非霍奇金淋巴瘤診療規(guī)范征求意見稿

1、非霍奇金淋巴瘤診療標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿2021年8月本指南的第四章、第五章為強(qiáng)制性,其余為推薦性.本指南的附錄A、附錄B、附錄C、附錄D、附錄E是標(biāo)準(zhǔn)性附錄.本指南起草單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院.本指南主要起草人：黃曉軍、任漢云、岑溪南前言II一、范圍1二、術(shù)語和定義1三、縮略語1四、非霍奇金淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)2一診斷依據(jù)2二診斷3三分期3四鑒別診斷4五、非霍奇金淋巴瘤的治療標(biāo)準(zhǔn)4一治療原那么4二化學(xué)治療5三免疫治療5四造血干細(xì)胞移植5五放療6六手術(shù)6附錄A成熟B細(xì)胞、T細(xì)胞及NK細(xì)胞腫瘤WH學(xué)類2021.7附錄BAnn/Arbor分期系統(tǒng)11附錄C病人狀況評分12iii附錄D國際預(yù)后指數(shù)

2、14附錄E修訂后的淋巴瘤療效標(biāo)準(zhǔn)15一i、范圍本指南規(guī)定了非霍奇金淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原那么和治療方案.本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對非霍奇金淋巴瘤的診斷和治療.二、術(shù)語和定義以下術(shù)語和定義適用于本指南非霍奇金淋巴瘤Non-Hodgkinlymphoma非霍奇金淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)和其他淋巴組織的惡性腫瘤,WH0新分類將每一種淋巴瘤類型確定為獨(dú)立疾病,不同類型淋巴瘤結(jié)合腫瘤累及原發(fā)部位、特殊病因?qū)W特點(diǎn)、細(xì)胞遺傳學(xué)異常和特殊的臨床特點(diǎn)等,不同類型淋巴瘤被看作是彼此獨(dú)立的疾病,建議采取不同的治療策略.莫些類型的病因?qū)W、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)根底已經(jīng)明確

3、.多中央國際臨床隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果對臨床選擇適宜方案有很好的指導(dǎo)作用.三、縮略語以下縮略語適用于本指南NHL非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkinlymphoma)四、非霍奇金淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)診斷依據(jù)1 .病癥和體征(1)非霍奇金淋巴瘤(NHL)多有無痛性淋巴結(jié)腫大.(2)病變也常首發(fā)于結(jié)外,幾乎可以侵犯任何器官和組織,常見部位有消化道、皮膚、鼻咽部、甲狀腺、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)等.分別表現(xiàn)相應(yīng)的腫塊、壓迫、浸潤或由血等病癥.(3)全身病癥：發(fā)熱、盜汗、體重減輕.2 .病理檢查NHL的診斷必須依賴病理診斷,淋巴結(jié)活檢是最常用的手段.在由現(xiàn)無痛性淋巴腫大時,應(yīng)盡早進(jìn)行淋巴結(jié)活檢.在臨床上高度疑心NHL時

4、,如病理診斷為反響性增生,必要時可換部位屢次活檢.手術(shù)切除NHL結(jié)外累及病變亦是常見的手段.完整的淋巴結(jié)活檢是保證正確病理診斷的根底,在初次活檢時多主張手術(shù)切除而非細(xì)針穿刺.在部位選擇方面,首先考慮質(zhì)韌的淋巴結(jié),受炎癥影響因素小的部位,如滑車上、腋下、鎖骨上等,而頜下、腹股溝等部位易受局部炎癥影響.對于深部淋巴結(jié)或肺部結(jié)節(jié)、腹膜后腫物可利用縱隔鏡、胸腔鏡、CT引導(dǎo)下穿刺這些相對創(chuàng)傷小的手段盡早獲得病理；對結(jié)外特殊部位如胃、腸道、中樞那么需通過內(nèi)鏡下活檢及開顱病灶活檢來取得病理.掌握2021年WHO寸淋巴瘤的新分型,因其每一種分型均是獨(dú)立疾病,有其獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制,免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)、臨床特

