病情嚴重者；免疫功能低下患者發(fā)生感染時；已有證據表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24小時之內，其后需要由具有處方權限的醫(yī)師完善處方。5、根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標本檢測結果未出具前，可以根據當地和本機構細菌耐藥監(jiān)測情況經驗選用抗菌藥物，臨床微生物標本檢測結果出具后根據檢測結果進行相應調整。十七、手術安全核查制度（一）手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內

38、容進行核查的工作。（二）本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。（三）手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。（四）手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術安全核查表。（五）實施手術安全核查的內容及流程。1、麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。2、手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并

39、確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3、患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。4、三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。（六）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（七）術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。（八）住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手

40、術室負責保存一年。（九）手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。（十）醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。附件1:病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫

41、的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改

42、并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽

43、署同意書。第二章書（急）診病歷書寫內容及要求第十一條內（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條內（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科

44、別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內容及要求第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查

45、報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。第十八條入院記錄的要求及內容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

46、（三）現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1. 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2. 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4. 發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對

47、患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（）以示區(qū)別。5. 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。1. 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。2. 婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。

48、女性患者記錄初潮年齡、行經期夭數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。3. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。（七）專科情況應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢

49、查號。（九）初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診

50、斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8

51、小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。1. 病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2. 擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）:根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3. 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起

52、一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。內容包括查房醫(yī)師的姓名、主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定,業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上以上專業(yè)技術職務任職

53、資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院

54、診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包

55、括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一

56、般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病

57、程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，