2022年臨床護理文書管理制度

1、高品質文檔2022年臨床護理文書管理制度 （1）臨床護理文書管理的基本原則 1） 護理部依據(jù)廣東省臨床護理文書規(guī)范中的臨床護理文書質量評價內容修改和完善本 醫(yī)院的護理文書質量評價標準，危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄的真實性。 2）護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達力量的培育。重視護理文書書寫過程質量掌握。護理文書的質量掌握權限下放到組長。高級責任護士?？谱o士護士長要準時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。 3）護士應熟識首次護理記錄單護理記錄單專科護理單等各類護理文書的使用范圍使用護士層級（權限）、書寫內容和方法。 4）護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重

2、視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，留意防止病歷資料被偷竊搶奪。 5）護理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。護理文書或記錄必需根據(jù)醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改偽造隱匿銷毀搶奪竊取病歷。保持其精確性完整性真實性，納入病案資料一并保存。 住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭議時，共同封存。 門診病歷：在醫(yī)療機構建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機構保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。 6）供應法律憑證的護理資料的復?。嚎蓮陀◇w溫單護理記錄單手術?？谱o理記錄單，不行復印首次護理記錄單專科護理單

3、交班本等。 7）各病區(qū)要妥當保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，根據(jù)時間挨次放置，以利于查詢。 8）各護理單元科依據(jù)?？铺攸c，提出修改護理文書書寫格式的要求，經過醫(yī)院護理部護理質量管理委員會和專科護理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。 （2）臨床護理文書質量的分級管理 1）臨床護理文書質量實施分級管理。 2）臨床護理文書質量的層級管理組織是由責任護士護理組長或護士長護理質量管理與持續(xù)改進委員會和專科護理管理委員會及?？谱o理小組（由?？谱o士負責）共同組成的三級組織架構。各層級對護理文書擔當不同的責任。 責任護士的職責是把握患者病情，運用醫(yī)學護理學學問和技能

4、，正確實行護理措施，對實際護理過程予以精確準時的記錄。 護士長護士組長要對患者狀況及護士的工作質量進行評估推斷，分析影響護理文書的質量因素是護士力量支持系統(tǒng)落實培訓或其他，特殊要從臨床護理的實際效果或臨床護理質量的角度來分析和評價護理記錄。要依據(jù)護理文書消失的問題，不斷端詳護士對調整本?？坪诵闹贫鹊睦斫?，調整工作流程，修改補充及完善工作指引。 醫(yī)院?？谱o理委員會要透過護理文書，了解護理核心制度落實狀況，批準修改補充及完善后核心制度的實施。宏觀調控護理質量的現(xiàn)狀，做出包括對共性的護理文書管理相關制度的種類和內容的調整。 3）各層級人員應對臨床護理文書質量進行定期的分析總結，并提出改進的意見和跟進實施效果。 4）各層級人員的職責應在護理實施中得到良好的體現(xiàn)，并反映在相應的護理文書上。 5）臨床護理文書由責任護士實時記錄，獨立完成，直接反映患者的病情轉歸和治療護理過程。護士記錄的質量，取決于護理文書質量分級管理的組織運作及其