創(chuàng)傷急診診療規(guī)范

1、創(chuàng)傷急診第一節(jié)創(chuàng)傷急救基本技術(shù)止 血常用的止血方法有以下幾種：1加壓包扎法：用敷料蓋住傷口，再用繃帶加壓包扎。這種方法急救中最常用。2填塞止血法：用消毒的紗布，棉墊等敷料填塞在傷口內(nèi)，再用繃帶，三角巾成四頭帶加壓包，松緊度以達到止血為宜，常用于頸部、臂部等較深傷口。3指壓止血法：用手指壓迫出血的血管上端，即近心端，使血管閉合阻斷血流達到止血目的。適用于頭面頸部及四肢的動脈出血急救。4屈曲加墊止血法：當前臂或小腿出血時，可在肘窩、 窩內(nèi)放置綿紗墊、毛巾或衣服等物品，屈曲關(guān)節(jié)，用三角巾或布帶作“8”字固定。注意有骨折或關(guān)節(jié)脫位時不能使用，因此法傷員痛苦較大，不宜首選。止血帶止血：適用于四肢大血管破

2、裂出血多或經(jīng)其它急救止血無效者。常用氣囊止血帶或三尺左右長的橡皮管；急救時可用布帶、繩索、三角巾或毛巾替代，稱絞緊止血法。使用時應注意以下幾點：1止血帶必須上在傷口的近心端，肘關(guān)節(jié)以下的傷口，應將止血帶扎在上臂，膝關(guān)節(jié)以下傷口應將止血帶扎在大腿。2在上止血帶前先包一層布或單衣。3上止血帶之前應抬高患肢23分鐘，以增加靜脈回心血流量。4應標記、注明上止血帶的時間，并每隔4560分鐘放松止血帶一次，每次放松時間為35分鐘；松開止血帶之前用手壓迫動脈于近端。5扎止血帶松緊要適宜，以出血停止、遠端摸不到動脈搏·2·動為好。6不可用電線、鐵絲等作止血帶用。具體操作方法：橡皮帶止血法：

3、先在止血帶部位墊一層布或單衣，再左手拇食中指持止血帶頭端，另一手拉緊止血繞肢體纏23圈，并將橡皮帶未端壓在緊纏的橡皮管下固定。絞緊止血法：先墊襯墊，再將帶系在墊上繞肢體一圈打結(jié)，在結(jié)下穿一棒，旋轉(zhuǎn)此棒使帶絞緊，至不流血為止，最后將棒固定在肢體上。包扎包扎在急救中應用廣泛，其主要目的是壓迫止血，保護傷口，固定敷料減少污染，固定骨折與關(guān)節(jié)，減少疼痛。常用的材料有三角巾、多頭帶、繃帶，亦可用毛巾、手絹、布單、衣物等替代。1一般傷口包扎時要注意以下幾點：（1）迅速暴露傷口并檢查，采用急救措施。（2）有條件者應對傷口妥善處理，如清除傷口周圍油污，碘酒、酒精消毒皮膚等。（3）包扎材料，尤其是直接覆蓋傷口的

4、紗布應嚴格無菌，沒有時亦應盡量用相對干凈的材料覆蓋，如清潔毛巾、衣服、布類等。（4）包扎不能過緊過松。（5）包扎打結(jié)或用別針固定的位置，應在肢體外側(cè)面或前面。2特殊損傷的包扎：（1）開放性顱腦損傷的包扎：用干凈的碗扣在傷口上，或者有敷料或其它布類做成大于傷口的圓環(huán)；放在傷口周圍，然后包扎，以免包扎時骨折片陷入顱內(nèi)；同時保護膨出的腦組織。（2）開放性氣胸的包扎：如果胸部外傷且伴有氣胸（傷口有氣體進出），要緊密包扎，阻斷氣體從傷口進出，傷口先用厚敷料或塑料布覆蓋，再用紗布墊或毛巾墊加壓包扎。·3·（3）多根肋骨骨折：胸部外傷伴有多根肋骨骨折，則胸壁失去支持而出現(xiàn)反常呼吸運動?？?/p>

