急性失血病人的成分輸血課件

1、急性失血病人的成分輸血第一頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血外傷或手術(shù)可引起急性失血；急性失血未必都要輸血；有輸血指征不一定要輸全血；只有合理輸血，才能(cinng)節(jié)約用血。節(jié)約用血的措施有三條：一是杜絕不合理用血；二是開展成分輸血；三是提倡自體輸血。第二頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血一、 病理生理失血量和休克分度 臨床癥狀取決于失血量和速度。 失血量15%血容量，心率，無休克癥狀。 20%早期休克 30%明顯休克 40%重度休克 大量出血：數(shù)小時內(nèi)失血量40%血容量。 診斷的難點在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀；治療的關(guān)鍵在于及時擴容(ku rn)（而不是輸血）。 第三頁，共五十

2、六頁。急性失血病人的成分輸血病程早期Hb和HCT不能反映失血量：l失血早期血液未稀釋，Hb和HCT可正常；l大量擴容后，RBC可能被過度稀釋；l失血伴有功能性細胞外液轉(zhuǎn)移到第三間隙(jin x)而使血液濃縮。第四頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血失血后的代償機制和液體轉(zhuǎn)移 1.血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦（利與害） 2.組織(zzh)間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移 失血1000ml，最初達120ml/h，漸 減慢 失血2000ml，5001000ml/第1h 第五頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血3.組織間液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 這種液體轉(zhuǎn)移與細胞膜受損，Na+-K+-ATP酶活性下降有關(guān)(yugun)；

3、* 急性失血時血容量，組織間液。 組織間液近似于晶體鹽溶液 * 不用晶體液補充這種“額外”減少，導(dǎo)致嚴重后果（急性腎衰）。第六頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血 體液（約占體重60%) 細胞外液20% 細胞內(nèi)液40% 血管內(nèi) 組織間液 （細胞內(nèi)間隙） 5% 15% 血容量 約體重 7% l 正常(zhngchng)成人血容量約為75ml/kg體重 第七頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血 二、擴容治療二、擴容治療 不同液體不同液體(yt)的擴容效果的擴容效果 等滲含鈉液3000ml 5%GS 3000ml 細胞外 細胞內(nèi) 細胞外 細胞內(nèi) 3000ml 1000ml 血管 組織 血管 組織

4、 內(nèi) 間隙 內(nèi) 間隙 2000ml 750ml 2250ml 250ml 750ml 擴容效果1/4 擴容效果1/12第八頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血 5%白蛋白500ml 25%白蛋白100ml 細胞外 細胞內(nèi) 細胞外 細胞內(nèi) 500ml 血管 組織(zzh)血管 組織 內(nèi) 間隙 內(nèi) 間隙 450ml 50ml 450ml 350ml 平均擴容效果略小于1 平均擴容效果略小于5范圍：擴容250750ml 范圍：擴容300600ml第九頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血 影響因素 ： * 原先容量丟失程度 * 擴容(ku rn)治療是否足夠 * 原先膠體滲透壓（COP） * 毛細

5、血管通透性第十頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血1.首批晶體液擴容 早期有效擴容是改善預(yù)后的關(guān)鍵； 失血性休克補充血容量和組織間液都很重要； 動物實驗證實先輸晶體液好； 經(jīng)驗證明(zhngmng)首批擴容液應(yīng)“先晶后膠”； 晶體液用量至少為失血量的34倍； 第十一頁，共五十六頁。單純單純(dnchn)輸注輸注全血全血紅細胞也補充紅細胞也補充(bchng)血容量得到補充血容量得到補充組織間液缺少組織間液缺少2828% %死死亡亡率率70%70%全血全血+ +血漿血漿組織間液缺少組織間液缺少30%30%死亡率死亡率80%80%平衡鹽溶液平衡鹽溶液+ +紅細胞紅細胞存活率達存活率達70%70%第

