實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)筆記

1、實(shí)驗(yàn)診斷第一節(jié)概述一、實(shí)驗(yàn)診斷的概念實(shí)驗(yàn)診斷(laboratorydiagnosis)指醫(yī)生的醫(yī)囑通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)室分析所得到的信息為預(yù)防、診斷、治療疾病和預(yù)后評(píng)價(jià)所用的醫(yī)學(xué)臨床活動(dòng)。二、實(shí)驗(yàn)診斷的影響因素和質(zhì)量體系淤(一)實(shí)驗(yàn)診斷的影響因素：分析前：檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇、患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集與處理分析中：儀器、試劑、實(shí)驗(yàn)方法、人員等分析后：記錄、書(shū)寫(xiě)、計(jì)算機(jī)輸入1. (二)實(shí)驗(yàn)診斷的質(zhì)量保證體系室內(nèi)質(zhì)量控制(internalqualitycontrol,IQC)指在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部對(duì)所有影響質(zhì)量的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)控制。保證檢驗(yàn)結(jié)果的精密度。2. 室間質(zhì)量評(píng)價(jià)(externalquanlityassesment

2、,EQA)是指多家實(shí)驗(yàn)室分析同一標(biāo)本，有外部獨(dú)立機(jī)構(gòu)收集、分析和反饋實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，評(píng)定實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作的質(zhì)量，觀察實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性，建立起各實(shí)驗(yàn)室分析結(jié)果之間的可比性。保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度。3. 全面質(zhì)量管理：患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、設(shè)施與環(huán)境、儀器、試劑、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)、人員、記錄、臨床實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(laboratoryinformationsystem,LIS)。(三)檢驗(yàn)報(bào)告的臨床應(yīng)用在一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)應(yīng)用之前，應(yīng)選擇參考人群確定合適的參考區(qū)間和醫(yī)學(xué)決定水平，以便在臨床應(yīng)用時(shí)參考。在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，一些實(shí)驗(yàn)在建立參考區(qū)間后，就可以開(kāi)始應(yīng)用；但是，醫(yī)學(xué)決定水平往往需要在不斷的臨床醫(yī)

3、療實(shí)踐中反復(fù)驗(yàn)證后才能確定。1. 參考區(qū)問(wèn)(referenceinterval)是指用穩(wěn)定、可靠的實(shí)驗(yàn)方法，在特定的條件下檢測(cè)健康人群所得的包括95%測(cè)定值(正態(tài)分布)的范圍。對(duì)一個(gè)測(cè)定值呈正態(tài)分布的參考區(qū)問(wèn)，只能代表由健康者組成的小樣本中95%勺人的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，而5%勺健康人可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。因此，在實(shí)驗(yàn)結(jié)果輕度偏離參考區(qū)間時(shí)，應(yīng)注意結(jié)合臨床解釋為真正的異?；蚴羌訇?yáng)性。2. 醫(yī)學(xué)決定水平(medicaldecisionlevel,MDL)是一種診斷實(shí)驗(yàn)的閾值或限值，可在疾病的診斷中起確診或排除的作用，或?qū)δ承┘膊∵M(jìn)行分類(lèi)或分級(jí)，或預(yù)示將出現(xiàn)某些生理或病理變化、評(píng)估某些疾病的預(yù)后等。要建立每一項(xiàng)

4、實(shí)驗(yàn)的MDL則需要長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。3. 危急值是指某些檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常超過(guò)一定界值時(shí)，可能危及患者的生命，醫(yī)生必須緊急處理，稱(chēng)之為危急值。根據(jù)各個(gè)醫(yī)院具體特點(diǎn)制定。1. (四)實(shí)驗(yàn)診斷結(jié)果的分析實(shí)驗(yàn)診斷報(bào)告可將其結(jié)果分為處于參考區(qū)間內(nèi)和超出參考區(qū)問(wèn)兩類(lèi)，但不能據(jù)此簡(jiǎn)單地分為“正?！焙汀爱惓！眱深?lèi)。作為一名臨床醫(yī)生應(yīng)將實(shí)驗(yàn)診斷結(jié)果與患者的家族史、病史、臨床表現(xiàn)和其他檢查等資料綜合分析后，才做出診斷或治療等決策。實(shí)驗(yàn)診斷是提供的客觀數(shù)據(jù)，出現(xiàn)不符合臨床初步診斷或推理的結(jié)果，可進(jìn)一步檢查或及時(shí)調(diào)整診治方案，必要與實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)醫(yī)師討論。2. 當(dāng)遇到與臨床診斷或推理不符合的情況，應(yīng)注意從以

