兒童慢性咳嗽診斷與治療

1、兒童慢性咳嗽診斷與治療兒童慢性咳嗽診斷與治療咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一。最常見的癥狀之一。主要內(nèi)容主要內(nèi)容4兒童慢性咳嗽認識歷程兒童慢性咳嗽認識歷程1235兒童慢性咳嗽定義兒童慢性咳嗽定義兒童慢性咳嗽病因分析兒童慢性咳嗽病因分析兒童慢性咳嗽診斷流程兒童慢性咳嗽診斷流程兒童慢性咳嗽治療兒童慢性咳嗽治療 歐美對慢性咳嗽進行了二十余年的研究歐美對慢性咳嗽進行了二十余年的研究 中華醫(yī)學會呼吸學分會哮喘學組中華醫(yī)學會呼吸學分會哮喘學組“咳嗽診治指南咳嗽診治指南” 美國美國/ /澳洲澳洲/ /歐洲歐洲/ /新加坡新加坡 “兒童咳嗽診治指南兒童咳嗽診治指南”認識歷程認識歷程

2、20072007年年1212月月2012013 3年年2008-20122008-2012兒童慢性咳嗽診斷與治療指南兒童慢性咳嗽診斷與治療指南( (試行試行) ) 中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南 中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究“兒童慢性咳嗽診斷與治療指南兒童慢性咳嗽診斷與治療指南”5 5篇系列解讀文章篇系列解讀文章認識歷程認識歷程慢性咳嗽定義慢性咳嗽定義1.1.特異性咳嗽特異性咳嗽(specific cough)(specific cough) 指咳嗽有能夠提示指咳嗽有能夠提示特異性病因的其他特異性病因的其他癥狀或體征，即

3、咳癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。的疾病的癥狀之一。2.2.非特異性咳嗽非特異性咳嗽(non-(non-specific cough)specific cough) 指咳嗽為主要或惟一指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸片未見異常表現(xiàn)，胸片未見異常的慢性咳嗽。的慢性咳嗽。l 慢性咳嗽定義？慢性咳嗽定義？ 咳嗽癥狀持續(xù)咳嗽癥狀持續(xù)44周稱為慢性咳嗽。周稱為慢性咳嗽。中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南中華兒科雜志，2014，52：184-188病因分析病因分析遷延性細遷延性細菌性支氣菌性支氣 管炎管炎支氣管哮喘支氣管哮喘異物吸入異物吸入先天性呼吸先

4、天性呼吸 道疾病道疾病特定病原特定病原體引起的呼吸體引起的呼吸道感染道感染特異性咳嗽特異性咳嗽支氣管擴張支氣管擴張病因分析病因分析（呼吸道）（呼吸道）感染后咳嗽感染后咳嗽咳嗽變咳嗽變異性哮喘異性哮喘胃食管胃食管反流性咳嗽反流性咳嗽 多病因的多病因的 慢性咳嗽慢性咳嗽非特異性咳嗽非特異性咳嗽心因性咳嗽心因性咳嗽其他病因其他病因上上 氣氣 道道 咳嗽綜合征咳嗽綜合征中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南中華兒科雜志，2013，52：184-1881.1.非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎2.2.過敏性（變應性咳嗽）過敏性（變應性咳嗽）3.3.藥物誘發(fā)性咳

5、嗽藥物誘發(fā)性咳嗽4.4. 耳源性咳嗽耳源性咳嗽中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究胃食管反流胃食管反流41.95%24.71%21.73%11%0.62%上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘感染后咳嗽感染后咳嗽其他其他年年 齡齡病病 因因嬰幼兒期、學齡嬰幼兒期、學齡前期（前期（0 06 6周歲）周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，咳嗽變異性哮呼吸道感染和感染后咳嗽，咳嗽變異性哮喘，上氣道咳嗽綜合征，遷延性細菌性支喘，上氣道咳嗽綜合征，遷延性細菌性支氣管炎、胃食管反流等氣管炎、胃食管反流等學

6、齡期（學齡期（66周歲）周歲） 咳嗽變異性哮喘，上氣道咳嗽綜合征，心咳嗽變異性哮喘，上氣道咳嗽綜合征，心因性咳嗽等因性咳嗽等不同年齡不同年齡兒童慢性咳嗽的病因兒童慢性咳嗽的病因 咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘(CVA)(CVA)是引起我是引起我國兒童尤其是學齡前和學齡期兒童國兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽最常見原因。慢性咳嗽最常見原因。病因分析病因分析咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘 持續(xù)咳嗽持續(xù)咳嗽4 4周，通常為干咳，常夜間、清晨周，通常為干咳，常夜間、清晨 發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染 征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效；征象或