6、十二頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施 首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應(yīng) 迅速(xn s)反應(yīng) 短暫反應(yīng) 無反應(yīng)生命體征 恢復(fù)正常 短暫改善 無改善估計失血量 20% 20%40% 40%追加晶體液 不一定 必 需 必 需輸 血 不一定 需 要 急 需備 血 配血備用 配好即輸 緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù) 有可能 很可能 極有可能第十三頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血 Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根 葡萄糖 生理鹽水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏

7、乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 鈉液(平衡液）5%葡萄糖 154 154 5 氯化鈉溶液(rngy)正常血漿 142 103 27 5 5電解質(zhì)濃度 第十四頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血 全血和血漿雖能擴容(ku rn)，但擴容(ku rn)時未必需要。 2.膠體液擴容 *人造膠體液（血漿代用品，代血漿） 右旋糖酐（中分子、低分子） 明膠制劑： 琥珀酰明膠（佳樂施，血定安） 脲聯(lián)明膠（海脈素，血代，菲克血隆） 羥乙基淀粉（706代血漿，賀斯） *血漿蛋白制品（白蛋白，PPF） *血漿（不宜作擴容劑） 第十五頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血未充分補充晶體(jngt)

8、液之前，不宜補充膠體液： 有些膠體液的COP血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴容，加重組織間隙脫水； 人造膠體分子量大小不等，大分子擴容，小分子利尿，醫(yī)生誤認為血容量已補足。 失血量30%血容量，加用膠體液。 “晶”與“膠”的比例：2:1或3:1，可達4:1。第十六頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血三、貧血時的代償機制心肺功能正常，機體對貧血耐受力很強。 代償機制有三方面：氧吸取(xq)率 正常人靜息時有70%的氧未被攝取； 未被吸取的氧可通過攝取率被機體利用； 嚴重貧血時氧運送量降低一半，由于攝取率，氧耗量維持恒定。第十七頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血心輸出量 心臟貯備力好

9、的貧血病人，心輸出量可增加5倍； 急性貧血時，最初心輸出量的增加靠心率；血容量補足后，心肌(xnj)收縮力，每搏輸出量； 血液稀釋血粘度外周血管阻力心輸出量。第十八頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血氧離曲線右移 Hb90100g/L開始右移 Hb65g/L明顯右移，有利于組織(zzh)攝氧。 * 有心肺疾患的病人對貧血的耐受力差； * 嚴重創(chuàng)傷或感染代謝率氧耗量， 耐受力。第十九頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血四、輸血指征圍手術(shù)期輸血指征* 傳統(tǒng)的10/30指征于1941年提出曾被廣泛認同。 即 Hb100g/L或HCT0.30 近年研究表明： 如無心肺疾患，Hb在100g/L左右不

10、必輸血； 許多Hb100g/L病人可以耐受手術(shù)； 擇期手術(shù)前Hb分別為60100g/L與100g/L兩組對比，術(shù)后死亡率分別為5%和3.2%，無顯著性差異。 為此(wi c)，1988年美國NIH建議把輸血指征降到80g/L。第二十頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血 目前認為，輸血指征應(yīng)根據(jù)病情綜合考慮。 * 有心肺(xn fi)疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定在100g/L； * 無心肺疾患的年輕病人,Hb在80100g/L可以耐受手術(shù)。第二十一頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血急性失血病人的輸血指征 * 大量失血后，補液擴容只能恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注。 * 如有明顯貧血，必須輸

11、注紅細胞，才能糾正組織缺氧。 * 失血量20%血容量(rngling)，只要輸液，不必輸血； * 失血量20%血容量，HCT0.30需要輸血；第二十二頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血 部分病人需要大量輸血。 大量輸血：24h內(nèi)輸血量自身(zshn)血容量。 * 嚴重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率和氧耗量，HCT提高到0.35可降低死亡率。第二十三頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血 認識上的誤區(qū)是： 術(shù)前無明顯貧血的手術(shù)失血600ml不輸血有顧慮；明知術(shù)中失血不多也要輸點血以?！捌桨病薄?必須明確的問題是： 如無心肺疾患，病人對貧血耐受力強； 對于能耐受的貧血，用輸血治療不合理； 骨髓( su