5、用衣物、枕頭等加壓包扎傷側(cè)以遏制胸壁浮動；必要時（無適當物品可用）將傷員側(cè)臥在傷側(cè)。（4）開放性骨折并骨端外露：包扎時外露的骨折端不要還納者若自行還納者應該注明。（5）腹部外傷并內(nèi)臟脫出：脫出的內(nèi)臟不要還納，包扎時屈曲雙腿，放松腹肌，將脫出的內(nèi)臟用大塊無菌紗布蓋好，再用干凈飯碗、木杓、鋼盔等凹形物扣上，或用紗布、布卷、毛巾等作成圓狀，以保護內(nèi)臟，再包扎固定。（6）有異物插入身體內(nèi)和傷口包扎：不要移動異物，周圍用物體如保護環(huán)等支持，再包扎固定。骨折的固定【 診 斷 】骨折后常有下列專科體征：1畸形：由于骨折移位，使得受傷肢體的形狀發(fā)生改變。2反?；顒樱涸谥w沒有關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn)不正常的活動。3骨擦

6、音或骨擦感：由骨折兩斷端的相互磨擦引起。只要傷員有上述三體征之一，即可診斷骨折，除此以外，骨折還有一般表現(xiàn)，即骨折部位出現(xiàn)疼痛和壓痛，局部有腫脹、瘀斑，骨折部位出現(xiàn)功能障礙。故有上述表現(xiàn)者，應診斷骨折或懷疑有骨折存在，均應固定?！?骨折固定的目的】急救時的固定主要是對骨折的臨時固定，其主要目的不是整復，而是為了防止骨折端活動刺傷血管、神經(jīng)等周圍組織造成繼發(fā)性損傷，減少疼痛，便于搬動。【 固定材料及注意事項 】1固定的材料：常用的有木質(zhì)、鐵質(zhì)、塑料制作的夾板或固定架。急救時常就地取材，選用長短寬窄合適木板、竹竿、樹·4·枝、紙板等簡便材料，有時亦可利用傷員的身體，健肢將傷肢固

7、定，如將受傷的上肢固定于胸前，用健肢來固定受傷下肢等。2注意事項：（1）有創(chuàng)口者應先止血、消毒、包扎，再固定，傷員出現(xiàn)休克時應同時搶救。（2）對大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜隨意搬動，應就地臨時固定。（3）固定前應先用布料、棉花、毛巾等鋪墊在夾板上，以免損傷皮膚。（4）夾板應放在骨折部位的下方或兩側(cè)，最好固定上下各一個關(guān)節(jié)。（5）用繃帶固定夾板時，應先從骨折下部纏起，以減少傷肢充血水腫。（6）固定松緊應適宜?！?常見骨折的臨時固定方法 】1頸椎骨折：（1）頸托固定：在頸部前、后方分別放一塊固定材料或頸托半托圍繞頸部。（2）頭頸臨時固定：急救時可在頸部兩側(cè)用枕頭或沙袋暫時固定，頸后墊軟枕，將頭部用

8、繃帶固定。（3）上臂骨折固定：將夾板放在骨折上臂的外側(cè)，用繃帶固定；再固定肩時關(guān)節(jié)，用一條三角巾折疊成燕尾式懸吊前臂于胸前，另一條三角巾圍繞患肢于健側(cè)腋下打結(jié)。（4）前臂骨折固定：將夾板置于前臂外側(cè)，然后固定腕、時關(guān)節(jié)，用三角巾將前臂屈曲懸吊胸前，用另一三角巾將傷肢固定于胸廊。2股骨骨折：（1）健肢固定法：用繃帶或三角巾將雙下肢（患肢和健肢）綁在一起，在膝、踝關(guān)節(jié)及兩腿內(nèi)的空隙處加棉墊。（2）股骨骨折軀干固定法：用長夾板從足跟至腋下，短夾·5·板從足跟至大腿根部，分別置于患腿的外、內(nèi)側(cè)，用繃帶或三角巾捆綁固定。3.小腿骨折：用長度由足跟至大腿中部的兩塊夾板，分別置于小腿內(nèi)外