5、下幾個(gè)方面查找線(xiàn)索：有無(wú)標(biāo)本方面的差錯(cuò)有無(wú)實(shí)驗(yàn)操作中的差錯(cuò)有無(wú)實(shí)驗(yàn)的十?dāng)_因素1. 考慮有無(wú)潛在疾病、特殊轉(zhuǎn)歸或意外療效等思考需要做血葡萄糖檢測(cè)時(shí)，患者需要注意哪些問(wèn)題?2. 接到實(shí)驗(yàn)室報(bào)告血鉀7.0mmol/L時(shí)應(yīng)該做什么?第二節(jié)臨床血液學(xué)檢測(cè)血液常規(guī)檢測(cè)(bloodroutinetest)包括血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞平均值測(cè)定和紅細(xì)胞形態(tài)檢測(cè)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)計(jì)數(shù)；血小板計(jì)數(shù)、血小板平均值測(cè)定和血小板形態(tài)檢測(cè)?？鼓齽篍DT&二俊四乙酸：對(duì)細(xì)胞形態(tài)和血小板計(jì)數(shù)影響較少，適用于多項(xiàng)血液學(xué)檢查紅細(xì)胞的合成過(guò)程：EPO(促紅細(xì)胞生成素)來(lái)源于腎臟。紅細(xì)胞的衰老:衰老的紅細(xì)胞在單核-

6、巨噬系統(tǒng)內(nèi)降解為鐵、珠蛋白和膽紅素。鐵進(jìn)入全身代謝池供機(jī)體重新利用，珠蛋白肽鏈被分解氨基酸參與氨基酸代謝；膽色素經(jīng)肝臟代謝通過(guò)糞便和尿液排出體外。、紅細(xì)胞的檢測(cè)和血紅蛋白的測(cè)定表健康人群血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)參考值血紅蛋白紅細(xì)胞數(shù)成年男性120160g/L4.05.5X1012/l成年女性110150g/L3.55.0X1012/l.170200g/L6.07.0X1012/l淤【臨床意義】(一) 紅細(xì)胞及血紅蛋白增多成年男性紅細(xì)胞6.0X1012/L,血紅蛋白170g/L;成年女性紅細(xì)胞5.5X1012/L,血紅蛋白160g/L時(shí)即認(rèn)為增多。1. 相對(duì)性增多是因血漿容量減少，使紅細(xì)胞容量相對(duì)增加

7、。見(jiàn)于：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大量出汗、大面積燒傷、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、尿崩癥、甲狀腺功能亢進(jìn)危象、糖尿病酮癥酸中毒。2. 絕對(duì)性增多臨床上稱(chēng)為紅細(xì)胞增多癥(polycythemia,erythrocytosis)(1) 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥：是血中紅細(xì)胞生成素增多所致。1)紅細(xì)胞生成素代償性增加:因血氧飽和度減低所引起。紅細(xì)胞增多的程度與缺氧程度成正比。生理性，見(jiàn)于胎兒及新生兒、高原地區(qū)居民病理性，見(jiàn)于嚴(yán)重的慢性心、肺疾患，如阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、發(fā)綃型先天性心臟病，以及攜氧能力低的異常血紅蛋白病等2)紅細(xì)胞生成素非代償性增加：與某些腫瘤或腎臟疾患有關(guān)。如：腎癌、肝細(xì)胞癌、卵巢癌、腎胚胎瘤

8、、腎上腺皮質(zhì)腺瘤、子宮肌瘤以及腎盂積水、多囊腎等。真性紅細(xì)胞增多癥(polycythermavera):是一種原因未明的紅細(xì)胞增多為主的骨髓增殖性疾病，目前認(rèn)為是多能造血干細(xì)胞受累所致。其特點(diǎn)為紅細(xì)胞持續(xù)性顯著增多，可高達(dá)(710)X1012/L,血紅蛋白達(dá)180240g/L,全身總血容量也增加，白細(xì)胞和血小板也不同程度增多。本病屬慢性和良性增生，部分病人可轉(zhuǎn)變?yōu)榘籽〉?。紅細(xì)胞及血紅蛋白減少1.生理性減少嬰幼兒及15歲以前的兒童，紅細(xì)胞及血紅蛋白一般比正常成人低約10%20%;部分老年人、妊娠中、晚期均可使紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白減少。病理性減少見(jiàn)于各種貧血(anemia)。根據(jù)貧血產(chǎn)生的病因和發(fā)

