最新常用心臟病人術前風險評估表

1、鹽城新東仁醫(yī)院常用心臟病人術前風險評估一、臨床多因素分析法來評估（一） 年齡因素：新生兒麻醉危險性比成人高七倍，兒童比成人高三倍70 歲以上比年輕人高10 倍。80 歲均屬高危麻醉。（二）1996年ACC/AH饋出非心臟手術的危險因素為：高度危險因素：1）不穩(wěn)定冠脈綜合征：近期心梗（圍術期再梗率2030%）;不穩(wěn)定心絞痛（圍術期心梗率28） ；若發(fā)生再次心梗死亡率可高達30。2）失代償?shù)某溲孕乃セ蛐墓κТ鷥敚珽F50%）.3）肺功能中度低下。4）腦血管意外史。5）尚未控制好的高血壓。對中、低危因素老人，非急癥手術，術前進行積極的內科治療可大大減少圍術期并發(fā)癥，二、代謝當量（Metabolic

2、 Equivalent , MET評估（體能狀態(tài)）通過病人活動情況，對低氧的耐受能力，來衡量病人的心功能。14MET:僅能自己穿衣吃飯入廁，平地慢走（34 Km/h）或稍活動, 甚至休息時即發(fā)生心絞痛屬于高危病人。47MET:能上三層樓，平地走6Km/h-可耐受中等手術。7MET :能短距離跑步，短時間玩網球或打籃球一一可勝任大手術。三、呼吸功能與麻醉危險性評估可耐受胸腹大手術的呼吸參數(shù)：（是預計值50%的三大，一?。┮淮螅鹤畲笸饬浚∕VV） 預計值的50%二大：一秒率時間肺活量（FEV1） 預計值的50%三大：肺活量（VC） 預計值的50%一小：殘氣量/肺總量（殘氣率） 70mmHg, P

3、aCO2 50mmHg .不宜行擇期手術的參數(shù)：（需先內科治療，改善呼吸功能）最大通氣量/預測值 50%肺活量（VC）60%。FEV1.0%50%PaO 2 60mmHg 。此類病人最好選局麻，需全麻者術后做好治療的準備。四、紐約心臟病協(xié)會四級分類法與手術耐受性評估心功能臨床表現(xiàn)心功能與耐受力I級體力活動完全不受限。 無癥狀，日 ?；顒硬灰鹌７Α⑿募潞秃粑?難心功能正常n級日常體力活動輕度受限。可出現(xiàn)疲 勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，休 息時無癥狀心功能較差。處理恰當，麻醉 耐受力仍好田級體力活動顯著受限。輕度活動即出 現(xiàn)臨床癥狀，必須靜坐或臥床休息心功能不全。麻醉前準備充 分，麻醉中避免任

4、何心臟負擔 增加IV級靜坐或臥床時即可出現(xiàn)心功能不 全的癥狀或心絞痛綜合征，任何輕 微活動都可使癥狀加重心功能衰竭。麻醉耐受力極 差，擇期手術必須推遲五、Goldman心臟風險指數(shù)評分項目內容記分病史心肌梗夕匕70歲105體檢第二心音奔馬律、頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn) 主動脈瓣狹窄113心電圖非竇性節(jié)律，術前有房性早搏 持續(xù)室性早搏5次/min77一般內科情況差PaO250mmHgK+18mmol/L, Cr260mmol/L, SGOT 升高，慢 性肝病及非心臟原因臥床3胸腹腔或主動脈 手術3急診手術4總計53手術時間和血流動力學不穩(wěn)定的病人更危險Goldman計分共分5級，1級：05分，死亡率為

5、0.2%2級：612分，死亡率為2%3級：1325分，死亡率為2%4級：26分，死亡率為56%,3級和4級的手術危險性較大, 5級：大于26分，5級病人只宜施行急救手術。心功能分級與Goldman心臟風險指數(shù)心功能分級Goldman 評分I05H612田1325IV26六、圍術期心血管風險的臨床預測指標高危（圍術期心臟事件發(fā)生 率10%15%其中心源性 死亡5%不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：急性（7天）或近期 （1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛失代償性心力衰竭嚴重心律失常：重度房室傳導阻滯，伴有心臟病癥狀的室性心律 失常，心室率不能控制的室上性心律失常 嚴重的瓣膜?。▏g期心臟事件發(fā)生 率3%1

6、0%其中心源性死 亡5%輕中度心絞痛（加拿大分級 12） 心肌梗死病史或Q波異常 代償性心力共竭或有心共病史 糖尿?。ㄒ葝u素依賴型） 慢性腎功能不全氐危（圍術期心臟事件發(fā)生 率3%其中心源性死亡1%高齡EC際左室肥大、左束枝傳導阻滯、ST- T 異常非竇性心律（房顫）心臟功能減低（如輕度負重不能層樓梯）腦血管意外史未控制的高血壓七、手術風險分級（Surgical Risks ）風險分級手術種類心臟不良事件發(fā)生 率高風險手術急癥大手術主動脈及大血管手術外周血管手術超過3小時的長時間手術有大量液體或（和）血液丟失的手術5%中度風險手術頭頸部手術頸動脈內膜剝脫術腹腔或胸腔手術矯形外科手術，大關節(jié)置換