9、側(cè)，再用三角巾或繃帶固定（圖57），亦可采用健肢固定法。4脊椎骨折固定法：將傷員仰臥于木板床上，用繃帶將胸、腹、髂、脖、踝等固定于木板上。傷員的搬運危重傷員經(jīng)過初步處理后，要根據(jù)傷情選擇適當?shù)陌徇\方法和工具。其主要目的為：及時、迅速轉(zhuǎn)運傷員、防止再次受傷、有利于安全運送?！?常用的搬運法】1單人搬運法：（1）抱持法：傷者一手搭在急救者肩上，急救者一手抱信住傷員腰背部，另一手肘部托部大腿。（2）背法：將傷者雙上肢拉向急救者胸部，前胸緊貼后背，傷者屈髖屈脖，急救者雙手得前臂托住傷者大腿中部。（3）馱法：將傷員掮在肩上，其軀干繞頸部，同時牽住其下垂之上肢。2雙人搬運法：（1） 椅托式：急救者二人手臂

10、交叉，呈坐椅狀。（2） 轎杠式：急救者二人四手臂交叉。（3） 拉車式：一急救者抱住傷員雙脖，另一則雙手從腋下抱住傷員。（4） 椅式搬運法：將傷員放在坐椅以搬運。（5） 平抬法：兩位急救者雙手平抱傷員胸背部及臀部、下肢?！?擔架搬運法 】將傷員足前頭后放在擔架上。·6·【 特殊損傷的搬運 】1顱腦損傷：患者應取側(cè)臥或半俯臥位，以保持呼吸道通暢，固定頭部以防震動。2脊柱損傷的搬運：（1）頸椎骨折：應先行頸椎固定后再搬運。（2）胸腰椎搬運：應有34人在場時同時搬運，搬運時動作要一致，傷員的胸腰部要墊一薄枕，以保持胸腰椎部過伸位，搬運時整個身體要維持在一條線上。常用的搬運方法有滾動

11、法和平托法兩種。（ 王大平 ）第二節(jié)腦 損 傷腦 震 蕩【 病史采集】1受傷時間、原因、外力的大小、著力部位、傷后表現(xiàn)及其變化（負傷當時能否講話？能否坐起或行走？傷后有無昏迷，時間有多久？有無“中間清醒期”等？）。2傷后曾作過何種處理，如脫水藥物、鎮(zhèn)靜劑等，應問明藥名、劑量和給予時間，借以幫助判斷意識的變化或體征變化與藥物作用的關(guān)系。3傷前健康情況，有無高血壓病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、排尿性暈厥、心臟病、精神病、癲癇等病史。【 檢 查 】1呼吸、血壓、脈搏。2頭皮傷部位，有無眼、耳、口、鼻出血，有無胸腹腔臟器損傷以及肢體、骨盆和脊柱骨折。3意識障礙程度，瞳孔大小和對光反應，有無面癱及肢體癱，有無病理

12、反射。·7·4腰椎穿刺可除外腦挫裂傷，但非十分必要，對有腦疝或疑有顱內(nèi)血腫時均禁忌。5頭顱X 線攝片以了解有無顱骨骨折。6頭顱CT 掃描以除外顱內(nèi)有無出血?！?診 斷 】1頭部外傷后立即發(fā)生意識障礙，一般不超過半小時；2清醒后常有逆行性健忘（近事遺忘）；3可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、耳鳴、失眠等癥狀；4神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征；5 腰椎穿刺顯示顱內(nèi)壓力及腦脊液常規(guī)正常；6頭顱X 線攝片及頭顱C T 掃描顱骨及顱內(nèi)無外傷性病理改變?！?治療原則】1院前急救措施：（1）讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，保侍呼吸通暢；（2）觀察患者意識、瞳孔及生命體征；（3）有頭部傷口者給予包扎。2院內(nèi)治療原則

13、：（1）可留觀，觀察意識及生命體征，直至病情穩(wěn)定；（2）對癥治療，如止痛劑、鎮(zhèn)靜劑、理療、中藥等；（3）臥床休息一周，加強心理治療，使傷員建立康復信心，注意體育鍛煉及生活規(guī)律化；（4）如病情變化及時復診。腦挫裂傷【 病史采集】同腦震蕩病史采集部分?！?檢 查 】·8·同腦震蕩檢查部分。【 診 斷 】1有頭部外傷史, 多發(fā)生在直接打擊及對沖部位。2意識障礙多在半小時以上，其程度及時間與傷情有關(guān)。3可有嘔吐、癲癇癥狀，清醒者可出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心等癥狀。4可有血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化。5可出現(xiàn)相應的神經(jīng)糸統(tǒng)體征，如瞳孔改變、失語、癱瘓、一側(cè)或兩側(cè)錐體束征、腦膜剌激征