9、病機(jī)制不同，可將貧血分為紅細(xì)胞生成減少、紅細(xì)胞破壞增多、紅細(xì)胞丟失過(guò)多。貧血的原因：(1) 紅細(xì)胞生成減少：骨髓造血功能低下：再生障礙性貧血； 缺鐵性貧血：紅細(xì)胞的減少比血紅蛋白下降的程度低。 巨幼細(xì)胞性貧血：紅細(xì)胞的減少比血紅蛋白下降的程度明顯 紅細(xì)胞缺乏：腎臟疾病 骨髓疾病，惡性腫瘤，放射性損傷(2) 紅細(xì)胞破壞增多：紅細(xì)胞遭到破壞，是因?yàn)榧?xì)胞本身異?；蛲饨缫蛩啬て茐乃?。 紅細(xì)胞內(nèi)在異常：遺傳性：膜缺陷：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥；酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷；珠蛋白生成異常：鐮形細(xì)胞貧血獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 紅細(xì)胞外在異常：免疫性：自身免疫性溶血性貧血，新生兒溶血癥;機(jī)體產(chǎn)

10、生自身抗體的緣故機(jī)械性：DIC彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)，紅細(xì)胞通過(guò)有血栓形成的血管時(shí)被纖維蛋白切割造成的破壞化學(xué)與物理因素：苯中毒，大面積燒傷；感染和生物因素：瘧疾，蛇毒；單核吞噬細(xì)胞亢進(jìn)：脾功能亢進(jìn)(2) 紅細(xì)胞丟失過(guò)多：急性：外傷，宮外孕，消化道大出血；慢性：各種原因?qū)е碌模喝缱訉m肌瘤，宮血，消化性潰瘍等等。1. 淤(三)紅細(xì)胞形態(tài)改變正常紅細(xì)胞呈雙凹圓盤(pán)形大小異常(1) 小紅細(xì)胞(microcyte):紅細(xì)胞直徑小于6nt見(jiàn)于低色素性貧血，如缺鐵性貧血(2) 大紅細(xì)胞(macrocyte):直徑大于10m見(jiàn)于溶血性貧血，急性失血性貧血，也可見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血。(3) 巨紅細(xì)胞(megalocyt

11、e):直徑大于15nt常見(jiàn)于葉酸或(和)維生素班缺乏所致的巨幼細(xì)胞貧血。紅細(xì)胞大小不均(amisocytosis):紅細(xì)胞大小懸殊，直徑可相差一倍以上。這種現(xiàn)象見(jiàn)于病理造血，反映骨髓中紅細(xì)胞系增生明顯旺盛。在增生性貧血如缺鐵性貧血、溶血性貧血、失血性貧血等貧血達(dá)中度以上時(shí)，均可見(jiàn)某種程度的紅細(xì)胞大小不均，而在巨幼細(xì)胞貧血時(shí)尤為明顯。2. 形態(tài)異常較常見(jiàn)的有：球形細(xì)胞(spherocyte):直徑小于6m厚度增加大于2.9m細(xì)胞體積小，圓球形，著色深，中央淡染區(qū)消失。主要見(jiàn)于遺傳性球形細(xì)胞增多癥，也可見(jiàn)于自身免疫性溶血性貧血。涂片中此種細(xì)胞約占20%以上時(shí)才有診斷參考價(jià)值。橢圓形細(xì)胞(e11ip

