中年人原發(fā)性肝癌的臨床處理體會

1、中年人原發(fā)性肝癌的臨床處理體會【摘要】 目的：分析總結(jié)中年（4060歲）原發(fā)性肝癌患者的規(guī)范化綜合治療的意義。方法:隨機選擇中年肝癌患者88例，其中行一期肝葉切除23例，介入治療26例（其中接受二期切除8例）。B超引導(dǎo)下無水酒精注射17例，全部患者配合免疫治療和中藥治療。結(jié)果:肝切除患者1、3、5年生存率分別為79.5%,47.5%和36.1%，介入治療者1、3、5年生存率分別為49.8%、22.4%和4.5%，HIFU治療的1、3年生存率為56.2%和33.8%，無水酒精注射治療組存活5年以上者3例，存活3年以上者5例。結(jié)論:以手術(shù)切除為主的規(guī)范化綜合治療對中年原發(fā)性肝癌患者有較好的療效，是

2、目前肝癌序貫治療的合理手段。 【關(guān)鍵詞】 肝 癌； 綜合治療； 中年人The Treating Experience of Primary Liver Cancers in Middle-aged HUANG Huai-jianOverseas Chinese Hospital of Puning City, Guangdong Puning 515300,China Abstract：Objective: The importance of middle-aged hepatcellular carcinoma of standard treatment was studied. Metho

3、ds: 23 cases were performed with the hepatotetomy, 26 cases done intervention (8 patients were performed 2-stage hepatotomy, 19 cases done HIFU, 7 cases were injected with absolute alcohol induced by B-ultrasonic. 3 cases done HIFU combined TACE. All the patients cooperated with immunity and Chinese

4、 medicine. Results: The 1-,3-,and 5-,year survival rates in the hepatectomy group were 79.5%,47.5%and 36.1%,the 1-,3-,year survival rates were 56.2% and 33.8% in HIFU group,the 1-,3-,5 -,year survival rates in intervention group were 49.8%,22.4% and 4.5%, the patients who received absolute alcohol h

5、ave survived for more than 3 years. Conclusion:The standeration therapy is the good means which major in hepatectomy with primary liver cancer because of its curative effect. Key words: Primary liver cancer; Synthetic therapy； Middle-aged 臨床上因病人自訴不適而發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌的病例大多已失去根治性手術(shù)切除的機會。據(jù)統(tǒng)計，臨床上能一期切除的肝癌僅占20%左右。特

6、別是中年患者，由于工作繁忙，對自身不適感受相對遲鈍、不重視，導(dǎo)致發(fā)病時已不是早期。但由于中年人的免疫系統(tǒng)及其他臟器的機能比老年人強，因此，療效比老年人相對較好。我們從1995年至2005年總結(jié)了88例中年原發(fā)性肝癌患者的臨床治療資料，探討以外科手術(shù)為主的序貫療法治療中年肝癌患者的意義。1 對象與方法1.1 研究對象：抽取19952005年收治的88例中年原發(fā)性肝癌患者，其中男69例，女19例，年齡4060歲，平均47.6歲，多數(shù)沒有明顯癥狀，是在體檢時發(fā)現(xiàn)的。入院問病史56例有乙型肝炎，9例有丙型肝炎，治療前常規(guī)化驗，檢測血清AFP濃度，本組AFP異常升高者86例。伴發(fā)肝硬化58例，肝功能Ch

7、ildPugh分級：A級47例（53.4%），B級32例（36.3%），C級9例（10.2%），我們采用B超、CT和MRI等影像學(xué)手段幫助確立診斷，檢查患者腫瘤情況及肝硬化程度，部分患者以CT動脈造影和血管造影，以發(fā)現(xiàn)微小病灶和衛(wèi)星灶。用ChildPugh分級標(biāo)準(zhǔn)評價肝功能，從而慎重選擇最適宜的治療模式。按TNM2的標(biāo)準(zhǔn)進行分期：期2例，期25例，期35例，26例。手術(shù)治療：一期切除23例，二期切除8例。非手術(shù)治療：65例，術(shù)后病理診斷：31例手術(shù)標(biāo)本，肝細胞肝癌30例，膽管細胞型肝癌1例。1.2 處理方法 1.2.1 外科手術(shù)/射頻：腫瘤單發(fā)或局限、無門靜脈或肝靜脈主干瘤栓及遠處轉(zhuǎn)移，無中、