14、等。6腰椎穿剌顱內(nèi)壓多增高，腦脊液常呈血性。疑有顱內(nèi)血腫時禁做此檢查。7頭顱X 線片有或無顱骨骨折，C T 掃描顯示腦挫裂傷的范圍及程度，表現(xiàn)為不規(guī)則低密區(qū)，混有點片狀高密度區(qū)，周圍有水腫，腦室多變小或有移位，腦池可變窄或有蛛網(wǎng)膜下腔出血征象。必要時可重復檢查，以排除外繼發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生?！?治療原則】1院前急救措施：（1）簡明扼要詢問病史，觀察意識、瞳孔及生命體征變化。（2）保持呼吸道通暢，吸氧?；杳圆∪?，先托起下頜，吸出口、鼻、氣管內(nèi)的分泌物及嘔吐物，使頭側(cè)位；呼吸功能障礙者，可行氣管插管。（3）如有失血性休克，應先抗休克，不可將頭位過低，可將雙下肢抬高。（4）有頭部傷口者給予包扎；有胸

15、、腹、脊柱，骨盆和肢體復合傷者，按有關(guān)部位傷處理。（5）原發(fā)性腦損傷伴有顱內(nèi)高壓者或有腦疝征者, 立即給甘露醇脫水及激素治療，并盡快轉(zhuǎn)送至有神經(jīng)外科醫(yī)院處理。2院內(nèi)急診治療原則：（1）繼續(xù)保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，有呼吸功能障·9·礙者可行氣管插管，人工或呼吸機輔助呼吸。（2）了解外傷原因, 受傷時間, 傷后昏迷時間及變化。（3）檢查神志、瞳孔；測量血壓、脈搏、呼吸；有胸、腹、骨盆、脊柱以及肢體合并傷者或休克者；按有關(guān)章節(jié)處理。（4）躁動不安者應查明原因, 必要時給予鎮(zhèn)靜劑，有癲癇發(fā)作者，抗癇治療。（5）有顱內(nèi)壓增高者或腦疝形成者，應給予脫水、激素治療。（6）病情許可,

16、 盡快頭顱C T 掃描, 明確診斷后收入院。原發(fā)腦干損傷【 病史采集】同腦挫裂傷部分?！?檢 查 】同腦挫裂傷部分?！?診 斷 】1頭部外傷后立即出現(xiàn)嚴重意識障礙，且持續(xù)時間長。2常有去大腦強直，陣發(fā)性或持續(xù)性四肢過度伸直，頭部后仰，甚至呈角弓反張狀。3瞳孔不等大，多變，雙側(cè)瞳孔可極度縮小或擴大，并可出現(xiàn)兩眼球位置不一。4可出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，抽泣樣呼吸，心率加快，心律不齊，脈搏細弱，甚至呼吸停止。5一側(cè)或兩側(cè)錐體束征陽性，可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，典型者出現(xiàn)交叉性麻痹。6CT 、MRI 顯示腦干水腫或可有小出血灶征象。繼發(fā)性腦干傷多發(fā)生于腦疝后，有上述臨床體征外，而且有顱內(nèi)壓顯著增高，CT、MRI

17、 顯示腦干水腫，顱內(nèi)有出血或血腫或腦水腫征象?！?治療原則】·10·1院前急救措施：（1）同腦挫裂傷；（2）特別注意病人呼吸，保持呼吸通暢，吸氧；必要時應行氣管插管，人工輔助呼吸。2院內(nèi)急診治療原則：（1）同腦挫裂傷。（2）原發(fā)性腦干傷采用非手術(shù)治療，繼發(fā)性腦干傷，著重于及時解除顱內(nèi)血腫、腦水腫等引起的急性腦干受壓的因素，包括手術(shù)與脫水降壓綜合治療。（3）盡早行氣管切開，保持呼吸道通暢。（4）重癥者早期進行人工冬眠療法。（5）短期大劑量使用激素和脫水藥物。（6）昏迷時間久者要鼻飼。（7）積極防治各種并發(fā)癥，如肺炎，消化道出血，泌尿系感受染等。外傷性顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫按血