5、點(diǎn),所以臨床醫(yī)生需要與有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師充分合作,從臨床表現(xiàn)、細(xì)胞形態(tài)、免疫表型等綜合分析才能獲得準(zhǔn)確的診斷.3 .血生化除可判斷患者的重要臟器功能外,血清乳酸脫氫酶的上下與原發(fā)病的預(yù)后有關(guān),尿酸水平的升高應(yīng)警惕化療后腫瘤溶解綜合征腎損害的風(fēng)險.4 .骨髓穿刺和活檢以判斷是否存在淋巴瘤的骨髓累及.5 .CT或PET-CT檢查PET-CT檢查不僅判斷病變部位而且可區(qū)分由病變部位的活性如何,尤其有助于療效分析,但因檢查昂貴,不列為常規(guī)檢查.6 .其他消化道造影、胃鏡、各種腸鏡等有助于發(fā)現(xiàn)淋巴瘤消化道累及.頭顱磁共振檢查和腰穿腦脊液檢查等有助于發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)累及.二診斷無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大和或結(jié)外器

6、官組織受累,伴或不伴發(fā)熱、盜汗、消瘦.依據(jù)淋巴結(jié)或受累器官組織的活組織病理檢查,可以確診.病理組織學(xué)檢查是確診本病的主要依據(jù).NHL的病理特點(diǎn)為：淋巴結(jié)或受累組織的正常結(jié)構(gòu)被腫瘤細(xì)胞破壞；惡性增生的淋巴細(xì)胞形態(tài)呈異形性；淋巴結(jié)包膜被侵犯.三分期臨床上常用的分期依然是AnnArbor分期,但該分期與臨床預(yù)后的相關(guān)性不如霍奇金淋巴瘤,而且NHL是一系統(tǒng)性疾病,其發(fā)病部位常呈“跳躍式,所以目前更主張以國際預(yù)后指數(shù)IPI和濾泡淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)FLIPI來判斷患者的疾病程度.這兩個預(yù)后指數(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于整合了患者整體狀況,與臨床預(yù)后的相關(guān)性更強(qiáng).四鑒別診斷NHL的鑒別診斷主要與反響性增生、結(jié)核、慢性淋巴結(jié)

7、炎、病毒感染、轉(zhuǎn)移癌等鑒別,上述各種疾病均有不同的相應(yīng)臨床表現(xiàn),典型者易于鑒別,但實(shí)際臨床工作中仍有一些病例難以診斷,仍需反復(fù)屢次活檢來證實(shí).五、非霍奇金淋巴瘤的治療標(biāo)準(zhǔn)一治療原那么因NHL為全身性疾病,治療上多數(shù)患者應(yīng)以聯(lián)合化療為主.聯(lián)合化療的強(qiáng)度應(yīng)在綜合患者條件、病理學(xué)特征、疾病分期等因素后決定.患者能否接受治療一般取決于年齡、一般狀況、并發(fā)癥等.不同類型的NHL,其生物學(xué)行為亦不同,臨床的轉(zhuǎn)歸也不一致,可以將其分為惰性、侵襲性和高度侵襲性三大類.目前常用的預(yù)后指標(biāo)為IPIo治療的強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)上述三方面條件綜合考慮.對于侵襲性NHL,除年齡較大、全身情況差或合并其他疾病外,治療的目標(biāo)應(yīng)為根治

8、,起初的治療應(yīng)爭取獲得完全緩解CRO起始治療中,正規(guī)、劑量充足、足療程的化療方案是獲得CR的關(guān)鍵.在奧些瘤負(fù)荷較大、對化療敏感的患者中,大劑量化療應(yīng)注意預(yù)防溶瘤綜合癥的發(fā)生,表現(xiàn)為高血鉀和急性腎功能損傷等.二化學(xué)治療NHL的治療,在各種不同類型的NHL中,所采用的方案及療程有所不同.如彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤一線治療方案為CHOP+妥昔單抗或EPOCH利妥昔單抗；套細(xì)胞淋巴瘤一線治療方案采用HyperCVAD判妥昔單抗或EPOCH+J妥昔單抗或克拉曲濱+利妥昔單抗等；外周T細(xì)胞淋巴瘤一線治療方案首選臨床試驗(yàn)或CHOP或HyperCVAD與大劑量甲氨喋吟和阿糖胞昔交替應(yīng)用；濾泡性淋巴瘤一線治療方案可選