12、tocyte,ovalcell):紅細(xì)胞的橫徑/長(zhǎng)徑v0.78,呈卵圓形，或兩端鈍圓的長(zhǎng)柱狀。正常人血涂片中約1%橢圓形細(xì)胞。遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥病人有嚴(yán)重貧血時(shí)可達(dá)15%以上，一般高于25%50%才有診斷價(jià)值。巨幼細(xì)胞貧血時(shí)可見(jiàn)到巨橢圓形紅細(xì)胞?？谛渭?xì)胞(stomatocyte):紅細(xì)胞中央淡染區(qū)呈扁平裂縫狀，。正常人血涂片中偶見(jiàn)，如多達(dá)10%以上，常見(jiàn)于遺傳性口形細(xì)胞增多癥。少量可見(jiàn)于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)及酒精中毒時(shí)。靶形細(xì)胞(targetcell):此種細(xì)胞的中央淡染區(qū)擴(kuò)大，中心部位又有部分色素存留而深染，狀似射擊之靶標(biāo)。有的中心深染區(qū)像從紅細(xì)胞邊緣延伸出的半島狀或柄狀。珠蛋白生

13、成障礙性貧血、異常血紅蛋白病，靶形細(xì)胞常占20%以上。少量也可見(jiàn)于缺鐵性貧血、其他溶血性貧血以及黃疸或脾切除后的病例。(4) 鐮形細(xì)胞(sicklecell):形如鐮刀狀，見(jiàn)于鐮形細(xì)胞性貧血(HbS病)。(5) 淚滴形細(xì)胞(dacryocyte,teardropcell):細(xì)胞呈淚滴狀或手鏡狀(圖4-2-2D)。見(jiàn)于骨髓纖維化，也可見(jiàn)于珠蛋白生成障礙性貧血、溶血性貧血等。棘細(xì)胞(acanthocyte,burrcell)及刺細(xì)胞(spurcell):棘細(xì)胞外周呈鈍鋸齒狀突起，刺細(xì)胞外周呈不規(guī)則、不勻稱(chēng)的棘刺狀突起(圖4-2-2C)。見(jiàn)于棘形細(xì)胞增多癥(先天性無(wú)6脂蛋白血癥)，也可見(jiàn)于脾切除后、

14、酒精中毒性肝病、尿毒癥等。裂細(xì)胞(schistocyte):又稱(chēng)紅細(xì)胞形態(tài)不整、紅細(xì)胞異形癥，指紅細(xì)胞發(fā)生各種明顯的形態(tài)學(xué)異常改變而言。見(jiàn)于紅細(xì)胞因機(jī)械或物理因素所致的破壞，為微血管病性溶血的表現(xiàn)如彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少性紫瘢、溶血尿毒癥綜合征、惡性高血壓，以及心血管創(chuàng)傷性溶血性貧血等。也可見(jiàn)于嚴(yán)重?zé)齻∪恕?6) 紅細(xì)胞緡錢(qián)狀形成(rouleauxformation):涂片中紅細(xì)胞呈串狀疊連似緡錢(qián)狀。常見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。3. 染色反應(yīng)的異常(1) 低色素性(hypochromic):紅細(xì)胞染色過(guò)淺，中央蒼白區(qū)擴(kuò)大，提示血紅蛋白含量明顯減少。常見(jiàn)于缺鐵性貧血、

15、珠蛋白生成障礙性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血，也可見(jiàn)于某些血紅蛋白病。(2) 高色素性(hyperchromic):紅細(xì)胞著色深，中央淡染區(qū)消失，其平均血紅蛋白含量增高。常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血，球形細(xì)胞也呈高色素性。嗜多色性(多染色性，polychromatic):紅細(xì)胞呈淡灰藍(lán)或紫灰色，是一種剛脫核的紅細(xì)胞，體積較正常紅細(xì)胞稍大，稱(chēng)嗜多色性紅細(xì)胞或多染色性紅細(xì)胞。正常人外周血中約占1%。其增多反映骨髓造血功能活躍，紅細(xì)胞系增生旺盛。見(jiàn)于增生性貧血，尤以溶血性貧血時(shí)為最多見(jiàn)。4. 結(jié)構(gòu)的異常嗜堿性點(diǎn)彩(basophilicstippling):紅細(xì)胞內(nèi)含有細(xì)小嗜堿性點(diǎn)狀物質(zhì)，是核糖體凝集而成的。有時(shí)與嗜