18、腫出現(xiàn)時間分為：特急性（傷后3 小時內(nèi)）、急性（3 天內(nèi)）、亞急性（3 周內(nèi)）、慢性（超過3 周）。按解剖層次分：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)、腦室內(nèi)和多發(fā)性血腫。顱腔容積與內(nèi)容物體積有一定比例關(guān)糸，以保持正常顱內(nèi)壓，如顱內(nèi)容物體積急性增加超過顱腔容積的3.5% ，如幕上血腫量超過30ml，幕下血腫量超過10ml，即出現(xiàn)腦受壓表現(xiàn)?！?病史采集】1同腦挫裂傷部分。2特別注意傷后意識改變，如意識障礙加深或有“中間清醒期”等?！?檢 查 】同腦挫裂傷部分?！?診 斷 】·11·1頭部有外傷史，多有頭皮損傷或伴有不同類型顱骨骨折。2傷后可有原發(fā)昏迷，然后意識逐漸好轉(zhuǎn)（即“中間

19、清醒期”），繼則再昏迷；也可能無原發(fā)昏迷而表現(xiàn)為傷后意識障礙進行性加重；也可為持繼昏迷。3出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦受壓癥狀，早期有劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安、昏迷加深，呼吸、脈搏減慢、血壓升高。幕上血腫可出現(xiàn)顳葉鉤回疝綜合征；幕下血腫可突然昏迷, 呼吸停止。4顱骨X 線片：常有骨折線跨過腦膜血管溝，特別是硬腦中動脈搏或靜脈竇溝，正位片有時可見到松果體鈣化向血腫對側(cè)移位。5CT 或 MRI 可顯示血腫部位、血腫的類型及大小。6必要時顱骨鉆孔探查可直接發(fā)現(xiàn)血腫?！?治療原則】1院前急救措施：（1）按腦挫裂傷部分處理。（2）如有腦疝出現(xiàn)，應給予脫水治療，并盡快送至有手術(shù)條件醫(yī)院。2院內(nèi)急救原則：（1）按腦挫

20、裂傷部分處理；（2）明確診斷后，應急診開顱清除血腫。自應用CT 掃描后，常發(fā)現(xiàn)小的硬外血腫。如病人神志清楚，無顱內(nèi)壓增高癥狀，無定位體征，或有輕微體征但無惡化，CT 掃描中線輕度移位，且無腦室受壓者，可在嚴密觀察下進行非手術(shù)治療。如病情惡化，應盡快復查CT 掃描，確定下一步治療。3如血腫較大，或有腦疝征象，應盡快手術(shù)。急診科可根椐情況配血400ml 或更多備術(shù)中應用。開放性顱腦損傷【 病史采集】·12·同腦挫裂傷，但頭局部損傷嚴重?！?檢 查 】1同腦挫裂傷。2頭顱X 線正、側(cè)位片，必要時攝切線位片，了解顱骨骨折及傷道內(nèi)異物情況。3頭顱CT 掃描，必要時腦血管造影。【 診

21、斷 】1頭皮、顱骨和腦膜均破損，腦組織與外界相通。2常有昏迷，少數(shù)可無昏迷。3有相應腦挫裂傷征象，如偏癱、偏側(cè)感覺障礙、失語等癥狀。部病人可出現(xiàn)進行顱內(nèi)壓增高。4傷口可有血性腦脊液或破碎的腦組織溢出，或有活動血?！?治療原則】1院前急救措施：（1） 創(chuàng)口止血、用無菌敷料包扎，保護腦組織不再受污染。（2） 對于插入顱內(nèi)的致傷物，不可拔除或撼動，以免引起突然顱內(nèi)出血。（3） 腦膨出時，應用消毒棉圈或碗狀物保護。（4） 有癲癇發(fā)作者，抗癇治療。（5） 按腦挫裂傷部分處理。2院內(nèi)急診治療原則：（1） 按腦損傷部分處理。（2） 明確診斷后，盡快早期清創(chuàng)術(shù)?；鹌黠B腦損傷【 病史采集】1頭顱有火器傷史，注意

