酸堿平衡紊亂的分類及判斷

1、.一、單純性酸堿平衡紊亂表8-5酸堿紊亂分類及參數(shù)最初改變代償性響應(yīng)預(yù)期代償 代謝性酸中毒cHCO3-PCO2PCO2 = 1.5(cHCO3-)+8±2cHCO3-1mmol/L，PCO211.3mmHgpH的后兩位數(shù)=PCO2(如PCO2=28，pH=7.28)cHCO3-+15=pH的后兩位數(shù)(cHCO3-=15，pH=7.30)堿中毒cHCO3-PCO2cHCO3-10mmol/L，PCO26mmHgcHCO3-+15=pH的后兩位數(shù)(cHCO3-=35，pH=7.50) 呼吸性酸中毒急性PCO2cHCO3-PCO210mmHg，cHCO3-1mmol/L

2、慢性PCO2cHCO3-PCO210mmHg，cHCO3-3.5mmol/L堿中毒急性PCO2cHCO3-PCO210mmHg，cHCO3-2mmol/L慢性PCO2cHCO3-PCO210mmHg，cHCO3-5mmol/L單一酸中毒應(yīng)有以下三種機(jī)制之一：附加酸增加；酸排泌減少；堿的丟失增加；單一堿中毒應(yīng)有以下機(jī)制之一：附加堿增加；堿排泌減少；酸丟失增加。表5-2 成人血?dú)夥治鰠?shù)值及臨床意義指標(biāo)參考值臨床意義酸堿度（pH）7.35-7.45（A）*7.33-7.43（V）*7.35酸中毒，7.45堿中毒，在7.35-7.45之間，機(jī)體可能是正?；虼鷥斝退釅A中毒二氧化碳分壓（pappen-h

3、eimer CO2，PCO2）4.66-6.0kPa（A）5.05-6.65kPa（V）反映肺泡PCO2值，PCO2增高示肺通氣不足（原發(fā)或繼發(fā)），CO2潴留；PCO2降低示肺通氣過(guò)度（原發(fā)或繼發(fā)），CO2排出過(guò)多氧分壓（pappenheimerO2，PO2）血紅蛋白（hemoglobin9.98-13.30kPa （A）3.99-6.65kPa（V）120-160g/L（男）判斷缺氧程度及呼吸功能，7.3kPa示呼吸功能衰竭與氧含量、氧容量有密切關(guān)系的一項(xiàng)參數(shù)，HbHb110-150g/L（女）降低攜O2減少，緩沖酸堿能力降低，氧含量也降低，參與BE、SB及SatO2的運(yùn)算P503.19-3

4、.72kPa （A）P50增高，氧解離曲線右移，Hb與O2親和力降低；P50降低，氧解離曲線左移，Hb與O2親和力增高標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standardbicarbonate，SB）實(shí)際碳酸氫鹽（actualbicarbonate，AB）22.0-27.0mmol/L22.0-27.0mmol/L（ABSB）表示血液HCO3-的儲(chǔ)備量，SB增高示代謝性堿中毒；SB降低為代謝性酸中毒血液實(shí)測(cè)HCO3-量，ABSB為呼吸性酸中毒，ABSB為呼吸性堿中毒，AB增高和SB增高為代償型堿中毒；AB降低和SB降低為代償型酸中毒緩沖堿（buffer base，BBBbb 45-54mmol/L（全血）BBP 4

5、1-43mmol/L（血漿）BB降低為代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒，BB增高為代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒，BB降低而AB正常則提示Hb或血漿蛋白含量降低；堿剩余（堿超）（base xce-ss，BE）3-3mmol/LBE為正值，表示BB增高，為代謝性堿中毒；BE為負(fù)值，表示BB降低，為代謝性酸中毒或呼吸性酸堿中毒，因代償關(guān)系，BE也可能升高或降低總CO2（total CO2，TCO2）23-27mmol/L（A）24-28mmol/L（V）與代謝因素及呼吸因素有關(guān)，主要說(shuō)明代謝因素影響酸堿平衡，因TCO2的95%為HCO3-量陰離子隙（anion gap，AG）AGNa+K+Cl-為18

6、77;4mmol/L（V）AGNa+Cl-HCO3-為12±4mmol/L（V）AG增高是代謝性酸中毒AG正常的酸中毒可見(jiàn)于高Cl性代謝性酸中毒氧含量（oxygen content，O2 Cont）7.6-10.3mmol/L（A）判斷缺氧程度和呼吸功能的指標(biāo)氧和度（O2 saturation，O295%-98%（A）判斷Hb與氧親和力的指標(biāo)；H+，2，3-DPG，Sat60%85%（V）PCO2和PO2均影響O2 Sat值*：（A）為動(dòng)脈，（V）為靜脈（一）代謝性酸中毒代謝性酸中毒（原發(fā)性cHCO3-缺乏）時(shí)很容易檢測(cè)出血漿cHCO3-的降低或負(fù)的細(xì)胞外液堿剩余(ECF-BE)，原