12、)功能正常時，補充均衡營養(yǎng)，Hb短期內(nèi)恢復(fù)； 輸血有風(fēng)險，決定是否輸血應(yīng)權(quán)衡利弊。第二十四頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血 全血和紅細胞輸注優(yōu)缺點比較 全 血 紅 細 胞提高攜氧能力兼擴容 以較小的容量提高攜氧能力必須同型輸血 同型或相容含全部抗凝保存(bocn)液 抗凝劑隨血漿除去血漿中含較多K+、 “保存損害產(chǎn)物”隨血漿除去NH3、乳酸 含較多白細胞、血小板碎屑 白細胞、血小板碎屑較少不能用于分離其它血液成分 一血多用第二十五頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血輸紅細胞的適應(yīng)證 * 血容量補足后，輸血目的是提高血液(xuy)的攜氧 能力； * 提高血液的攜氧能力輸紅細胞為好； *

13、紅細胞用于血容量已被糾正的病人，不良反 應(yīng)少； * 添加劑紅細胞（紅細胞懸液）列為首選。第二十六頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血輸全血的適應(yīng)證 * 全血能同時補充血容量和提高(t go)血液攜氧能力； * 全血可用于失血量大且有進行性失血的休克病人。 * 急性失血失掉的是全血，補充的全血并不“全”。 * 全血中粒細胞和血小板已喪失功能； * 全血中因子 和 不穩(wěn)定，離體后活性逐漸衰減； * 全血中細胞碎片多，“保存損害產(chǎn)物”多； * 全血輸入越多，病人的代謝負擔(dān)越重； * 全血比紅細胞更容易產(chǎn)生同種免疫； * 全血比紅細胞不良反應(yīng)多。第二十七頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血紅細胞輸

14、注用于大量輸血 * “晶”或并用“膠”擴容加紅細胞輸注是治療失血性休克的主要輸血方案(fng n)。 *大量輸血時，輸部分全血也是合理的 *組合“全血”，傳播疾病風(fēng)險大一倍，不提倡 一所醫(yī)院大量輸全血并不正常 * 有人顧慮這樣治療會引起外周組織水腫或低蛋白血癥。第二十八頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血六、“不可避免”的外周組織水腫失血性休克病人的治療(zhlio)和恢復(fù)要經(jīng)歷三個階段：出血期 特點：血容量，組織間液，細胞內(nèi)水。 治療：晶體液擴容，失血量大還要輸紅細胞。第二十九頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血：止血后的繼續(xù)擴容期 特點：組織間液（水腫），細胞內(nèi)液， 血容量。 治療(z

15、hlio)：繼續(xù)用晶體液擴容。 水腫在止血后1836h達高峰。：利尿期 特點：尿量逐漸，水腫多在34天內(nèi)消退。 治療：限制鈉鹽和液體。第三十頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血水腫發(fā)生機制 * 大量晶體液擴容血漿蛋白被稀釋COP； * 組織水腫的嚴重程度明顯大于COP程 度， 說明COP不是組織水腫的主要原因; * 水腫與嚴重感染、低血壓組織間隙基質(zhì)(j zh)結(jié) 構(gòu)改變大量白蛋白滯留有關(guān)； * 補充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能 減輕組織水腫；第三十一頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血 * 水腫(shuzhng)的原因也并非晶體液過量； * 限制晶體液、強制性利尿不能阻止水腫; *

16、 補足晶體液后組織間隙靜水壓間 隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流； 加上肝臟合成白蛋白和白蛋白降解速 度；組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天 內(nèi)消失。第三十二頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血影響肺水腫發(fā)生的因素 * 晶體液擴容加紅細胞輸注不會增加(zngji)肺水腫的發(fā)病率； * 提倡輸全血或血漿來提高COP無必要。 * 這反映了擴容治療到底應(yīng)該選“晶”還是“膠”； * “晶膠之爭”由來已久； 有人認為晶體液擴容肺水腫發(fā)病率較高； 另一些人認為用膠體液擴容更易發(fā)生肺水腫； 實際是不同病種得出不同結(jié)論。第三十三頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血 優(yōu)優(yōu) 點點 缺缺 點點晶體液晶體液 副作用少