16、多色性并存，也可發(fā)現(xiàn)于有核紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)。大量增多并呈粗顆粒狀點(diǎn)彩，多見(jiàn)于鉛中毒，也可見(jiàn)于骨髓增生旺盛的其他貧血如巨幼細(xì)胞貧血等。染色質(zhì)小體(Howell-Jollybody):紅細(xì)胞內(nèi)含有圓形紫紅色小體，直徑約0.51m,1個(gè)或數(shù)個(gè)，是核的殘余物質(zhì)，亦可出現(xiàn)于晚幼紅細(xì)胞中，此小體多見(jiàn)于溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、紅白血病及其他增生性貧血。卡-波環(huán)(Cabotring):成熟紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)一條很細(xì)的淡紫紅色線(xiàn)狀體呈環(huán)形或8”字形，曾認(rèn)為是核膜的殘余物。目前認(rèn)為可能是紡錘體的殘余物或是胞質(zhì)中脂蛋白變性所致。提示嚴(yán)重貧血、溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、鉛中毒及白血病等。有核紅細(xì)胞(nucleatederyt

17、hrocyte):正常成人有核紅細(xì)胞均存在于骨髓之中，外周血涂片中除在新生兒可見(jiàn)到有核紅細(xì)胞外，成人如出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，均屬病理現(xiàn)象。主要見(jiàn)于：各種溶血性貧血；紅白血??；髓外造血，如骨髓纖維化；其他，如骨髓轉(zhuǎn)移癌，嚴(yán)重缺氧等。二、血細(xì)胞比容測(cè)定和紅細(xì)胞有關(guān)參數(shù)的應(yīng)用(一)血細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)又稱(chēng)血細(xì)胞壓積(packedcellvolum,PCV)是指血細(xì)胞在血液中所占容積的比值。用抗凝血在一定條件下離心沉淀即可測(cè)得?！緟⒖贾怠繙厥戏ǎ耗?.400.50L/L(4050vol%);平均0.45L/L女0.370.48L/L(3748vol%);平均0.40L/L【臨床意義】血

18、細(xì)胞比容測(cè)定可反映紅細(xì)胞的增多或減少。受血漿容量改變的影響，也受紅細(xì)胞體積大小的影響。1.血細(xì)胞比容增高各種原因所致的血液濃縮，血細(xì)胞比容常達(dá)0.50以上。臨床上測(cè)定脫水病人的血細(xì)胞比容，作為計(jì)算補(bǔ)液量的參考。各種原因所致的紅細(xì)胞絕對(duì)性增多時(shí)，血細(xì)胞比容均增加，如真性紅細(xì)胞增多癥時(shí)，可高達(dá)0.60以上，甚至達(dá)0.80。2. 血細(xì)胞比容減低見(jiàn)于各種貧血。由于貧血類(lèi)型不同，紅細(xì)胞體積大小也有不同，血細(xì)胞比容的減少與紅細(xì)胞數(shù)減少并不一定成正比。因此必須將紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容三者結(jié)合起來(lái)，計(jì)算紅細(xì)胞各項(xiàng)平均值才更有參考意義。(二)紅細(xì)胞平均值的計(jì)算將同1份血液標(biāo)本同時(shí)測(cè)得的紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋

19、白量和血細(xì)胞比容3項(xiàng)數(shù)據(jù)，按以下公式可以計(jì)算出紅細(xì)胞的3種平均值。1.平均紅細(xì)胞容積(Meancorpuscularvolume,MCV)MCV系指每個(gè)紅細(xì)胞的平均體積以飛升(fl)為單位。計(jì)算公式如下：每升血液中血細(xì)胞比容HTC1015MCV12fl每升血液中紅細(xì)胞數(shù)RBC1012/L*1L=1015fl2.平均紅細(xì)胞血紅蛋白量(meancorpuscularhemoglobin,MCH)MCH系指每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)所含血紅蛋白的平均量，以皮克(Pg)為單位。計(jì)算公式如下：C每升血液中血紅蛋白量Hgb(g/L)1012MH每升血液中紅細(xì)胞數(shù)RBC1012pg*1g=1012pg3. 平均紅細(xì)胞血紅

20、蛋白濃度(meancorpuscularhemoglobinconcentration,MCHC)MCHC系指每升血液中平均所含血紅蛋白濃度(克數(shù))，以g/L表示。計(jì)算公式如下:Mchc每升血液中血紅蛋白量Hgb(g/L)/l每升血液中血細(xì)胞比容HCT(L/L)g根據(jù)上述3項(xiàng)紅細(xì)胞平均值可進(jìn)行貧血的形態(tài)學(xué)分類(lèi)表：貧血的形態(tài)學(xué)分類(lèi)MCV80100fl)*MCH(2734pg)*MCHC(32%小*36%)正常細(xì)胞性貧血8010027343236再生障礙性貧血、急性失血性貧血、多數(shù)溶血性貧血、骨髓病性貧血如白血病等大細(xì)胞性貧血>100>343236巨幼細(xì)胞貧血及惡性貧血802732障礙