22、詢問火器性質(zhì)及威力。2同腦挫裂傷部分。【 檢 查 】1同開放性顱腦傷部分。·13·2注意有無全身合并傷，并做相應檢查?！?診 斷 】1頭顱有火器外傷史，可為非穿透和穿透性腦損傷。2頭皮、顱骨、腦組織有不同程度的損傷。3穿透性腦損傷常會并有顱內(nèi)血腫，尤其是傷道內(nèi)血腫機會較多。4有相應的腦挫裂傷征象，早期可出現(xiàn)顱內(nèi)感染。5入口和出口內(nèi)常有碎骨片或破碎腦組織及活動性出血。4 如有全身合并傷，并判斷其嚴重程度，是否需緊急處理?！?治療原則】1院前急救措施：（1）同開放性顱腦損傷；（2）有合并傷，或伴有休克者，應給予相應處理。2院內(nèi)急診治療原則：（1）同開放性顱腦損傷；（2）根據(jù)傷情

23、的輕、重、緩、急，分別處理全身的合并傷。（ 陳文凱 ）第三節(jié)胸部損傷胸壁挫傷【 病史采集】胸壁挫傷為外力直接撞擊胸部所致。重點了解受傷時的情況，包括何物所傷及撞擊力度等。【 檢 查 】胸片或胸透未見異常。【 診 斷 】1胸部受傷處疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或活動時加重。2傷處軟組織腫脹，可有皮下淤血或血腫。3傷處軟組織明顯壓痛，但無胸廓擠壓痛。·14·4胸透未見異常?！?治 療 】1給予止痛，止咳對癥治療。2外敷，可用傷濕止痛膏，活絡(luò)油等。3局部理療，熱敷?！?治愈標準】1胸痛明顯減輕或消失，皮下淤血吸收。3局部無壓痛。肋骨骨折【 病史采集】詢問受傷部位，撞擊力量，了解有無呼

24、吸困難及咳血等。【 檢 查 】正斜位胸片，可了解肋骨骨折數(shù)量及部位?！?治 療 】1胸廓固定，可用膠布或胸帶外固定，嚴重者用牽引固定法或肋骨內(nèi)固定。2止痛治療，包括口服或注射止痛藥，外用止痛膏、活絡(luò)油等，也可做肋間神經(jīng)封閉。3防治肺部感染、吸氧、使用抗菌素、霧化吸入、鼓勵排痰等。4開放性肋骨骨折應盡早行清創(chuàng)術(shù)，取出碎骨片，縫合傷口。5后期可做理療?！?院前急救】對于多發(fā)肋骨骨折有反常呼吸者，應做胸部加壓包括，危重者做氣管插管輔助呼吸?！?診 斷 】1有胸部創(chuàng)傷史。2骨折處肋骨明顯壓痛，有時可觸及骨擦感或聽到骨擦音。·15·3骨折部位明顯疼痛，在深呼吸、咳嗽或翻身時加劇，嚴重

25、者可出現(xiàn)呼吸困難，紫紺等。4胸廓擠壓試驗陽性。5有反常呼吸時表明有多根多處肋骨骨折。6胸部正斜位線片可確定肋骨骨折數(shù)量及部位?！?療效標準】治愈：傷后2 個月，骨折處骨痂生長愈合，包括輕度的畸形愈合。外傷性氣胸【 病史采集】詢問受傷時情況，了解呼吸困難的發(fā)生、發(fā)展過程。【 檢 查 】1查體。2胸透或胸片。3試驗性胸穿?！?診 斷 】1輕者可無癥狀或僅有胸悶氣促。2查體傷側(cè)胸廓飽滿，叩診鼓音，呼吸音消失。3呼吸時傷口處有氣泡排出或有氣體進出的響聲，應考慮有開放性氣胸存在。4如有進行性呼吸困難、紫紺，脈細弱甚至休克應考慮張力性氣胸的可能，此時可并有廣泛皮下氣腫及頸靜脈怒張，氣管偏向健側(cè)等。5拍胸片