7、術前列腺手術 5%低風險手術內窺鏡手術 表淺手術 白內障手術 乳腺手術 前列腺活檢 電休克治療 1%八、決定可以手術的8個步驟九、2002年ACC/AH福術期心血管危險性估計高危（心源性死亡5%（1）、不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征（Unstable coronary syndromes ）：急 性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛。（2）、明顯心律失常（Significant arrhythmias）:重度房室傳導阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）、嚴重瓣膜疾?。⊿evere valvular disease ）(4)、失代償心力衰竭(De

8、compensated CHF中危(心源性死亡5%(1)、輕度心絞痛(Mild angina pectoris )(加拿大CC吩級12級)(2)、心肌梗死病史(Prior MI )或Q波異常。(3)、代償性心力衰竭(Compensated CHF或有心衰病史。(4)、糖尿病Diabetes mellitus(胰島素依賴型)。(5)、腎功能不全(Renal functional insufficiency) 。低危(心源性死亡 70 歲)。(2)、EC際左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常。(3)、非竇性心律(Non-sinus rhythm )(房顫)。(4)、心臟功能差(low funct

9、ional capacity )。(5)、腦血管意外史(H/o CVA)。(6)、不能控制的高血壓(Uncontrolled HTN )。十、增加圍術期心臟并發(fā)癥的臨床危險因素分級？高危中危低危不穩(wěn)定性冠脈綜合征穩(wěn)定性心絞痛高齡、高血壓和卒中史急性(1周)或近期(200 ?ol/L)卜一、不同類型心臟病人非心臟手術前心臟危險性評估指南?外科手術的危險程度?臨床特征分級情況?高危?中？危心臟功能好 心臟功能差?低？危心臟功能好心臟功能差高危(心臟事件發(fā)生取消或延緩 手術進一步檢進一步檢查進一步檢查不需檢查口 手術率。5%）.急診大手術，尤其老年人.主動脈、大血管及外周血管手術.伴有大量失血和液體

10、丟失的手術查中危（心臟事件發(fā)生率 5%）胸腹腔內手術頸動脈內膜剝頭頸手術骨科手術前列腺手術取消或延緩 手術進一步檢查不需檢查口 手術不需檢查口 手術不需檢查口 手術低危（心臟事件發(fā)生率 1%）內鏡手術活檢手術白內障手術乳腺手術取消或延緩 手術可能檢查不需檢查可 手術不需檢查可 手術不需檢查可 手術十二、圍手術期心臟逐步評估法（基于 2007ACG旨南）第一步 判斷非心臟手術的緊急性。緊急手術立即送入手術室，進行圍手術期監(jiān)護及術后風險分層并處理危險因素（IC）。擇期手術的術后危險分 層常在患者恢復健康后進行，以避免失血、機體失調和其他術后并發(fā)癥可能 混淆非侵入性檢查的結果 。第二步 患者有無活動

11、性心臟病。如果有不穩(wěn)定心絞痛、失代償心衰、 嚴重心律失常或瓣膜疾病常導致取消或推遲手術，直到心臟疾病得到確診和 合適的,a療（舊）。許多上述患者需行冠脈造影評估進一步的治療方案。對計劃手術的患者進行最大限度的藥物治療是恰當?shù)牡谌?患者進行的是低風險手術嗎？如果是低風險手術（內窺鏡治 療、皮膚治療、白內障手術、乳腺手術、無需臥床的手術等）可按計劃手術 （IB）。即使是高危患者，其與低風險手術相關的致殘率和致死率總數(shù)不到 1%。第四步患者功能狀態(tài)好否？有無癥狀？功能狀態(tài)可用代謝當量（METS來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎性氧耗 量是 3.5ml/Kg.min ,即為 1M

12、ET優(yōu)秀（10）,良好（710）,中等（47）,差（4）。如果患者METs=4且無癥狀，可按計劃手術（舊）。第五步 如果患者功能狀態(tài)差，有癥狀或不清楚?？筛鶕欠翊嬖谂R床 危險因素決定需否進一步評估。無臨床危險因素，可按計劃手術（舊）。如果有12個臨床危險因素或有3個以上危險因素需進行中等度危險 手術（圍手術期死亡率1 %5%。用（3 -受體阻滯劑控制心率后按計劃手術 是合理的（IIaB ）?；蚩紤]非侵入性檢查（IIbB）。十三、非大血管手術的修正的心臟危險指數(shù)（RCRI?以下每個危險因素為1分：高危手術（腹腔內、胸腔內和腹股溝上的血管手術）缺血性心臟?。ㄐ募」Ｈ∈坊蚰壳按嬖谛慕g痛、需使用硝

13、酸酯類藥 物、運動試驗陽性、ECGW Q波、或既往PTCA/CAB班且伴有活動性胸痛） 慢性心力衰竭病史腦血管病史需胰島素治療的糖尿病術前肌酉千2.0mg/dl根據危險評分確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率:級別RCRI指數(shù)評分心臟并發(fā)癥發(fā)生率I級0分0.4%II級1分0.9%田級2 分6.6%IV級3分或3分以上11.0%注意：該評分不適用于進行大血管手術的病人如果病人的心臟并發(fā)癥發(fā)生率是m級或IV級， 強烈建議術前無創(chuàng)試驗（如運動平板試驗，核素心肌灌注顯像，冠狀動脈CT造影等）評價心臟風險。十四、大血管手術的心臟風險評價如果病人有下列高危臨床預測因素，則應推遲手術，充分治療心臟病 并控制危險因素。高危臨床預測因素包括：1、不穩(wěn)定的冠脈綜合征（近期心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛）2、失代償性心力衰竭3、癥狀性或未控制的心律失常（例如癥狀性室性心律失常、未控