【醫(yī)學(xué)】病情觀察和危重病人的搶救

1、整理課件 第十五第十五章章病情觀察和危重病人的搶救病情觀察和危重病人的搶救整理課件病情觀察病情觀察n病情觀察：病情觀察：是指護(hù)理人員在臨床護(hù)理工是指護(hù)理人員在臨床護(hù)理工作中作中運(yùn)用視、聽、觸、嗅覺等感覺器運(yùn)用視、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者疾病信息官及輔助工具來獲得患者疾病信息的過程，的過程，及時準(zhǔn)確地觀察病情可為診斷、及時準(zhǔn)確地觀察病情可為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)。治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)。整理課件 病情觀察、搶救和護(hù)理 n觀察病情是護(hù)士的基本職責(zé)，是護(hù)理危重患者的前提整理課件第一節(jié)第一節(jié) 病情觀察病情觀察n病情觀察的意義病情觀察的意義n病情觀察的病情觀察的方

2、法方法n病情觀察的病情觀察的內(nèi)容內(nèi)容整理課件病情觀察的意義病情觀察的意義整理課件整理課件病情觀察的方法病情觀察的方法n 通過視、聽、觸、嗅覺等感覺器通過視、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者資料的過官及輔助工具來獲得患者資料的過程程。n（一）直接觀察法（一）直接觀察法n（二）間接觀察法（二）間接觀察法整理課件（一）直接觀察法（感覺器官）（一）直接觀察法（感覺器官）n1.視診視診 最基本的檢查方法，是身體檢最基本的檢查方法，是身體檢 查的第一步查的第一步n 觀察內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識觀察內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識以及各系統(tǒng)生理及病理變化以及各系統(tǒng)生理及病理變化n2.聽診聽診n3.

3、觸診觸診n4.叩診叩診 常用于對胸腹部作評估常用于對胸腹部作評估整理課件n5.嗅覺嗅覺n（1）呼吸系統(tǒng)）呼吸系統(tǒng)n（2）消化系統(tǒng)）消化系統(tǒng)n（3）泌尿生殖系統(tǒng)）泌尿生殖系統(tǒng)n（4）皮膚系統(tǒng)）皮膚系統(tǒng)n6.詢問詢問n7.思考思考整理課件（二）間接觀察法（二）間接觀察法n1.通過與醫(yī)生、通過與醫(yī)生、家屬親友家屬親友交流、床交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢驗報告、會診邊和書面交接班、閱讀病歷、檢驗報告、會診報告及其其它相關(guān)資料，報告及其其它相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情的信獲取有關(guān)病情的信息息n2.借助儀器，提高觀察效果借助儀器，提高觀察效果整理課件 病病 情情 觀觀 察察 內(nèi)內(nèi) 容容（一）一般情況（一

4、）一般情況 （二）生命體征（二）生命體征（三）意識（三）意識 （四）瞳孔（四）瞳孔（五）心理狀態(tài)（五）心理狀態(tài) （六）自理能力（六）自理能力（七）其它（七）其它整理課件一般情況的觀察n發(fā)育與體形發(fā)育與體形n飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng)n表情與面容表情與面容n體位與姿勢體位與姿勢n睡眠睡眠n皮膚與粘膜皮膚與粘膜n嘔吐物嘔吐物n排泄物排泄物整理課件一般情況一般情況 表情與面容整理課件生命體征生命體征 n生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。n正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定。n當(dāng)病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。 整理課件脈搏氧飽和度脈搏

5、氧飽和度n利用脈搏氧飽和度儀測得的病人血氧飽和度利用脈搏氧飽和度儀測得的病人血氧飽和度n間接判斷病人氧供情況間接判斷病人氧供情況n稱之為稱之為“第五生命體征第五生命體征”n正常值：正常值：96%100%整理課件n中心靜脈壓：指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力中心靜脈壓：指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力n與靜脈張力和右心功能有關(guān)，不能反映左心與靜脈張力和右心功能有關(guān)，不能反映左心功能功能n正常值：正常值：512cmH2On小于正常值，右心房充盈不佳或血容量不足小于正常值，右心房充盈不佳或血容量不足n大于正常值，右心功能不良大于正常值，右心功能不良中心靜脈壓中心靜脈壓整理課件意識狀態(tài)意識狀態(tài)n意識：大腦高級神經(jīng)