9、擇苯達(dá)莫斯汀+利妥昔單抗或CHOP+妥昔單抗或氟達(dá)拉濱+利妥昔單抗或CVP利妥昔單抗或FND利妥昔單抗或利妥昔單抗或放射免疫治療.三免疫治療免疫治療是近些年開展較迅速的治療手段：包括干擾素、各種細(xì)胞因子、各種單克隆抗體等.其中,抗CD20單抗利妥昔單抗在臨床上取得了明顯的療效.雖然抗CD20單抗單藥應(yīng)用也有一定的療效,但在與化療聯(lián)合應(yīng)用時,療效的提升更顯著.所以,目前在臨床應(yīng)用上,除患者一般情況差、無法耐受化療或疾病緩解后的利妥昔單抗維持治療外,一般主張與化療聯(lián)合應(yīng)用.四造血干細(xì)胞移植在常規(guī)治療失敗或緩解后復(fù)發(fā)的患者,應(yīng)考慮行自體造血干細(xì)胞移植.目前,主張?jiān)谝恍└逫PIA2分的侵襲性NHL中,

10、可一線穩(wěn)固行自體造血干細(xì)胞移植,以期獲得更好的無病生存和總生存時間.在小局部患者中,甚至可考慮行異基因造血干細(xì)胞移植.五放療一般而言,放療可作為化療的補(bǔ)充手段,多用于大瘤塊部位化療后的輔助治療,以及一些殘留病變的輔助治療.六手術(shù)手術(shù)治療的地位更多是在為明確診斷切除病變時幫助較大,在NHL的治療中很少采用手術(shù)治療.附錄A成熟B細(xì)胞、T細(xì)胞及NKffl胞腫瘤WH分類2021成熟B細(xì)胞腫瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤B-前淋巴細(xì)胞白血病脾邊緣區(qū)淋巴瘤毛細(xì)胞白血病脾淋巴瘤/白血病,不能分類*脾彌漫紅髓小國田胞淋巴瘤*毛細(xì)胞白血病一變異型*淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤華氏巨球蛋白血癥Waldenstrom&

11、#39;smacroglobincmia重鏈病認(rèn)重鏈病丫重鏈病mp重鏈病漿細(xì)胞骨髓瘤孤立性骨漿細(xì)胞瘤骨外漿細(xì)胞瘤結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織邊緣帶淋巴瘤MAL淋巴瘤結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)由田胞淋巴瘤兒童結(jié)內(nèi)邊緣帶由田胞淋巴瘤*濾泡性淋巴瘤兒童濾泡性淋巴瘤*原發(fā)皮膚濾泡中央淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤彌漫大性田胞淋巴瘤DLBCL,非特殊類型T細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富的大良田胞淋巴瘤原發(fā)人中樞神經(jīng)彌漫大國田胞淋巴瘤老年人EBV日性的弓漫大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚DLBCL腿型慢性炎癥相關(guān)性DLBCL淋巴瘤樣肉芽腫原發(fā)性縱隔胸腺大國田胞淋巴瘤血管內(nèi)大隹田胞淋巴瘤ALK日性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤漿母細(xì)胞性淋巴瘤起源于HHV陽性的多中央Cast

12、leman病的大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性滲漏淋巴瘤伯基特淋巴瘤介于彌漫大國田胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之間的不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤介于彌漫大國田胞淋巴瘤和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤之間的不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤成熟T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤一前細(xì)胞淋巴細(xì)胞白血病T大顆粒淋巴細(xì)胞白血病慢性N收田胞淋巴增殖性疾病*侵襲性N磔胞白血病兒童系統(tǒng)性EBV日,性T細(xì)胞增殖性疾病與慢性活動性EB撼染相關(guān)種痘水皰病樣淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤,鼻型腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤肝脾T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣霉菌病S乏ary綜合征原發(fā)性皮膚CD30日,性T細(xì)胞淋巴增生性疾病淋巴瘤樣丘疹病原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)

