急性消化道出血的急診處理(11)課件

1、急性消化道出血的急診處理(11)消化道出血消化道出血(ch xi)(gastrointestinal bleeding)n上消化道出血 ( (upper GI bleeding)upper GI bleeding) 屈氏韌帶以上消化道出血，屈氏韌帶以上消化道出血，包括食管、包括食管、胃、十二指腸、胰腺胃、十二指腸、胰腺(yxin)(yxin)、膽道、膽道出血出血n下消化道出血 ( (lower GI bleeding)lower GI bleeding) 屈氏韌帶以下屈氏韌帶以下小腸小腸和和大腸大腸出血出血第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)病因病因(bngyn)n上消化道出血

2、上消化道出血 潰瘍病、糜爛性胃炎，少數(shù)為食管靜潰瘍病、糜爛性胃炎，少數(shù)為食管靜脈曲張（門脈高壓癥）、食道裂孔疝、脈曲張（門脈高壓癥）、食道裂孔疝、胃粘膜脫垂，等胃粘膜脫垂，等n下消化道出血下消化道出血 大腸息肉，其余依次為結(jié)腸炎、潰瘍大腸息肉，其余依次為結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、急性性結(jié)腸炎、急性(jxng)(jxng)壞死性小腸炎、壞死性小腸炎、MeckelMeckel憩室、血管畸形及出血性疾病，憩室、血管畸形及出血性疾病，等等第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n嘔血、便血或兩者并存嘔血、便血或兩者并存n上消化道出血多表現(xiàn)為嘔血或排柏油樣上消化道出血多表現(xiàn)為嘔血

3、或排柏油樣便便 下消化道出血多表現(xiàn)為便血，大便可呈下消化道出血多表現(xiàn)為便血，大便可呈鮮紅、暗紅或果醬樣，出血量多時(shí)也可鮮紅、暗紅或果醬樣，出血量多時(shí)也可表現(xiàn)嘔血。表現(xiàn)嘔血。n出血出血1015ml大便潛血陽(yáng)性大便潛血陽(yáng)性(yngxng)，出血，出血超過(guò)超過(guò)60ml肉眼可見(jiàn)血便。肉眼可見(jiàn)血便。第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11) (1)慢性慢性(mn xng)(mn xng)隱性出血：隱性出血：肉眼不能觀察到便血又無(wú)明顯臨床癥狀僅用化驗(yàn)方法證實(shí)糞便潛血陽(yáng)性(2)慢性顯性出血：慢性顯性出血：肉眼能觀察到鮮紅咖啡色嘔吐物或黑色的糞便臨床上無(wú)循環(huán)障礙史(3)急性大量出血：急性大量出血：肉

4、眼觀察到嘔血黑色糞便或暗紅色血便，伴循環(huán)障礙和重度貧血者可出現(xiàn)低血壓或休克癥狀第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11) 由于小兒消化道出血病因復(fù)雜，病情變化快，對(duì)成人屬不多的血量可危及小兒生命，故必須(bx)盡早作出診斷!第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)診斷診斷(zhndun)(zhndun)檢查程序檢查程序n確定消化道出血診斷n估計(jì)出血量和速度n判斷(pndun)出血持續(xù)還是停止n明確病因及出血部位第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)確定確定(qudng)消化道出血消化道出血n嘔血、黑便應(yīng)與因口、鼻、咽喉部疾病出血相區(qū)別，n通過(guò)病史、體格檢查不

5、難鑒別，并須排除因食動(dòng)物血、碳粉、鐵劑、鉍劑等所引起的黑便。n正確區(qū)別咯血和嘔血，大量(dling)咯血時(shí)，血液咽入消化道，引起嘔血或黑便，應(yīng)加以鑒別。第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)上、下消化道出血上、下消化道出血(ch xi)鑒別鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血病史嘔血史,曾有潰瘍病肝、膽疾病史常有下腹痛、排便異常、血便史出血先兆上腹痛、惡心嘔吐中下腹不適、下墜感出血方式嘔血伴柏油樣便便血，無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便，無(wú)血塊暗紅或鮮紅色，稀，量多時(shí)可有血塊第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)出血量和出血速度出血量和出血速度(sd)的估計(jì)的估計(jì) n綜合判斷