6、中樞功能活動的綜合表意識：大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)n意識障礙：指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常意識障礙：指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)反應(yīng)的一種精神狀態(tài)整理課件意識狀態(tài)n意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準(zhǔn)確。 整理課件意識障礙的程度意識障礙的程度n嗜睡嗜睡最輕程度的意識障礙最輕程度的意識障礙持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，可喚醒，反應(yīng)遲鈍，停止刺激持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，可喚醒，反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又入睡后又入睡n意識模糊意識模糊意識障礙程度較嗜睡深意識障礙程度較嗜睡深定

7、向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、譫語等譫語等整理課件n昏睡昏睡接近人事不省意識狀態(tài)，熟睡，不易喚醒接近人事不省意識狀態(tài)，熟睡，不易喚醒壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)烈可被喚醒，但答話含糊，壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)烈可被喚醒，但答話含糊，答非所問答非所問n昏迷昏迷最嚴(yán)重意識障礙最嚴(yán)重意識障礙 分為分為 淺昏迷、淺昏迷、 中昏迷、中昏迷、 深昏迷深昏迷整理課件n淺昏迷淺昏迷意識大部喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)等，對疼痛刺激有痛意識大部喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)等，對疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應(yīng)苦表情及躲避反應(yīng)對光反射、角膜反

8、射、吞咽反射存在對光反射、角膜反射、吞咽反射存在生命體征無明顯變化生命體征無明顯變化n中昏迷中昏迷對周圍事物及各種刺激無反應(yīng)，壓眶時有痛苦表情對周圍事物及各種刺激無反應(yīng)，壓眶時有痛苦表情但對光反射遲鈍、角膜反射減弱但對光反射遲鈍、角膜反射減弱n深昏迷深昏迷意識完成喪失，對各種刺激甚至是強(qiáng)刺激均無反應(yīng)意識完成喪失，對各種刺激甚至是強(qiáng)刺激均無反應(yīng)整理課件特殊類型的意識障礙n去皮質(zhì)綜合征去皮質(zhì)綜合征n無動性緘默癥無動性緘默癥整理課件瞳瞳 孔孔 整理課件第二節(jié)第二節(jié) 危重患者的搶救危重患者的搶救整理課件危重患者的搶救 搶救危重患者是醫(yī)療、護(hù)理工作中一項緊搶救危重患者是醫(yī)療、護(hù)理工作中一項緊急的任務(wù)，必

9、須爭分奪秒急的任務(wù)，必須爭分奪秒護(hù)士應(yīng)從思想上、組織上、物質(zhì)上、技術(shù)護(hù)士應(yīng)從思想上、組織上、物質(zhì)上、技術(shù)上做好充分準(zhǔn)備，常備不懈。上做好充分準(zhǔn)備，常備不懈。遇有危重患者要當(dāng)機(jī)立斷，積極配合搶救。遇有危重患者要當(dāng)機(jī)立斷，積極配合搶救。 整理課件n一、一、搶救工作的組織搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理與搶救設(shè)備n搶救工作的組織搶救工作的組織管理管理n搶救搶救設(shè)備設(shè)備和用物和用物n二、常用搶救二、常用搶救技術(shù)技術(shù)n心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇n氧氣吸入法氧氣吸入法n吸痰法吸痰法n洗胃法洗胃法n人工呼吸器的使用人工呼吸器的使用整理課件（一）搶救工作的組織管理n立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組

10、成搶救小組n即刻制定即刻制定搶救方案搶救方案n制定搶救護(hù)理方案制定搶救護(hù)理方案n做好搶救記錄及查對工作做好搶救記錄及查對工作n安排護(hù)士隨醫(yī)生參加每次查房、會診、安排護(hù)士隨醫(yī)生參加每次查房、會診、病例討論病例討論n嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行“五定五定”制度制度n做好交接班工作做好交接班工作整理課件搶救工作中的搶救工作中的“五定五定”n定數(shù)量品種定數(shù)量品種n定點安置定點安置n定人保管定人保管n定期消毒滅菌定期消毒滅菌n定期檢查維修定期檢查維修整理課件三及時三及時:n及時檢查、及時消毒，及時補(bǔ)充。及時檢查、及時消毒，及時補(bǔ)充。n使一切急救藥品、器械等設(shè)備完好率達(dá)使一切急救藥品、器械等設(shè)備完好率達(dá)到到100。整