13、胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚丫ST細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚侵襲性表皮CD冬日性細(xì)胞毒性T淋巴瘤*原發(fā)性皮膚小/中CD4日,性T細(xì)胞淋巴瘤*外周T細(xì)胞淋巴瘤,非特殊類型血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤,AL鄧日性間變性大細(xì)胞淋巴瘤,ALKI,性*霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主淋巴瘤經(jīng)典霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型淋巴豐富型混合細(xì)胞型淋巴細(xì)胞消減型移植后淋巴組織增殖生性疾病PTLD早期病損漿細(xì)胞增生單核細(xì)胞增多癥樣PTLD多形性PTLD單形性PTLDB-、T/NKffl胞型#經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤型PTLD#附錄BAnn/Arbor分期系統(tǒng),Cotswolds修訂分期累及區(qū)域I累及單一淋巴結(jié)區(qū)II累及橫膈同側(cè)

14、多個淋巴結(jié)區(qū)III累及橫膈兩側(cè)多個淋巴結(jié)區(qū)IV多個結(jié)外病變或淋巴結(jié)病變合并結(jié)外病變X腫塊10cmE淋巴結(jié)外病變的直接侵犯,僅單一結(jié)外部位受累A/BB病癥：體重減低10%發(fā)熱、夜間盜汗附錄C病人狀況評分C.1Karnofsky評分KPS,百分法評分見表C.1.表C.1Karnofsky評分100正常,無病癥和體征,無疾病證據(jù)90能正常活動,有稍微病癥和體征80勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?有一些病癥或體征70生活可自理,但不能維持正常生活或工作60生活能大局部自理,但偶爾需要別人幫助,不能從事正常工作50需要一定幫助和護(hù)理,以及給與藥物治療40生活不能自理,需要特別照顧和治療30生活嚴(yán)重不能自理,有住院指

15、征,尚不到病重20病重,完全失去自理水平,需要住院和積極的支持治療10重危,臨近死亡0死亡C.2Zubrod-ECOG-WHO評分ZPS,5分法評分見表C.2.表C.2Zubrod-ECOG-WHO0正?；顒? 癥輕狀,生活自理,能從事輕體力活動2 能耐受腫瘤的病癥,生活自理,但白天臥床時間不超過50%3 腫瘤病癥嚴(yán)重,白天臥床時間超過50%,但還能起床站立,局部生活自理4 病重臥床不起5 死亡附錄D國際預(yù)后指數(shù)所有患者:國際預(yù)后指數(shù),所有患者:年齡>60歲低危0或1血漿LDH>1倍正常值低/中危2體力狀態(tài)評分24中高危3II或IV期高危4或5附錄E修訂后的淋巴瘤療效標(biāo)準(zhǔn)包括PETa療效定義淋巴結(jié)腫人脾、肝骨髓CR所有的病灶證據(jù)均消失a治療前FD南親和,性或PE邪日性；PE糊性的任何大小淋巴結(jié)bFDG!和性不定或PE朝性；CT測量淋巴結(jié)恢復(fù)至正常大小肝脾不能觸及,結(jié)節(jié)消失重復(fù)活檢結(jié)果陰性；如果形態(tài)學(xué)不能確診,需要免疫組化結(jié)果陰性PR淋巴結(jié)縮小,沒啟新病灶6個最大病灶SPD1小A50%沒有其他淋巴結(jié)增大.a治療前FD前親和性或PE邪日性；原病灶中有1或多個PET0性病灶bFDG!和性不定或PET1性；按CTM量淋巴結(jié)恢復(fù)至正常大小所有病灶SPD縮小A50%單病灶最大橫徑縮小