21、性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血單純小細(xì)胞性貧血v80V273236慢性感染、炎癥、肝病、尿毒癥、惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病等所致的貧血（三）紅細(xì)胞體積分布寬度（redbloodcellvolumedistributionwidth,RDW）測(cè)定紅細(xì)胞體積分布寬度是反映外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)。RDW對(duì)貧血的診斷有重要意義?！緟⒖贾怠縍DW-CV11.5%14.5%?！九R床意義】1. 用于缺鐵性貧血的診斷及鑒別診斷：缺鐵性貧血和輕型3-珠蛋白生成障礙性貧血兩者都屬于小細(xì)胞低色素性貧血。缺鐵性貧血的患者RD湖顯增高，而珠蛋白生成障礙性貧血患者88%為正常。2.用于缺鐵性貧血的早期診斷：鐵性貧血早期,RDW

22、即可增高，而其他紅細(xì)胞參數(shù)如MCVMCHMCHC可正常；治療后貧血已得到糾正，RDW仍未恢復(fù)正常水平，可能反映體內(nèi)貯存鐵尚未完全補(bǔ)足，因此RDW（寸缺鐵性貧血的早期診斷及療效觀察均有一定價(jià)值。用于貧血的形態(tài)學(xué)分類(lèi)根據(jù)MCV、RDW的貧血形態(tài)學(xué)分類(lèi)MCVRDW增高正常增高大細(xì)胞均一性貧血大細(xì)胞非均部分再生障礙性貧血巨幼細(xì)胞貧血、MDS正常正常增高正常細(xì)胞均一性貧血非均一性貧血正常細(xì)胞急性失血性貧血再生障礙性貧血、PNHG6P映乏癥等減低正常增高小細(xì)胞均一性貧血一性貧血小細(xì)胞非均珠蛋白生產(chǎn)障礙性貧血、球形細(xì)胞增多癥缺鐵性貧血三、網(wǎng)織紅細(xì)胞（reticulocyte,RET）的檢測(cè)網(wǎng)織紅細(xì)胞是未完全

23、成熟的紅細(xì)胞，是晚幼紅細(xì)胞脫核后到完全成熟的紅細(xì)胞之間的過(guò)渡型細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比RET%幼稚網(wǎng)織紅細(xì)胞比率IRF低熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞比率LFR中熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞比率MFR高熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞比率HFR【參考值】百分?jǐn)?shù)0.0050.015;絕對(duì)數(shù)(2484)X109/L?！九R床意義】1、判斷骨髓紅細(xì)胞造血情況(1) 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多表示骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛。增生性貧血，如溶貧，失血性貧血，缺鐵性貧血。(2) 網(wǎng)織紅細(xì)胞減少：表示骨髓紅細(xì)胞系增生減低。如再障。2、可作為貧血療效判斷的觀察指標(biāo)治療IDA和巨幼貧時(shí)，通常用藥35天后,Ret值開(kāi)始上升，治療2周后開(kāi)始下降，而RB胡日Hb值開(kāi)始增高，

24、稱(chēng)Ret反應(yīng)。3、作為病情發(fā)展的觀察指標(biāo)在溶血性貧血和失血性貧血進(jìn)行治療的過(guò)程中，治療后網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)值逐漸降低，表示溶血或出血已得到控制。4、骨髓移植后監(jiān)測(cè)骨髓造血恢復(fù)：如骨髓開(kāi)始恢復(fù)造血，首先表現(xiàn)MFRHF凱高，其次RET%F高放療和化療的監(jiān)測(cè)：放化療后，如出現(xiàn)骨髓抑制，早期MFRHFR降低，而后RET%!低；停止放化療，骨髓功能恢復(fù)后依次上升。四、紅細(xì)胞沉降率(ESR測(cè)定紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrete,ESR或血沉率)是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速率.【參考值】男性015/1h末；女性020/1h末。影響因素： 血漿中各種蛋白的比例改變，如血漿中纖維