11、理課件搶救方位圖123765410981、心電監(jiān)護(hù)儀 2、3、輔助搶救醫(yī)生 4、搶救車 5、主搶救護(hù)士 6、主搶救醫(yī)生 7、呼吸機(jī) 8、氧氣 9、燈 10、吸引器 整理課件（二）搶救設(shè)備和用物n搶救室：n搶救床：n搶救車： 急救藥品 各種無菌急救包 一般用物A.急救器械：整理課件搶救室 n病區(qū)搶救室宜病區(qū)搶救室宜設(shè)在距離醫(yī)護(hù)設(shè)在距離醫(yī)護(hù)辦公室較近的辦公室較近的單間病室內(nèi)單間病室內(nèi)n室內(nèi)光線充足，室內(nèi)光線充足，安靜、整潔、安靜、整潔、寬敞。寬敞。整理課件搶救床 n以能升降的活動床為佳，另備木版一塊，作心臟按壓時使用。 整理課件搶救車 n搶救車內(nèi)放以下物品 急救藥品 無菌物品 其它用物 整理課件急

12、救藥品 n常用的急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。 整理課件無菌物品 n如導(dǎo)尿包、靜脈切開包、氣管切開包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及心內(nèi)注射長針頭等。 整理課件其它用物 n消毒皮膚用物、開口器、壓舌板、舌鉗、消毒皮膚用物、開口器、壓舌板、舌鉗、喉鏡、治療盤、血壓計、聽診器、扣診喉鏡、治療盤、血壓計、聽診器、扣診錘、簡易呼吸器、手電筒、止血帶、繃錘、簡易呼吸器、手電筒、止血帶、繃帶、膠布、電源插座等。帶、膠布、電源插座等。 整理課件搶救器械 供氧裝置 吸痰

13、器 整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件n心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇n氧氣吸入法氧氣吸入法n吸痰法吸痰法n洗胃法洗胃法n人工呼吸器使用人工呼吸器使用整理課件心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇n指對心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣指對心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運(yùn)送到全身各部，盡有新鮮空氣的血液運(yùn)送到全身各部，盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能?？旎謴?fù)自主呼吸和循環(huán)功能。n1、基本生命支持。、基本生命支持。n2、進(jìn)一步生命支持。、進(jìn)一步生命支持。n3、持續(xù)生命支持。、持續(xù)生命支持。整理課件立即實施心、肺復(fù)蘇術(shù)立即實施心、肺復(fù)蘇術(shù)保證重要臟器血氧

14、供應(yīng)，盡快保證重要臟器血氧供應(yīng)，盡快恢復(fù)心跳、呼吸恢復(fù)心跳、呼吸整理課件心肺復(fù)蘇的評估心肺復(fù)蘇的評估n患者心跳、呼吸驟停的判斷患者心跳、呼吸驟停的判斷v突然突然意識喪失意識喪失v大動脈搏動消失大動脈搏動消失v呼吸停止呼吸停止v瞳孔散大瞳孔散大v皮膚蒼白或紫紺皮膚蒼白或紫紺v心尖搏動及心音消失、心電圖檢查心尖搏動及心音消失、心電圖檢查1.傷口不出血傷口不出血整理課件意識喪失 呼吸停止n拍搖患者并大聲詢問，手指甲掐壓人中穴約五秒，如無反應(yīng)表示意識喪失。這時應(yīng)使患者水平仰臥，解開頸部鈕扣，注意清除口腔異物，使患者仰頭抬頦，用耳貼近口鼻，如未感到有氣流或胸部無起伏，則表示已無呼吸。 整理課件大動脈搏動

15、消失n檢查心臟是否跳動，最簡易、最可靠的是頸動脈。搶救者用2-3個手指放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，時間不超過10秒。 整理課件心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation, CPR）n心肺復(fù)蘇的原則心肺復(fù)蘇的原則u立即進(jìn)行（立即進(jìn)行（1530秒內(nèi)）：因為秒內(nèi)）：因為腦耐受循環(huán)停止的臨界時限為腦耐受循環(huán)停止的臨界時限為46分鐘（分鐘（WHO），而且腦缺氧），而且腦缺氧后造成的損害是不可逆的。超過時后造成的損害是不可逆的。超過時限可造成終身殘廢或復(fù)蘇失敗。心限可造成終身殘廢或復(fù)蘇失敗。心搏驟停后搏驟停后4min內(nèi)實施，可使內(nèi)實施，可使40%的病人獲救。的病人獲救。u就