7、因包括：1有機(jī)酸產(chǎn)生超過(guò)排出速度（如糖尿病酮癥酸中毒時(shí)乙酰乙酸和-羥丁酸，乳酸酸中毒的乳酸）。2酸（H+）排泌減少，如腎衰、腎小管酸中毒，因酸堆積消耗cHCO3-。3cHCO3-過(guò)多丟失，因腎排泌增加（減少腎小管重吸收）或十二指腸液過(guò)多丟失（腹瀉），這種血漿cHCO3-的降低會(huì)伴隨陰離子（CL-）的升高或鈉的降低。當(dāng)這些情況存在時(shí)，cHCO3-/cdCO2比例因cHCO3-的減少而降低，其結(jié)果是下降的pH刺激呼吸代償機(jī)制，使呼吸加強(qiáng)，降低PCO2從而使pH升高。實(shí)驗(yàn)室檢查：cHCO3-濃度可用來(lái)估計(jì)pH和PCO2，估計(jì)pH時(shí)，測(cè)得cHCO3-濃度加上15得到pH值的小數(shù)點(diǎn)后估計(jì)值，如一病人測(cè)得

8、cHCO3-為10mmol/L(10+15=25)即可估計(jì)pH為7.25。估計(jì)PCO2（mmHg）以下列公式：PCO2 ±2=1.5（cHCO3-）+8PCO2=23±2該公式的臨床含義是給出的PCO2值與代謝性酸中毒程度相適應(yīng)或者應(yīng)考慮混合性酸堿紊亂。另一常用于代償?shù)墓烙?jì)是PCO2值等于pH的后兩位數(shù)。如果一個(gè)呼吸性酸中毒疊加到已有的代謝性酸中毒上，該P(yáng)CO2值將高于這些估計(jì)值。（二）代謝性堿中毒代謝性堿中毒（原發(fā)性cHCO3-過(guò)剩）可由剩余堿增加或酸性液體丟失而發(fā)生，原發(fā)性cHCO3-過(guò)剩，cHCO3-/cdCO2比值>20/1。病人將以換氣不足使PCO2升高，p

9、H由此又逐漸恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿cHCO3-、cdCO2、PCO2和總CO2均增高，cHCO3-/cdCO2>20。（三）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒因肺部排CO2減少，PCO2增高（高碳酸血癥）以及原發(fā)性cdCO2過(guò)剩（CO2吸入）而引起。實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿cdCO2、PCO2、cHCO3-以及ctCO2均增加。因ctCO2增加，cHCO3-/cdCO2降低，pH下降。（四）呼吸性堿中毒PCO2降低（低碳酸血癥）及原發(fā)性cdCO2缺乏是由于增加了呼吸速度和深度而引起。因此，呼吸性堿中毒根本原因是過(guò)多的酸通過(guò)呼吸通道排除。實(shí)驗(yàn)室檢查：cdCO2、PCO2、cHCO3-以及總CO2都降低，

10、cHCO3-/cdCO2增加，pH升高超過(guò)7.60，更大的升高通常含有混合性堿中毒。二、混合性酸堿平衡紊亂兩種或三種單純性酸堿平衡紊亂同時(shí)存在時(shí)，稱為混合性酸堿平衡紊亂。最為常見(jiàn)的是呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒等三、酸堿平衡紊亂的判斷對(duì)于酸堿平衡紊亂的實(shí)驗(yàn)室診斷，主要依賴于血?dú)夥治鰴z測(cè)的系列指標(biāo)。除測(cè)定指標(biāo)pH、PCO2、PO2外，還有計(jì)算指標(biāo)12-16項(xiàng)之多。根據(jù)這些指標(biāo)，結(jié)合病人臨床癥狀，對(duì)其酸堿中毒的類型，代償程度以及治療經(jīng)過(guò)的觀察，可以得到有價(jià)值的診斷。（一）酸堿平衡紊亂的一般判斷當(dāng)pH、PCO2

11、、cHCO3-以及A.G值均在參考值范圍內(nèi)時(shí)，可認(rèn)為機(jī)體尚無(wú)酸堿平衡紊亂發(fā)生。1一般判斷 下列有關(guān)數(shù)據(jù)是診斷酸堿紊亂的依據(jù)之一。PCO2<4.66kPa，應(yīng)考慮呼吸性堿中毒；PCO2>5.99kPa，應(yīng)考慮呼吸性酸中毒；cHCO3-<22mmol/L，應(yīng)考慮代謝性酸中毒；cHCO3->27mmol/L，應(yīng)考慮代謝性堿中毒；A.G > 16mmol/L，應(yīng)考慮代謝性酸中毒。其結(jié)果與臨床癥狀一致，可考慮單純性酸堿平衡紊亂。2評(píng)價(jià) 若臨床癥狀不明顯而pH異常，則可從PCO2（mmHg）與cHCO3-(mmol/L)變化程度進(jìn)行區(qū)別，其方法如下：pH<7.4，cHC