8、重度肝硬化、肝儲備功能好，無嚴(yán)重全身或重要臟器疾患的老年肝癌患者盡量行各類肝葉切除術(shù)。本組31例肝切除中，一期切除23例，二期切除8例（5例為手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤不能一期切除，術(shù)中用微波射頻治療）。右半肝切除16例，左半肝切除8例，右三葉切除1例，左三葉切除1例，楔形切除1例，聯(lián)合區(qū)段切除6例。4例術(shù)中留置肝動脈化療泵，用于術(shù)后局部化療和生物免疫治療。2例死于術(shù)后肝功能衰竭。1.2.2 介入治療：主要有經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter chemoembolization TACE） 和（transcatheter arterial infusion, TAI）,本組以行TACE患

9、者21例，1例術(shù)后發(fā)生急性肝功能衰竭死亡。TAI 5例，沒有發(fā)生肝功能衰竭，本組有8例接受了二期肝切除術(shù)，沒有手術(shù)死亡。1.2.3 B超引導(dǎo)穿刺：本組應(yīng)用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺無水酒精注射7例，主要是瘤體較小而又不適宜或不能行肝切除者，其中2例是肝內(nèi)復(fù)發(fā)，5例是初次發(fā)病，術(shù)后隨訪，CT發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死樣改變4例，1.2.4 中醫(yī)藥干預(yù)：生物及中藥治療，所有病人聯(lián)用或單一給予干擾素、胸腺肽、靈芝類中藥等干預(yù)治療，病人的自覺癥狀和體征有不同程度的改善。生活質(zhì)量有所提高。1.3 隨訪：本組病人自接受首次治療隨訪至今，平均每一個半月復(fù)查一次，所有患者的生存率統(tǒng)計采用直接法。2 結(jié) 果 本組88例患者中，31

10、例施行外科手術(shù)病例，23例一期肝切除患者1、3、5年生存率分別為79.5%,47.5%和36.1%，5例術(shù)中射頻后二期切除患者1例已死亡，4例還存活。其余3例二期切除患者分別存活12、18、34月死亡。介入治療者1、3、5年生存率分別為49.8%、22.4%和4.5%，無水酒精注射治療組存活5年以上者3例，存活3年以上者10例。2例一年內(nèi)死亡。3例患者采用HIFU聯(lián)合介入治療的方法，至今存活。本文有2例肝切除術(shù)后并發(fā)肝功能衰竭、肝昏迷死亡，有1例介入治療后發(fā)生肝功能衰竭死亡。3 討 論 隨著社會的不斷進步，社會競爭和工作壓力的增強，中年人處在壯年時期，這個特殊的群體患肝癌的機率有增無減，盡管包

11、括肝癌在內(nèi)的惡性腫瘤的基礎(chǔ)研究已取得了重大進展，但是肝癌的臨床治療仍然不能令人滿意。目前，肝癌的手術(shù)切除仍然是肝癌治療的首選方法3。但是，由于工作繁忙或?qū)ψ约旱慕】颠^分自信，相當(dāng)多的中年人對自身蛛絲馬跡的不適不以為然，到發(fā)病時大都已是中晚期，因此，不能早期診斷和發(fā)現(xiàn)也給肝癌的防治帶來了困難，提高中年人肝癌的治療效果，是一個迫切的問題。本文總結(jié)了88例中年原發(fā)性肝癌的治療體會，提出了規(guī)范化綜合治療的概念，我們認為肝癌的外科綜合序貫治療應(yīng)包括以下三點：可切除性肝癌的術(shù)前、術(shù)后的綜合治療，以達到防治肝癌復(fù)發(fā)的目的，對無法根治性切除肝癌的姑息性外科手術(shù)，結(jié)合術(shù)后的進一步治療，目的是減輕患者痛苦和延長患