7、經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效； 支氣管舒張劑診斷性治療后咳嗽癥狀明顯緩解；支氣管舒張劑診斷性治療后咳嗽癥狀明顯緩解； 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反 應；應； 有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 CVA CVA臨床特征臨床特征: :病因分析病因分析咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南中華兒科雜志，2013，52：184-188病因分析病因分析上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征200

8、62006年前，上氣道咳嗽綜合征年前，上氣道咳嗽綜合征(UACS)(UACS)的診斷的診斷名稱是鼻后滴漏（流）綜合征（名稱是鼻后滴漏（流）綜合征（PNDsPNDs）。）。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可以引起慢增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可以引起慢性咳嗽。性咳嗽。UACSUACS的臨床特征和診斷線索：的臨床特征和診斷線索：持續(xù)咳嗽持續(xù)咳嗽4 4周，伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或周，伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰黃綠色膿痰( (鼻竇炎鼻竇炎) )，咳嗽以晨起或體位變化時為，咳嗽以晨起或體位變化

9、時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復清咽甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復清咽等癥狀；等癥狀；咽后壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或咽后壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見粘液樣或膿性分泌物附著；見粘液樣或膿性分泌物附著；病因分析病因分析上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征 （呼吸道）感染后咳嗽（呼吸道）感染后咳嗽（PICPIC）是引起幼兒和學齡前）是引起幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。診斷修正率最高者。病因分析病因分析感染后咳嗽感染后咳嗽病因分析病因分析感染后咳嗽感染后咳嗽臨床特征

10、和診斷線索：臨床特征和診斷線索： 近期有明確的呼吸道感染病史；近期有明確的呼吸道感染病史； 咳嗽持續(xù)咳嗽持續(xù)4 4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色粘痰；周，呈刺激性干咳或伴有少許白色粘痰； 胸片檢查無異?；蝻@示雙肺紋理增多；胸片檢查無異?；蝻@示雙肺紋理增多； 肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應；肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應； 咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過8 8周，應考慮其周，應考慮其他診斷；他診斷； 排外其他原因的慢性咳嗽。排外其他原因的慢性咳嗽。病因分析病因分析胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 國內(nèi)有報告胃食管反流性咳嗽（國內(nèi)有報告胃食管反

11、流性咳嗽（GERCGERC）占兒童慢性）占兒童慢性咳嗽的咳嗽的4.7%4.7%。 其診斷金標準為：其診斷金標準為：2424小時食管下端小時食管下端PHPH值監(jiān)測。值監(jiān)測。 值得注意：長期咳嗽也可能導致兒童胃食管返流。值得注意：長期咳嗽也可能導致兒童胃食管返流。病因分析病因分析胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽臨床特征和診斷線索：臨床特征和診斷線索： 陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)于夜間；陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)于夜間； 咳嗽可在進食后加?。豢人钥稍谶M食后加?。?2424小時食管下端小時食管下端PHPH值監(jiān)測呈陽性值監(jiān)測呈陽性 排外其他原因。排外其他原因。病因分析病因分析心因性咳嗽心因性咳嗽臨床特征和診斷線索：臨床特征

12、和診斷線索： 年長兒多見；年長兒多見； 日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽； 常伴焦慮癥狀，但無器質(zhì)性疾??；常伴焦慮癥狀，但無器質(zhì)性疾??； 排外其他原因。排外其他原因。病因分析病因分析其他原因其他原因非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎1過敏性咳嗽過敏性咳嗽/AC/AC2藥物誘發(fā)性咳嗽藥物誘發(fā)性咳嗽3耳源性咳嗽耳源性咳嗽4病因分析病因分析非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎臨床特征與診斷線索：臨床特征與診斷線索： 刺激性咳嗽持續(xù)刺激性咳嗽持續(xù)4 4周；周； 胸

13、片正常；胸片正常； 肺通氣功能正常，且無氣道高反應性；肺通氣功能正常，且無氣道高反應性； 痰液中嗜酸性細胞相對百分數(shù)痰液中嗜酸性細胞相對百分數(shù)3%3%； 支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效；有效； 排外其他原因。排外其他原因。病因分析病因分析過敏性咳嗽過敏性咳嗽 專家認為：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應性專家認為：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應性體質(zhì)，抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素治療有效，但又非支體質(zhì)，抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素治療有效，但又非支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、非哮喘性嗜酸細胞性氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎等