16、地?fù)尵龋苊庖虬釀佣诱`搶救就地?fù)尵?，避免因搬動而延誤搶救時機(jī)。時機(jī)。u人工呼吸和同外心臟按壓同步進(jìn)行人工呼吸和同外心臟按壓同步進(jìn)行。整理課件患者心跳、呼吸驟停的原因患者心跳、呼吸驟停的原因v意外事件意外事件v器質(zhì)性心臟?。浩髻|(zhì)性心臟病：v神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)系統(tǒng)病變v手術(shù)和麻醉意外手術(shù)和麻醉意外v水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：高血鉀和低血鉀水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：高血鉀和低血鉀1.藥物中毒或過敏藥物中毒或過敏整理課件心肺復(fù)蘇計劃用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備v治療盤內(nèi)放血壓計、聽診器治療盤內(nèi)放血壓計、聽診器v必要時備心臟按壓板、踏腳凳必要時備心臟按壓板、踏腳凳病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備v病人臥于硬板床或地上，去枕、頭后仰

17、病人臥于硬板床或地上，去枕、頭后仰整理課件心肺復(fù)蘇實施呼救、仰臥、去枕、松帶呼救、仰臥、去枕、松帶心前區(qū)叩擊心前區(qū)叩擊開放氣道開放氣道人工呼吸人工呼吸胸外心臟按壓胸外心臟按壓人工呼吸與胸外心臟按壓同時進(jìn)行人工呼吸與胸外心臟按壓同時進(jìn)行觀察心肺復(fù)蘇觀察心肺復(fù)蘇整理課件整理課件評價標(biāo)準(zhǔn)評價標(biāo)準(zhǔn)v患者心跳、呼吸恢復(fù)、患者心跳、呼吸恢復(fù)、v大動脈可捫及搏動，收縮壓在大動脈可捫及搏動，收縮壓在60mmHg以上以上v面色、口唇、甲床等色澤轉(zhuǎn)為紅潤面色、口唇、甲床等色澤轉(zhuǎn)為紅潤v散大的瞳孔出現(xiàn)縮小散大的瞳孔出現(xiàn)縮小v意識逐漸恢復(fù)、昏迷變，可出現(xiàn)反射或掙扎意識逐漸恢復(fù)、昏迷變，可出現(xiàn)反射或掙扎v有尿有尿v心電

18、圖檢查，波形有變化心電圖檢查，波形有變化整理課件復(fù)蘇過程中的主要并發(fā)癥復(fù)蘇過程中的主要并發(fā)癥n1.頸或脊柱損傷頸或脊柱損傷n2.胃膨脹胃膨脹n3.肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、肺挫肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、肺挫裂、肝脾撕裂、脂肪栓塞等裂、肝脾撕裂、脂肪栓塞等整理課件洗胃法整理課件洗胃法的目的定義定義： 是將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，反是將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，反復(fù)灌入洗胃溶液，沖洗胃腔的方法。復(fù)灌入洗胃溶液，沖洗胃腔的方法。目的：目的：u解毒解毒6hu減輕胃粘膜水腫減輕胃粘膜水腫u手術(shù)或某些檢查前的準(zhǔn)備手術(shù)或某些檢查前的準(zhǔn)備整理課件洗胃法的的評估n患者中毒情況患者中毒情況 適應(yīng)證適應(yīng)證

19、：非腐蝕性毒物中毒，如有機(jī)磷、安眠非腐蝕性毒物中毒，如有機(jī)磷、安眠藥、重金屬類及生物堿等中毒藥、重金屬類及生物堿等中毒 禁忌證禁忌證：強(qiáng)腐蝕性毒物中毒、肝硬化們食道靜強(qiáng)腐蝕性毒物中毒、肝硬化們食道靜脈曲張、近期有消化道出血及穿孔、胃癌等脈曲張、近期有消化道出血及穿孔、胃癌等n患者生命體征、意識、瞳孔的變化，鼻腔粘膜患者生命體征、意識、瞳孔的變化，鼻腔粘膜狀況及活動能力狀況及活動能力n患者對洗胃的心理狀態(tài)及合作程度患者對洗胃的心理狀態(tài)及合作程度整理課件洗胃法的計劃用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備1、治療盤治療盤2、洗胃、洗胃溶液溶液：溫度：溫度2538C，10002000ml3、水桶水桶整理課件洗胃液的選擇n1