26、可確診氣胸，及了解氣胸的嚴重程度。6胸穿時胸膜腔內(nèi)抽出氣體。【 治 療 】1院前急救：對于開放性氣胸立即用多層無菌紗布覆蓋傷口，并用膠布或繃帶扎緊。有張力性氣胸者，應立即于第二肋間刺入粗針頭排出氣體。2院內(nèi)治療：·16·（1）肺壓縮30以下，癥狀輕者可臥床休息，12 周后氣體可自行吸收。（2）有呼吸困難者應做胸穿抽氣，如胸穿后氣胸仍存在應放胸腔閉式引流。（3）開放性氣胸應及早行清創(chuàng)術(shù)，縫合傷口，同時做胸腔閉式引流。（4）診斷張力性氣胸者應立即做胸腔閉式引流。（5）吸氧，使用抗菌素，止咳、止痛等治療?！?療效標準】治愈：氣胸吸收，撥管后復查胸片未見復發(fā)。外傷性血胸【 病史采集

27、】詢問受傷時情況?！?檢 查 】胸片、B 超?！?診 斷 】1少量出血（500ml），可無明顯癥狀。2中量（5001000ml）或大量出血（1000ml 以上），可出現(xiàn)面色蒼白，脈快而弱，血壓下降，氣急等休克征。癥狀的輕重還與出血速度有關(guān)。3氣管偏向健側(cè)，患側(cè)肋間隙飽滿，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。如果合并氣胸時，上胸部叩診鼓音，下胸部叩診濁音。4胸片見傷側(cè)積液陰影，縱隔移向健側(cè)。5胸穿可抽出不凝血?！?治 療 】1較少量的出血可自行吸收。2有休克者應積極抗休克，主要是快速輸液，估計出血量并輸血。3估計出血量少，并已停止出血者可做胸穿，每次抽吸不·17·宜超過100ml。4

28、出血量多或合并氣胸者多選擇胸腔閉式引流術(shù)。如果每小時出血量150ml，連續(xù)23 小時引流液Hgb7g%時，已抗休克、輸血同時行剖胸探查?！?療效標準】治愈：經(jīng)引流或手術(shù)后1 周，撥除胸引管，傷口拆線復查胸內(nèi)無積血。創(chuàng)傷性窒息【 病史采集】了解擠壓情況，有無昏迷，合并傷?！?檢 查 】胸片。【 診 斷 】1有胸部擠壓傷病史。2上胸部，頸面部皮膚青紫，皮下出血點。3眼結(jié)膜明顯充血及出血。4嚴重者可因腦缺氧而發(fā)生昏迷?！?治 療 】1半臥位休息，吸氧，呼吸困難者可用機械輔助呼吸。2昏迷者應給予脫水劑，可用20甘露醇或白蛋白，以防止缺氧引起的腦水腫；要控制輸液量及輸液速度，以防止急性肺水腫及左心衰；液

29、體內(nèi)可加入維生素C 及地塞米松，以改變血管通透性，減輕組織間隙水腫。3同時處理合并傷?！?療效標準】治愈：清醒，呼吸正常，皮下出血吸收，眼結(jié)膜出血吸收。肺爆震傷【 診 斷 】·18·1有被氣浪波或水浪沖擊病史。2有胸痛、咳嗽、咳血性泡沫痰及呼吸困難。3有煩燥不安、紫紺及休克征象，肺部聽診遍布濕羅音。4胸片見肺內(nèi)斑片狀陰影。【 治 療 】1輸液、輸血速度宜慢，避免輸入晶體溶液，首日總輸液量避免超過1000ml，以防加重肺水腫。2安靜休息、吸氧，使用抗菌素。鼓勵病人咳嗽、咳痰，必要時應吸氧痰氣管切開。3如合并傷需手術(shù)時，應避免吸入性麻醉，以保護肺功能。氣管支氣管破裂【 病史采集

30、】胸部創(chuàng)傷情況，了解呼吸困難及咳血情況。【 檢 查 】胸片及纖支鏡。【 診 斷 】1有嚴重的頸胸部創(chuàng)傷史，多合并第一、二肋骨骨折。2有呼吸困難、紫紺、胸痛、咯血等。3有氣胸體征及皮下氣腫。4胸腔閉式引流持續(xù)有大量氣體排出。5胸片示肺萎陷，縱隔及皮下氣腫，血氣胸，特別是心膈角處陰影有診斷意義。6纖維支氣管鏡檢查若發(fā)現(xiàn)氣管軟骨環(huán)中斷式間隙明顯增大可確診。【 治 療 】確診者均應早期手術(shù)，術(shù)后注意排除呼吸道分泌物及抗感染?！?療效標準】治愈：術(shù)后傷口拆線，胸片無肺不張。·19·食管破裂【 病史采集】了解受傷時情況，傷后有否進食?！?檢 查 】胸片或食道碘油造影?！?診 斷 】1頸