14、，這類咳嗽稱為過敏性（變應性）咳嗽支氣管炎等，這類咳嗽稱為過敏性（變應性）咳嗽（ACAC）。）。病因分析病因分析過敏性咳嗽過敏性咳嗽臨床特征與診斷線索：臨床特征與診斷線索： 咳嗽持續(xù)咳嗽持續(xù)4 4周，呈刺激性干咳；周，呈刺激性干咳； 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性； 咳嗽感受器敏感性增高；咳嗽感受器敏感性增高； 有其它過敏性疾病病史，變應原皮試陽性，血清總有其它過敏性疾病病史，變應原皮試陽性，血清總IgEIgE和（或）特異性和（或）特異性IgEIgE升高；升高； 排外其他原因。排外其他原因。病因分析病因分析藥物誘發(fā)性咳嗽藥物誘發(fā)性咳嗽 不常見；不常見；

15、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、腎上腺受體阻斷劑如腎上腺受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥干咳，夜間或臥位時加重，停藥3-7d3-7d咳嗽明顯減輕咳嗽明顯減輕甚至消失。甚至消失。病因分析病因分析耳源性咳嗽耳源性咳嗽 耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因；耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因； 人群人群2%-4%2%-4%有迷走神經(jīng)耳支；有迷走神經(jīng)耳支； 中耳病變時，迷走神經(jīng)受到刺激引起慢性咳嗽。中耳病變時，迷走神經(jīng)受到刺激引起慢性咳嗽。病因分析病因分析多病因多病因 多病因致慢性咳嗽

16、患兒占總合格病例的多病因致慢性咳嗽患兒占總合格病例的8.54%8.54%，尤其是，尤其是UACSUACS合并合并CVA,CVA,占了多病因病例的占了多病因病例的50.13%50.13%，其次是，其次是PICPIC合并合并UACS(26.10%)UACS(26.10%)。病因分析病因分析（需鑒別）特異性咳嗽（需鑒別）特異性咳嗽是是1-31-3歲兒童歲兒童慢性咳嗽的重慢性咳嗽的重要原因。要原因。百日咳桿菌、結(jié)百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣肺炎支原體和衣原體等引起的呼原體等引起的呼吸道感染所致的吸道感染所致的慢性咳嗽。慢性咳嗽。先天性呼吸道先天性呼吸道疾病疾病特定病原體引起

17、特定病原體引起的呼吸道感染的呼吸道感染主要見于嬰幼兒主要見于嬰幼兒，尤其，尤其1 1歲以內(nèi)；歲以內(nèi)；包括：先天性食包括：先天性食管氣管瘺、先天管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫性血管畸形壓迫氣道、氣管軟化氣道、氣管軟化狹窄、原發(fā)性纖狹窄、原發(fā)性纖毛運動障礙等。毛運動障礙等。異物吸入異物吸入病因分析病因分析特異性咳嗽特異性咳嗽指由細菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染；指由細菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染；致病菌主要是流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌等；致病菌主要是流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌等；PBBPBB的發(fā)生與細菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液的發(fā)生與細菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液纖毛清除功能障礙、全身免

18、疫功能缺陷和氣道畸形纖毛清除功能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形( (例如例如氣道軟化氣道軟化) )等密切相關(guān)。等密切相關(guān)。遷延性細菌性支管炎遷延性細菌性支管炎PBBPBB遷延性細菌性支管炎遷延性細菌性支管炎PBBPBB臨床特征和診斷線索：臨床特征和診斷線索：l濕性濕性( (有痰有痰) )咳嗽持續(xù)咳嗽持續(xù)44周周; ;l胸部高分辨胸部高分辨CTCT片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴張，但很少有肺過度充氣，這有別于哮喘和細支氣張，但很少有肺過度充氣，這有別于哮喘和細支氣管炎；管炎；l抗菌藥物治療抗菌藥物治療2 2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；l支氣管肺

19、泡灌洗液檢查中性粒細胞升高和支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細胞升高和( (或或) )細菌細菌培養(yǎng)陽性；培養(yǎng)陽性；l除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。診斷流程診斷流程診斷方法診斷方法1 1. .病史詢問病史詢問詳細詢問病史包括患詳細詢問病史包括患兒年齡、咳嗽持續(xù)時兒年齡、咳嗽持續(xù)時間、咳嗽性質(zhì)、有無間、咳嗽性質(zhì)、有無打鼾、有無異物或可打鼾、有無異物或可疑異物吸入史、服用疑異物吸入史、服用藥物史、既往有無喘藥物史、既往有無喘息史、有無過敏性疾息史、有無過敏性疾病或過敏性疾病陽性病或過敏性疾病陽性家族史等，要注意患家族史等，要注意患兒暴露的環(huán)境因素等兒暴露的環(huán)境因素等2.2.體格檢