25、蛋白原或球蛋白增加或清蛋白減少； 紅細(xì)胞數(shù)量和形狀：紅細(xì)胞減少時(shí)血沉加快，球形紅細(xì)胞增多血沉減慢。【臨床意義】1.血沉增快臨床常見(jiàn)于：(1) 生理性增快：12歲以下的兒童、60歲以上的高齡者、婦女月經(jīng)期、妊娠3個(gè)月以上血沉可加快，其增快可能與生理性貧血或纖維蛋白原含量增加有關(guān)。(2) 病理性增快1) 各種炎癥性疾病：急性細(xì)菌性炎癥時(shí)，炎癥發(fā)生后23天即可見(jiàn)血沉增快。風(fēng)濕熱、結(jié)核病時(shí)，因纖維蛋白原及免疫球蛋白增加，血沉明顯加快。2) 組織損傷及壞死：如急性心肌梗死時(shí)血沉增快，而心絞痛時(shí)則無(wú)改變。3) 惡性腫瘤：增長(zhǎng)迅速的惡性腫瘤血沉增快，可能與腫瘤細(xì)胞分泌糖蛋白(屬球蛋白)、腫瘤組織壞死、繼發(fā)感

26、染或貧血等因素有關(guān)。4) 各種原因?qū)е卵獫{球蛋白相對(duì)或絕對(duì)增高時(shí)，血沉均可增快，如慢性腎炎、肝硬化、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、黑熱病等。5）其他：部分貧血患者，血沉可輕度增快。動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、腎病綜合征、黏液水腫等患者，血中膽固醇高，血沉亦見(jiàn)增快。2.血沉減慢一般臨床意義較小。白細(xì)胞的檢測(cè)一、白細(xì)胞計(jì)數(shù)【參考值】成人（410）X109/L;新生兒（1520）X109/L;6個(gè)月2歲（1112）X109/L?！九R床意義】白細(xì)胞總數(shù)高于正常值（成人為10X109/L）稱(chēng)白細(xì)胞增多，低于正常值（成人為4X109/L）稱(chēng)白細(xì)胞減少。白細(xì)胞可分為5種

27、類(lèi)型，即中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。二、中性粒細(xì)胞1. 【臨床意義】中性粒細(xì)胞增多（neutrophilia）:中性粒細(xì)胞增多常伴隨白細(xì)胞總數(shù)的增多。（1）生理情況下，外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞一天內(nèi)存在著變化，下午較早晨為高。妊娠后期及分娩時(shí)，劇烈運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)后，飽餐或淋浴后，高溫或嚴(yán)寒等均可使其暫時(shí)性升高。（2）病理性增多見(jiàn)于：1）急性感染：特別是化膿性球菌（如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等）感染為最常見(jiàn)的原因。應(yīng)注意，在某些極重度感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)不但不高，反而減低。2）嚴(yán)重的組織損傷及大量血細(xì)胞破壞：嚴(yán)重外傷，較大手術(shù)后，大面積燒傷，急性心肌梗死

28、及嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血后1236h,白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增多。3）急性大出血：在急性大出血后12h內(nèi)，周?chē)械难t蛋白的含量及紅細(xì)胞數(shù)尚未下降，而白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞卻明顯增多，特別是內(nèi)出血時(shí)，白細(xì)胞可高達(dá)20X109/L。4）急性中毒：代謝紊亂所致的代謝性中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥和妊娠中毒癥；急性化學(xué)藥物中毒，如急性鉛、汞中毒及安眠藥中毒等；生物性中毒如昆蟲(chóng)毒、蛇毒、毒蕈中毒等白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均可增多。5）白血病、骨髓增殖性疾病及惡性腫瘤：大多數(shù)白血病患者外周血中白細(xì)胞數(shù)量呈不同程度的增多，可達(dá)數(shù)萬(wàn)甚至數(shù)十萬(wàn)。急性或慢性粒細(xì)胞白血病時(shí)，還出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多，并伴外周血中細(xì)胞質(zhì)量改