20、、物理性對抗劑：可附著黏膜，起到保護(hù)、物理性對抗劑：可附著黏膜，起到保護(hù)黏膜的食物。牛奶、豆?jié){、蛋清、米湯。黏膜的食物。牛奶、豆?jié){、蛋清、米湯。n2、化學(xué)性對抗劑：選用與毒物中和或改變、化學(xué)性對抗劑：選用與毒物中和或改變毒物毒性的藥物。毒物毒性的藥物。n高錳酸鉀的使用：高錳酸鉀的使用：1：150001：20000n是強(qiáng)氧化劑，可將有機(jī)物氧化。是強(qiáng)氧化劑，可將有機(jī)物氧化。整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件說 明整理課件常用洗胃方法常用洗胃方法n口服催吐口服催吐 漏斗灌注洗胃法漏斗灌注洗胃法 注洗器洗胃注洗器洗胃n胃管洗胃胃管洗胃 電動吸引器洗胃法電動吸引器洗胃法 自動洗胃機(jī)

21、洗胃法自動洗胃機(jī)洗胃法整理課件口服催吐法 n患者取坐位，戴好橡膠圍裙，將水桶置患者座位前，注意用軟枕協(xié)助其保持舒適體位并防止墜床 整理課件漏斗胃管洗胃n是利用虹吸原理進(jìn)行洗胃。是利用虹吸原理進(jìn)行洗胃。n1、準(zhǔn)備病人：坐位或半坐位，中毒較重、準(zhǔn)備病人：坐位或半坐位，中毒較重者取左側(cè)臥位，臀部抬高者取左側(cè)臥位，臀部抬高10厘米。厘米。n2、插管。、插管。n3、抽出胃內(nèi)容物。、抽出胃內(nèi)容物。n4、注入灌洗液：、注入灌洗液：300500毫升。毫升。n5、拔管，整理。、拔管，整理。整理課件整理課件整理課件注洗器洗胃注洗器洗胃n用于幽門梗阻和胃手術(shù)前的洗胃。用于幽門梗阻和胃手術(shù)前的洗胃。n證實胃管在胃內(nèi)后

22、證實胃管在胃內(nèi)后 用注射器吸盡胃內(nèi)容物用注射器吸盡胃內(nèi)容物n注入洗胃液約注入洗胃液約200 ml200 ml左右左右n再抽出棄去再抽出棄去( (注入盛水桶內(nèi)注入盛水桶內(nèi)) )。n如此反復(fù)沖洗，直至洗凈為止如此反復(fù)沖洗，直至洗凈為止。 整理課件電動吸引器洗胃法電動吸引器洗胃法 n用電動吸引器連接洗胃管進(jìn)行洗胃用電動吸引器連接洗胃管進(jìn)行洗胃n在搶救急性中毒時在搶救急性中毒時 , , 能迅速有效地清除能迅速有效地清除胃內(nèi)有害物質(zhì)。胃內(nèi)有害物質(zhì)。n壓力不宜過大壓力不宜過大n應(yīng)保持在應(yīng)保持在 13.3KPa(100mmHg), n以免損傷胃粘膜以免損傷胃粘膜整理課件自動洗胃機(jī)洗胃法自動洗胃機(jī)洗胃法 n利

23、用電磁泵作為動力源，通過自控電路利用電磁泵作為動力源，通過自控電路的控制，使電磁泵自動轉(zhuǎn)換動作，分別的控制，使電磁泵自動轉(zhuǎn)換動作，分別完成向胃內(nèi)沖洗藥液和吸出胃內(nèi)容物的完成向胃內(nèi)沖洗藥液和吸出胃內(nèi)容物的過程。過程。n能自動、迅速、徹底的清除胃內(nèi)毒物能自動、迅速、徹底的清除胃內(nèi)毒物。 整理課件洗胃的注意事項洗胃的注意事項 整理課件病人體位n中毒輕者：坐位或半坐位中毒輕者：坐位或半坐位n中毒重者：左側(cè)中毒重者：左側(cè) 位位n昏迷患者洗胃（：整理課件每次灌入量整理課件在洗胃過程中應(yīng)隨時觀察脈搏、呼吸、血壓及患者腹部情況整理課件幽門梗阻患者洗胃時整理課件簡易呼吸器裝置 呼吸囊 呼吸活瓣 面罩 銜接管 整理課件簡易呼吸器n擠：放松=1：1.5-2，16-20次/分