6、n排出體外的血量n血容量減少(jinsho)所致的周圍循環(huán)表現(xiàn)特別對(duì)脈搏血壓的動(dòng)態(tài)觀察n血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的下降n急性失血量超過(guò)血容量1/5，慢性失血量超過(guò)血容量的1/3，可顯示循環(huán)衰竭的癥狀體征 第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)出血出血(ch xi)停止停止/持續(xù)的判斷持續(xù)的判斷 n出血停止：n心率(xn l)、脈搏、血壓恢復(fù)正常；n臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；n腸鳴音不再亢進(jìn)；n胃管抽吸液的顏色由血性變清；n隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰；n血尿素氮恢復(fù)正常。 第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)出血停止出血停止(tngzh)/持續(xù)的判斷持續(xù)的判斷n出血繼續(xù)：n心律又復(fù)增快，血壓

7、下降；n反復(fù)嘔血或黑便增多，稀薄便，甚至嘔鮮紅色血， 解暗紅色糞便n雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見(jiàn)明 顯改善； n紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白(xuhng dnbi)等持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì) 數(shù)持續(xù)升高；n補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次 增高。 第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)明確病因及出血明確病因及出血(ch xi)部位部位 n內(nèi)鏡、放射性核素顯像、血管造影，內(nèi)鏡、放射性核素顯像、血管造影，根據(jù)不同根據(jù)不同(b tn)的臨床表現(xiàn)選擇使用，的臨床表現(xiàn)選擇使用，互相補(bǔ)充可使診斷率提高互相補(bǔ)充可使診斷率提高。第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)明

8、確明確(mngqu)病因及出血部位病因及出血部位 1 1糞便潛血試驗(yàn)糞便潛血試驗(yàn) 2 2消化內(nèi)鏡消化內(nèi)鏡 3 3胃腸鋇劑造影胃腸鋇劑造影 4 4小腸小腸(xiochng)(xiochng)鏡檢查鏡檢查 5 5核素顯像檢查核素顯像檢查6 6選擇性動(dòng)脈血管造影選擇性動(dòng)脈血管造影 7. 7. 腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)糞便糞便(fnbin)潛血試驗(yàn)潛血試驗(yàn) n對(duì)消化道出血(ch xi)的診斷有肯定價(jià)值n愈創(chuàng)木法 臨床常用n抗人血紅蛋白抗體n抗人紅細(xì)胞基質(zhì)的抗體第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查(jinch) n適應(yīng)證

9、適應(yīng)證n順序和時(shí)間選擇順序和時(shí)間選擇n急診急診(jzhn)胃鏡胃鏡n急診結(jié)腸鏡急診結(jié)腸鏡n小腸鏡小腸鏡n膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡 第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)消化內(nèi)鏡是消化道出血病因診斷消化內(nèi)鏡是消化道出血病因診斷(zhndun)(zhndun)的首選方法的首選方法n敏感性高敏感性高n可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)(hu dng)(hu dng)性病變性病變n結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì)結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì)第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)適應(yīng)(shyng)證n各種各種( ( zhn zhn) )消化道炎癥、糜爛、潰瘍、化學(xué)損傷、消化道炎癥、糜爛、潰瘍、

10、化學(xué)損傷、腫瘤所致出血腫瘤所致出血n息肉摘除、十二指腸乳頭切開(kāi)、吻合口狹窄切開(kāi)術(shù)等息肉摘除、十二指腸乳頭切開(kāi)、吻合口狹窄切開(kāi)術(shù)等手術(shù)治療引起的出血手術(shù)治療引起的出血n食管賁門粘膜撕裂癥引起的出血食管賁門粘膜撕裂癥引起的出血n全身性疾病引起的應(yīng)激性上消化道大出血全身性疾病引起的應(yīng)激性上消化道大出血 第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)內(nèi)鏡檢查(jinch)的順序及時(shí)間 n隱性出血隱性出血n排除外源性因素和凝血機(jī)制異常等原因，排除外源性因素和凝血機(jī)制異常等原因， 然后行上消化然后行上消化道內(nèi)窺鏡檢查，如無(wú)異常發(fā)現(xiàn)再考慮道內(nèi)窺鏡檢查，如無(wú)異常發(fā)現(xiàn)再考慮(kol)(kol)結(jié)腸鏡檢查