17、作用時間短 成本低 可能引起水腫 容易獲得 重，體積大膠體液膠體液 作用時間較長 沒有證據(jù)說明(shumng) 臨床效果更好 輸入量較少 成本高 重量和體積較小 可能引起循環(huán)超負荷 可能對凝血產(chǎn)生干擾 過敏反應(yīng)的危險第三十四頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血 * 多數(shù)人認為肺水腫的發(fā)生與下列(xili)因素有關(guān)： 肺毛細血管內(nèi)靜水壓 COP 肺毛細血管基底膜的完整性受到破壞。第三十五頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血* 主張用晶體液擴容者認為： 用晶體液雖然(surn)使血漿蛋白稀釋COP;但因肺間質(zhì)COP也相應(yīng)、靜水壓和淋巴回流；這些“水腫自限因素”可抵銷COP對肺水腫發(fā)生的影響。

18、創(chuàng)傷、休克伴感染病人，膠體液擴容容易發(fā)生肺水腫； 肺毛細血管通透性血漿蛋白滲漏到肺間質(zhì) 肺間質(zhì)水腫； 再用膠體液擴容 ARDS。第三十六頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血綜合統(tǒng)計資料表明： 晶體(jngt)液擴容的總體死亡率比膠體液擴容低 5.7%； 創(chuàng)傷病人晶體液擴容的死亡率比膠體液擴容低12.3%。 非創(chuàng)傷病人（選擇性手術(shù)不伴休克）膠體液擴容的死亡率比晶體液擴容低7.8%。第三十七頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血強調(diào)下列幾點： 考慮(kol)擴容對肺的影響時，擴容液的總量、肺毛細血管內(nèi)壓和有無合并感染，比選擇擴容液種類更為重要； 關(guān)鍵是擴容時要加強循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測; 創(chuàng)傷合并感染者

19、應(yīng)選用晶體液為主的擴容液； 非外傷病人適合以膠體液為主的擴容液; 不輕意用血漿擴容或治療低蛋白血癥; 大量輸血可輸全血，但不是非用不可; 如果要輸全血，保存期太長的血不宜應(yīng)用。第三十八頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血七、大量輸血時病理性出血(ch xi)的常見原因：低體溫（最常見，最易被忽視） 低體溫(35)血小板功能和凝血因子活性出血。持續(xù)性低血壓和低灌注 低血壓和低灌注持續(xù)30min1h組織缺氧和酸中毒凝血系統(tǒng)激活DIC。第三十九頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血肝病 凝血因子合成、AT、蛋白C、蛋白S合成 肝病 纖溶亢進（抑制物合成） 脾功能(gngnng)亢進，血小板 大量輸

20、庫血或紅細胞出血更加嚴重。稀釋性血小板 大量失血并輸入大量庫血稀釋性血小板。 輸血量達1、2、3個自身血容量時， 自身血剩余量分別為37%、15%和5%。 輸血量1.5個自身血容量時血小板， 血小板50109/L伴微血管出血應(yīng)輸血小板。第四十頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血稀釋性凝血因子 輸血量2個自身血容量(rngling)凝血因子出血。 PT或APTT正常對照1.5倍應(yīng)輸FFP。 凝血因子達到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。 FFP劑量要足，1015ml/kg。 文獻報道：稀釋性血小板比稀釋性凝血因子更為多見。第四十一頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血八、關(guān)于輸新鮮血 新