20、查體格檢查注意評估患兒生長注意評估患兒生長發(fā)育情況、呼吸頻發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形、率、胸廓有無畸形、咽扁桃體和腭扁桃咽扁桃體和腭扁桃體有無肥大、咽后體有無肥大、咽后壁有無濾泡增生、壁有無濾泡增生、有無分泌物附著、有無分泌物附著、有無甲床發(fā)紺、杵有無甲床發(fā)紺、杵狀指等，注意檢查狀指等，注意檢查肺部及心臟體征。肺部及心臟體征。診斷流程診斷流程診斷方法診斷方法肺功能肺功能鼻咽喉鼻咽喉鏡檢查鏡檢查誘導痰、灌誘導痰、灌洗液細胞學洗液細胞學檢查和病原檢查和病原微生物培養(yǎng)微生物培養(yǎng)2424小時小時食道食道pH pH 監(jiān)測監(jiān)測呼出氣呼出氣NONO測定測定咳嗽感受咳嗽感受器敏感性器敏感性檢測檢測支氣管

21、支氣管鏡檢查鏡檢查3.3.輔助檢查輔助檢查影像學影像學檢查檢查血清血清IgEIgE和和皮膚點刺皮膚點刺試驗試驗診斷流程診斷流程診斷方法診斷方法 慢性咳嗽只是一個癥狀，要盡可能明確病因；慢性咳嗽只是一個癥狀，要盡可能明確病因； 診斷程序應從簡單到復雜，從常見病到少見??；診斷程序應從簡單到復雜，從常見病到少見?。?應重視年齡對可能病因的提示；應重視年齡對可能病因的提示； 應注意各病因引起咳嗽在應注意各病因引起咳嗽在2424小時內(nèi)的好發(fā)時相；小時內(nèi)的好發(fā)時相； 診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷。治療治療 兒童慢性咳嗽的處理原則是明兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針

22、對病因治療。確病因，針對病因治療。 如病因不明，可進行經(jīng)驗性對如病因不明，可進行經(jīng)驗性對癥治療以期達到有效控制；癥治療以期達到有效控制； 如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估。應重新評估。中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南中華兒科雜志，2013，52：184-188治療治療 ACCP建議在兒童慢性咳嗽的診治過建議在兒童慢性咳嗽的診治過程中，患兒父母的期望應該得到關(guān)注與程中，患兒父母的期望應該得到關(guān)注與重視；重視； 強調(diào)治療后隨訪和再評估的重要性。強調(diào)治療后隨訪和再評估的重要性。即：觀察即：觀察( (watch) )、等待、等待( (wai

23、t) )和隨訪和隨訪( (review) )。 注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素。環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素。Chang AB，Glomb WBGuidelines for evaluating chronic cough in pediatrics：ACCP evidence-based clinical practice guidelinesChest，2006，129(1 suppl)：260-283治療治療咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 可予以口服可予以口服22受體激動劑（如丙卡特羅、沙丁胺醇）受體激動劑（如丙卡特羅、沙丁胺醇）作診斷

24、性治療作診斷性治療1-21-2周，咳嗽癥狀緩解者則有助于診斷。周，咳嗽癥狀緩解者則有助于診斷。 一旦明確診斷一旦明確診斷CVACVA，則按哮喘長期規(guī)范治療，選擇吸，則按哮喘長期規(guī)范治療，選擇吸入糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑或者兩者聯(lián)合入糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑或者兩者聯(lián)合治療，療程至少治療，療程至少8 8周。周。治療治療上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征過敏性鼻炎過敏性鼻炎鼻竇炎鼻竇炎給予抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林、可選擇阿莫西林、阿莫西林克拉維酸阿莫西林克拉維酸鉀、阿奇霉素等口鉀、阿奇霉素等口服，療程至少服，療程至少2 2周；周；選用鼻腔局部減選用鼻腔局部減充血劑或祛痰藥充血劑或祛痰藥物治療。物治療。根據(jù)引起患兒慢性咳嗽的上氣道不同疾病，采取不同的治方案：根據(jù)引起患兒慢性咳嗽的上氣道不同疾病，采取不同的治方案：給予抗組胺藥給予抗組胺藥物、鼻噴糖皮物、鼻噴糖皮質(zhì)激素治療；質(zhì)激素治療；或者聯(lián)合鼻粘或者聯(lián)合鼻粘膜減充血劑、膜減充血劑、白三烯受體拮白三烯受體拮抗劑