29、變。真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥和骨髓纖維化等骨髓增殖性疾病均可有中性粒細(xì)胞增多。各類(lèi)惡性腫瘤，特別是消化道惡性腫瘤，如肝癌、胃癌等可引起白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多。中性粒細(xì)胞減少（neutropenia）:白細(xì)胞總數(shù)低于4x109/L稱(chēng)白細(xì)胞減少（1eukopenia）。當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于1.5X109/L,稱(chēng)為粒細(xì)胞減少癥，低于0.5X109/L時(shí)稱(chēng)為粒細(xì)胞缺乏癥。中性粒細(xì)胞減少的原因有：(1) 感染：特別是革蘭陰性桿菌感染，如傷寒、副傷寒桿菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞均減少。某些病毒感染性疾病，如流感、病毒性肝炎、水痘、風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染時(shí)，白細(xì)胞亦常減低。某些原蟲(chóng)感染，如

30、瘧疾、黑熱病時(shí)白細(xì)胞亦可減少。(2) 血液系統(tǒng)疾?。涸偕系K性貧血，非白血性白血病、惡性組織細(xì)胞病、巨幼細(xì)胞貧血、嚴(yán)重缺鐵性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，以及骨髓轉(zhuǎn)移癌等，白細(xì)胞減少同時(shí)常伴血小板及紅細(xì)胞減少。物理、化學(xué)因素?fù)p傷：X線(xiàn)、書(shū)寸線(xiàn)、放射性核素等物理因素，化學(xué)物質(zhì)如苯、鉛、汞等，以及化學(xué)藥物如氯霉素、磺胺類(lèi)藥、抗腫瘤藥、抗糖尿病及抗甲狀腺藥物等均可引起白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少。(3) 單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)：各種原因引起的脾臟腫大及其功能亢進(jìn)，如門(mén)脈性肝硬化、淋巴瘤、Gaucher病、Niemann-Pick病常見(jiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少。(4) 自身免疫性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡等，

31、產(chǎn)生自身抗體導(dǎo)致白細(xì)胞減少。淤3.中性粒細(xì)胞的核象變化：病理情況下，中性粒細(xì)胞核象可發(fā)生變化，出現(xiàn)核左移或核右移現(xiàn)象。ffi4-2-3中性劫蜩閘的棱貌變化核左移：周?chē)谐霈F(xiàn)不分葉核粒細(xì)胞(包括桿狀核粒細(xì)胞、晚幼粒、中幼?；蛟缬琢＜?xì)胞等)的百分率增高(超過(guò)5%)時(shí)，稱(chēng)為核左移。常見(jiàn)于感染，特別是急性化膿性感染、急性失血、急性中毒及急性溶血反應(yīng)等。白血病和類(lèi)白血病反應(yīng)，也可出現(xiàn)核極度左移現(xiàn)象。核右移：周?chē)腥糁行粤＜?xì)胞核出現(xiàn)5葉或更多分葉，其百分率超過(guò)3%者，稱(chēng)為核右移。主要見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血及造血功能衰退，也可見(jiàn)于應(yīng)用抗代謝藥物，如阿糖胞昔或6一疏基喋吟等。在炎癥的恢復(fù)期，可出現(xiàn)一過(guò)性核右移。

32、如在疾病進(jìn)展期突然出現(xiàn)核右移的變化，則表示預(yù)后不良。中性粒細(xì)胞形態(tài)異常(1) 中毒性改變：在嚴(yán)重傳染性疾病(如猩紅熱)、各種化膿性感染、敗血癥、惡性腫瘤、中毒及大面積燒傷等病理情況下，中性粒細(xì)胞可發(fā)生下列中毒性和退行性變化。下列改變可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可同時(shí)出現(xiàn)：細(xì)胞大小不均：表現(xiàn)為細(xì)胞胞體增大，細(xì)胞大小懸殊。見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的化膿性炎癥或慢性感染時(shí)?？赡苁枪撬栌字芍行粤＜?xì)胞受內(nèi)毒素等影響發(fā)生不規(guī)則分裂增殖所致。中毒顆粒：中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)粗大，大小不等、分布不均、染色呈深紫紅或紫黑色，謂之為中毒顆粒。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)活性顯著增高。 空泡形成：中性粒細(xì)胞胞質(zhì)或胞核中可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)，大小不等的空泡，可能是細(xì)胞質(zhì)發(fā)生脂肪變性所致。杜勒小體(D?hlebodies):是中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中毒性變化而保留的局部嗜堿性區(qū)域。圓形或梨形呈云霧狀夭藍(lán)色或藍(lán)黑色，直徑12m。D?hle小體亦可在單核細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)。 核變性：是中性粒細(xì)胞胞核出現(xiàn)固縮，溶解