21、鮮血的概念是符合下列條件(tiojin)： * 紅細胞接近100%存活； * 2,3-DPG接近正常； * 鉀的含量不高。 ACD5天（3天） 新鮮血 CPD、CPDA10天(7天) 目前認為CPD或CPDA保存7天內(nèi)的血即為新鮮血。 （保存期短的庫血即為新鮮血）第四十二頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血 著眼點在于2、3-DPG和K+1、新生兒、特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者；2、嚴重肝腎功能障礙需要輸血者；3、嚴重心肺疾患需要輸血者；4、急性失血(shxu)伴持續(xù)性低血壓或大量失血(shxu)需要輸血者；5、DIC需要輸血者。第四十三頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血 新鮮全血并不“

22、全”： l 所含的血小板和凝血因子濃度低；l 保存12h的全血中血小板的功能大部分喪失；l 因子最不穩(wěn)定，保存1天活性喪失50%；l 因子也不穩(wěn)定，保存3天活性喪失50%。l 輸新鮮全血治療或預(yù)防病理性出血不合理。l 輸新鮮全血來提升血小板和凝血因子不大可能；l 病人傷口滲血不止(bzh)，試圖輸新鮮全血來治療效果差；l 靠輸新鮮血或血漿來促進傷口愈合是認識上的偏差。l 輸入的“全血”不等于病人丟失的全血第四十四頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血急性失血急性失血(shxu)的輸液輸血療法的輸液輸血療法容量損失(snsh) 建議的液體和血液小于20% 晶體液為主，不輸血20%50% 晶體液或

23、并用膠體液 紅細胞50%100% 晶體液、膠體液 紅細胞，可輸部分全血大于100% 除上述(shngsh)外，白蛋白、 血小板、新鮮冰凍血漿 酌情選用第四十五頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血急性失血補充療法急性失血補充療法(lio f)中的血液學(xué)指標中的血液學(xué)指標 指標(zhbio) 達到的水平血容量 接近(jijn)正常血紅蛋白 大于100g/L血細胞比容（HCT） 大于0.32 血清總蛋白 大于50 g/L血小板 大于50109/LPT，APTT 小于1.5倍對照第四十六頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血l一、補充或恢復(fù)血容量（擴容）l二、提高血液的攜氧能力（治療失血性貧血）l三

24、、糾正凝血或止血(zh xu)障礙l 皮膚瘀點、瘀斑l 止血障礙 粘膜出血l 穿刺部位流血不止l 廣泛微血管滲血l四、糾正低蛋白血癥（病人有水腫）l五、補充營養(yǎng)，促進傷口愈合l六、補充抗體，提高機體免疫力第四十七頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血 失血的后果：l1、低血容量；2、失血性貧血l 治療：l第一步：迅速補充血容量（組織灌注）l第二步：提高血液的攜氧能力l第三步：糾正可能存在的止血或凝血障礙l * * * *l 晶體液還是膠體(jio t)液？l三個難點 紅細胞還是全血？l 庫血還是新鮮血？第四十八頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血 緊急緊急(jnj)發(fā)發(fā)血血項目項目(xing

25、m) 單項配合率單項配合率 累積配合率累積配合率不做任何試驗 64.4% 64.4% ABO定型 35.0% 99.4%Rh定型 0.4% 99.8%抗體篩選 0.14% 99.94%交叉配血 0.01% 99.95%自身(zshn)輸血 100% 100% 輸血前檢測項目與安全輸血的關(guān)系輸血前檢測項目與安全輸血的關(guān)系第四十九頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血一、病情火急，來不及查血型和配血1、Rh陰性O(shè)型紅細胞（添加劑紅細胞、含血漿極少）； * 風(fēng)險最小，不會(b hu)因ABO及Rh不相容而溶血； * 風(fēng)險不為零，可能有同種抗體或其它血型抗體。 我國Rh陰性者只占0.34%2、 Rh陽性O(shè)型紅細胞 * 不會因ABO不相容而溶血； * 風(fēng)險稍大于Rh陰性O(shè)型紅細胞，女性的風(fēng)險（特別是育齡婦女）大于男性； 第五十頁，共五十六頁。急性失血病人的成分輸血 緊急緊急(j