12、O3-×PCO2>1000，應(yīng)考慮呼吸性酸中毒（因PCO2及cHCO3-）。pH<7.4，cHCO3-×PCO2<1000，應(yīng)考慮代謝性酸中毒（因PCO2及cHCO3-）。pH>7.4，cHCO3-×PCO2<1000，應(yīng)考慮呼吸性堿中毒（因PCO2及cHCO3-）。pH>7.4，cHCO3-×PCO2>1000，應(yīng)考慮代謝性堿中毒（因PCO2及cHCO3-）。以上一般評(píng)估可分四種單純性酸堿平衡紊亂，但極為粗糙，只能作為初步參考。為避免對(duì)臨床上存在的大量混合型酸堿平衡紊亂的漏判或錯(cuò)判，必須緊密結(jié)合臨床癥狀，完整的

13、病史，治療情況，充分考慮機(jī)體的代償能力，引入“真實(shí)cHCO3-”等概念對(duì)病人血液酸堿平衡紊亂作出較為客觀全面的評(píng)價(jià)。（二）血液酸堿平衡紊亂綜合判斷此法結(jié)合病史，血?dú)饧半娊赓|(zhì)測(cè)定，應(yīng)用正常人群參考范圍，通過(guò)酸堿平衡紊亂預(yù)計(jì)代償公式以及電中和原理進(jìn)行綜合分析。（三）臨床實(shí)例判斷實(shí)例：例1一病人膽道感染輸用NaHCO3后，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.47，PCO26.65kPa(50mmHg)，cHCO3-37mmol/L。由pH>7.4，cHCO3-×PCO21850>1000，先判為原發(fā)性代謝性堿中毒。代償計(jì)算：PCO240（3724）×0.9±546.756

14、.7mmHg。因測(cè)得PCO2為50 mmHg在該范圍內(nèi)，故PCO2的升高為正常代償。結(jié)論：代謝性堿中毒例1一病人膽道感染輸用NaHCO3后，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.36，PCO254.8mmHg，cHCO3-31mmol/L。由pH<7.4，cHCO3-×PCO21798>1000，故有呼吸性酸中毒。根據(jù)呼吸性酸中毒代償計(jì)算：急性時(shí)：cHCO3-24（54.840）×0.07±1.523.526.5mmol/L。慢性時(shí)：cHCO3-24（54.840）×0.4±326.932.9mmol/L。此表示有代謝性堿中毒存在的可能。但根據(jù)病史

15、應(yīng)先有代謝性堿中毒。再根據(jù)代謝性堿中毒代償計(jì)算：PCO240（3124）×0.9±541.351.3mmHg。因測(cè)得PCO2為54.8 mmHg高于該范圍上限，表示有呼吸性酸中毒存在。結(jié)論：代謝性堿中毒伴呼吸性酸中毒例3某出血性休克病人，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.16，PCO250mmHg，cHCO3-18mmol/L。由pH<7.4，cHCO3-×PCO2900<1000，故有代謝性酸中毒。根據(jù)代謝性酸中毒代償計(jì)算：PCO240（2418）×1.2±230.834.8mmHg。顯然測(cè)得PCO2高于該范圍上限，表示呼吸性酸中毒存在。結(jié)論

16、：代謝性酸中毒伴呼吸性酸中毒例4一腎移植術(shù)后病人，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.24，PCO237mmHg，cHCO3-16mmol/L。由pH7.4，cHCO3-×PCO2592<1000，故有代謝性酸中毒。代償計(jì)算：PCO240（2416）×1.2±228.432.4mmHg。測(cè)得PCO2高于該范圍上限，表示呼吸性酸中毒存在。結(jié)論：代謝性酸中毒伴呼吸性酸中毒。例5一病人慢性肺部感染，血?dú)饧半娊赓|(zhì)分析結(jié)果：pH7.34，PCO258.5mmHg，cHCO3-31.6mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-84mmol/L。因A.G1388431.622.416mmol/L，故有代謝性酸中毒存在。又因pH7.4，cHCO3-×PCO21848.61000，故有呼吸性酸中毒。再據(jù)真實(shí)cHCO3-31.6(22.412)42，及由呼吸性酸中毒慢性代償計(jì)算：cHCO3-24（58.540）×0.4±328.434.4mmol/L，證實(shí)合并有代謝性堿中毒。結(jié)論：呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒（三）血液酸堿圖的應(yīng)用酸堿數(shù)據(jù)的評(píng)價(jià)常被存在混合有代謝與呼吸因素所復(fù)雜