11、結(jié)腸鏡檢查或小腸鏡檢查或小腸鏡檢查 n顯性便血顯性便血n選擇結(jié)腸鏡檢查選擇結(jié)腸鏡檢查n急性嘔血急性嘔血n首先選擇胃鏡檢查首先選擇胃鏡檢查n急性大量新鮮便血急性大量新鮮便血n一般先做上消化道緊急內(nèi)窺鏡檢查排除病變后再做結(jié)腸一般先做上消化道緊急內(nèi)窺鏡檢查排除病變后再做結(jié)腸鏡檢查鏡檢查第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)n如果病情許可鏡檢時(shí)間越早越好如果病情許可鏡檢時(shí)間越早越好n消化道出血內(nèi)鏡檢查時(shí)間消化道出血內(nèi)鏡檢查時(shí)間n出血停止時(shí)期內(nèi)鏡檢查出血停止時(shí)期內(nèi)鏡檢查n活動(dòng)性出血期間緊急內(nèi)鏡檢查活動(dòng)性出血期間緊急內(nèi)鏡檢查n從診斷從診斷(zhndun)(zhndun)方面來(lái)考慮一般最起作

12、用的方面來(lái)考慮一般最起作用的是停止出血的是停止出血的24 24 h h 內(nèi)內(nèi)n活動(dòng)性出血期緊急檢查活動(dòng)性出血期緊急檢查n除可診斷外更多的是用于內(nèi)鏡下止血除可診斷外更多的是用于內(nèi)鏡下止血第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)活動(dòng)期出血緊急(jnj)內(nèi)鏡檢查n因胃腸腔內(nèi)有鮮血積聚掩蓋病灶因胃腸腔內(nèi)有鮮血積聚掩蓋病灶, , 妨礙觀察，常使診妨礙觀察，常使診斷價(jià)值受到一定的限制斷價(jià)值受到一定的限制n活動(dòng)性出血期行緊急內(nèi)鏡檢查前應(yīng)及時(shí)備血、輸活動(dòng)性出血期行緊急內(nèi)鏡檢查前應(yīng)及時(shí)備血、輸血、補(bǔ)液、吸氧等以保證患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定血、補(bǔ)液、吸氧等以保證患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定n最好先行冰鹽水洗胃最

13、好先行冰鹽水洗胃(x wi)(x wi)或清潔灌腸后再行檢查或清潔灌腸后再行檢查第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查(jinch) n適應(yīng)適應(yīng)(shyng)證證n順序和時(shí)間選擇順序和時(shí)間選擇n急診胃鏡急診胃鏡n急診結(jié)腸鏡急診結(jié)腸鏡n小腸鏡小腸鏡n膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡 第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)胃腸鋇劑造影胃腸鋇劑造影(zoyng) n鋇餐造影和鋇灌腸(gunchng)可以觀察全消化道的形態(tài)和功能 n胃腸造影放在內(nèi)鏡后作為補(bǔ)充檢查手段 第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)核素核素9999m m锝顯像檢查锝顯像檢查(j

14、inch)(jinch) n99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞靜脈注射后用-照相機(jī)或單光子發(fā)散計(jì)算機(jī)斷層顯像掃描n依據(jù)放射性濃聚區(qū)所在部位及其在胃腸道的移動(dòng)來(lái)判斷消化道出血的可能部位n注射(zhsh)同位素后，連續(xù)掃描10-60分鐘，如掃描陰性，則36小時(shí)內(nèi)不同時(shí)間定時(shí)掃描n連續(xù)掃描中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃聚則定為陽(yáng)性。 第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)核素核素9999m m锝顯像檢查锝顯像檢查(jinch)(jinch) n急性消化道出血的定位診斷 簡(jiǎn)單、無(wú)損傷性 適用于危重病人n慢性間歇性消化道出血部位的探測(cè) 難以確定掃描時(shí)間 常作為(zuwi)選擇性腹腔動(dòng)脈造影的初篩檢查n99