12、者生存的時間，尤要提高中年患者的生活質(zhì)量已失去一期切除時機和不能耐受外科治療的患者盡量常規(guī)用TACE，如伴有門靜脈主干瘤栓、肝功能極差等原因不能行TACE者可行TAI治療4 ，非手術(shù)治療的患者，目的也是為了獲得二期切除和延長帶瘤生存。我們的體會是，肝癌的綜合治療決不是幾個方法的簡單疊加，需要把握二個原則：注意各種療法的互補或協(xié)同，如肝切除、TACE與免疫治療的綜合可一方面保證前兩者的有效性，另一方面可彌補對機體免疫功能的損害。避免療效的拮抗或副作用的疊加，兩種以上對肝功能、免疫功能、造血功能均有較嚴(yán)重損傷的治療在短時間內(nèi)反復(fù)施行必須高度警惕毒副作用對臟器功能恢復(fù)的影響。目前肝癌的外科綜合治療有

13、二個重要的組合5，即術(shù)前TACE+肝切除，和肝切除+術(shù)后TACE。盡管中年人的免疫力和耐受力要比老年人高，但是由于多數(shù)肝癌合并有肝硬化，因此，術(shù)前評估肝功能的儲備情況非常重要，不能為了追求肝癌的根治性切除或姑息切除而不顧肝臟的代償。本文就有二例已有肝硬化和腹水、低蛋白的患者勉強實施肝切除術(shù)，術(shù)后均死于肝功能衰竭，我們認為，在某些情況下（如病人因各種原因拒絕手術(shù)治療、有創(chuàng)介入治療），寧愿讓病人帶瘤生存，采用溫和的非手術(shù)治療可能比為了手術(shù)切除肝癌而加速癌灶的播散要理智。隨著的實踐的深入和經(jīng)驗的積累5，惡性腫瘤的治療已逐漸形成了手術(shù)、放療、化療和生物免疫治療四大模式，放療和化療是治療惡性腫瘤的兩把“

14、雙面刃”，療效與毒副作用并存。生物免疫治療已成為惡性腫瘤治療的第四種模式，國內(nèi)有人試用大劑量干擾素治療晚期肝癌，取得顯效6。最近；有人提出中醫(yī)治療惡性腫瘤也應(yīng)被列入第五模式，我們對本組病人給予口服靈芝類藥物，確實改善了病人的癥狀和生活質(zhì)量。 令人深思的是，即使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一系列的癌基因，惡性腫瘤的防治仍然不容樂觀，原因在于腫瘤的治療長期以來停留在生物醫(yī)學(xué)的階段，在很大程度上只是強調(diào)局部治療，只局限在物質(zhì)和軀體的層面，卻忽視了生命的能量和信息的層面，我們在這里探討肝癌的綜合治療，期望能引出惡性腫瘤的“整合治療”的概念7，提醒人類在窮盡各種基于現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)理論的醫(yī)學(xué)手段對付惡性腫瘤而仍處于

15、無可奈何的境地時，不妨重視一下整合醫(yī)學(xué)8，在某種意義上講，也就是說腫瘤的身心治療。腫瘤的治療不能單純靠內(nèi)科藥物，外科干預(yù)等生物學(xué)手段，而是要重視生命的自我調(diào)整和自我恢復(fù)能力。對于中年肝癌患者，“治人而不是治病”的新的治療觀應(yīng)被提倡。這也許是肝癌規(guī)范化綜合治療的有益補充。 中年人肝癌的防治較以前取得了較大的進展。當(dāng)前，肝癌的研究重點已轉(zhuǎn)入肝癌的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，而這是提高肝癌臨床治療效果的關(guān)鍵。中年肝癌采取綜合序貫治療，應(yīng)注意到這個群體的特殊性，用與時俱進的方法對付肝癌?！緟⒖嘉墨I】 1葉勝龍.原發(fā)性肝癌的非手術(shù)治療.第一屆全軍肝膽外科學(xué)術(shù)會議暨2002年肝膽外科論壇（上海）論文匯編，2012.132-1352吳階平，裘法祖,主編.黃家駟外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，北京.1999.1229-1230CHEN Xiaoping,WU Zaide,QIU Fazu.Hepatectomy for huge primary liver cancer:report of 171 patients Chin Surg, 2010，38(1):6-94CAO Xicai,HE Nengshu,SUN Jianzhong,et al.Interventional and synthetic therapy of advanced hepatocellular carcinoma. C