15、mTcO4- 腹部掃描特別適用于胃粘膜異位先天性病變（Meckel憩室、腸重復(fù)畸形）的診斷 第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)核素核素9999m m锝顯像檢查锝顯像檢查(jinch)(jinch) n異位胃粘膜和正常胃粘膜一樣對(duì)99mTc有較高的親和力n一次靜注99mTcO4- 100uci/kgn在胃和膀胱正常顯影的同時(shí)，腸區(qū)，特別是回盲部出現(xiàn)放射性濃集影像，位置、形狀、濃度在1小時(shí)內(nèi)無(wú)明顯變化，可確定為異位胃粘膜n腸區(qū)濃影為考慮Meckel憩室，呈索條狀考慮為腸重復(fù)(chngf)畸形n診斷正確率可達(dá)80%-85%。 第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(1

16、1)第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)選擇性動(dòng)脈血管造影選擇性動(dòng)脈血管造影(zoyng) n未獲確診者可做選擇性動(dòng)脈血管造影n血管病變引起(ynq)的出血的唯一的診斷方法。n檢查時(shí)機(jī)選擇在出血的活動(dòng)期，當(dāng)出血量在0.5ml/分以上時(shí)，可顯示造影劑外溢，從而確定出血部位。n對(duì)于血管畸形，動(dòng)脈瘤及一些富血管性腫瘤即使在出血間歇期，也可血管形態(tài)異常而明確診斷。n可應(yīng)用于介入性治療第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查(jinch)n腹腔鏡能有效診斷meckelmeckel憩室n腹腔鏡首先辨別出回盲部，然后(rnhu)用鈍性抓鉗逆行檢查回腸，

17、發(fā)現(xiàn)憩室n腹腔鏡治療meckelmeckel憩室n發(fā)現(xiàn)憩室后分離其系膜，然后將憩室由腹腔鏡人口處拖出，腹外切除憩室并修補(bǔ)腸壁，回腸送還腹腔。n切除憩室也可在腹腔內(nèi)完成，但需引入一腸縫合器，將憩室基底部縫合，然后切除憩室。第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)治療治療(zhlio) n一般治療 n藥物治療 n胃管止血 n內(nèi)鏡治療 n介入治療 n胃-食管(shgun)三腔二囊管壓迫止血 n手術(shù)治療 第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)一般一般(ybn)治療治療n休息、嚴(yán)密觀察、氧氣吸入、鎮(zhèn)靜劑等n血紅蛋白低于60g/L，血壓降低，輸血n放置胃管，用于判斷病情(

18、bngqng)，灌注藥物n營(yíng)養(yǎng)n水、電解質(zhì)平衡第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)抑制抑制(yzh)胃酸分泌的藥物胃酸分泌的藥物 n體液以及血小板誘導(dǎo)的止血作用只有在PH6.0時(shí)才會(huì)發(fā)生作用nPH5.0時(shí)，新形成凝血塊(xu kui)迅速被消化，nPH3.0時(shí)，血小板凝集效應(yīng)喪失。n控制上消化道出血控制上消化道出血n治療胃粘膜易位如治療胃粘膜易位如Meckel憩室糜爛出血憩室糜爛出血具有重要意義具有重要意義 第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌(fnm)的藥物的藥物 nPPIn洛賽克 0.5-0.9mg/kg, q12h nH2RA

19、 n雷尼替丁 3-5 mg/kg, q12h n西米替丁 10-15 mg/kg, q12h n法莫替丁 0.9 mg/kg, q12h 第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素及其類似物 n生長(zhǎng)抑素14肽（SS-14肽） (商品名:思他寧) 半衰期短，約3-5分鐘 用法(yn f):首劑3.5ug/kg靜脈推注，繼以3.5ug/kg靜脈維持n其他:生長(zhǎng)抑素8肽（SS-8肽） 半衰期長(zhǎng)，約70-90分鐘第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)胃管止血胃管止血(zh xu) n主要用于上消化道出血主要用于上消化道出血 n充分充分(chngfn)(chngfn)減壓減壓 n藥物灌注藥物灌注 n去甲腎上腺素去甲腎上腺素 1:5000 1:5000n凝血酶凝血酶 (200-2000 (200-2000U/20ml), q6hU/20ml), q6hn中藥中藥: : 云南白藥云南白藥(1(1瓶瓶/20/20ml)ml)第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性消化道出血的急診處理(11)內(nèi)鏡下的治療內(nèi)鏡下的治療(zhlio) n非靜脈曲張出血的治療 n藥物噴灑止血n藥物注射(zhsh)止血n金屬夾止血治療（Clip夾鉗止血）n高溫凝固止血n食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療 n硬