31、部有唾液及食物從傷口流出。2食管破裂口與縱隔相通，可繼發(fā)急性縱隔炎，縱隔氣腫或膿腫，出現(xiàn)高熱，肩背或胸骨后劇熱疼痛，易發(fā)生中毒性休克。3食管裂口與胸腔相通，可引起液氣胸、膿胸。口服美蘭液可從引流管中引出藍色液體。4胸片可見縱隔增寬，有氣帶影或液平面，口服碘油可看到食管破裂部位?！?治 療 】1經(jīng)確診者應立即禁食，爭取早期（2448 小時內(nèi)）手術(shù)修補食管裂口。2如食管破裂發(fā)現(xiàn)較晚，已有感染者，則不能做修補術(shù)，應積極做引流，同時給予胃腸減壓，胃或空腸造瘺，加強營支持，使用大劑量抗菌素，待病情好轉(zhuǎn)再考慮行食裂口根治手術(shù)?！?療效標準】治愈：術(shù)后傷口拆線患者能正常進食。心臟損傷【 檢 查 】胸片及B

32、超。【 診 斷 】1任何胸壁“心臟危險區(qū)”（上界為鎖骨，下界至肋緣，兩側(cè)外界為乳頭線）的損傷均可傷及心臟。2心臟損傷后，出血易積聚在心包腔內(nèi)，產(chǎn)生急性心包填塞，而出現(xiàn)周身出冷汗，面唇紫紺，呼吸困難。·20·3檢查可見頸靜脈怒張，脈搏細弱，血壓下降，脈壓差縮小，中心靜脈壓升高大于1.47kpu（15cmH20），心臟濁音界擴大，心音減弱及出現(xiàn)奇脈。典型者出現(xiàn)Beck 三聯(lián)征，即心音遙遠，動脈壓降低和靜脈壓升高。4胸片顯示心影擴大或心包內(nèi)有液平，有助于診斷。同時可了解有無血氣胸。但不能過分依賴線檢查。5超檢查有助于診斷。6心包穿刺對診斷和治療有意義，但要注意誤穿其它部位。【 治

33、 療 】1靜脈快速輸血、輸液、補充血容量。2昏迷或呼吸道不通者，應迅速氣管插管行人工呼吸。3合并血氣胸時宜放胸腔閉式引流。4心包穿刺術(shù)可解除急性心包填塞，也可心包內(nèi)置管引流。5經(jīng)處理后病情逐漸穩(wěn)定（收縮壓上升，中心靜脈壓下降）者，可進一步嚴重觀察。6心包填塞癥狀體征明顯者或并有明顯內(nèi)出血癥狀者，應立即手術(shù)進行心包減壓及出血口修補。即使頻死狀態(tài)也應手術(shù)?！?療效標準】治愈：術(shù)后心律正常，對活動及生活無影響。（ 周澤強）第四節(jié)腹腔內(nèi)臟器損傷腹部創(chuàng)傷的診斷和治療原則【 病史采集】1詢問受傷原因及傷時姿勢。2腹痛：受傷部位和疼痛最重部位，往往是內(nèi)臟受傷的相應器官。但昏迷、截癱、合并全身多發(fā)傷時，傷員不

34、能主訴腹痛，易漏診?！?體格檢查】·21·1腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張和反跳痛，是腹內(nèi)臟器損傷的重要體征。壓痛最明顯的部位常是受傷所在的部位。2腸鳴音減弱或消失。3叩診：空腔臟器破裂，叩診呈鼓音。實質(zhì)性臟器破裂，可有移動性濁音。4直腸指檢：腹膜外直腸傷，可觸及直腸破孔或指套上有血液?！?輔助檢查】1. 腹部平片：可觀察腹內(nèi)有無游離氣體，有無脊柱、骨盆骨折。2. 胸片：可觀察有無血、氣胸。3. 動脈造影：少數(shù)病人肝、脾、胰腺損傷不能確診，而病人全身情況較好，條件允許時可作選擇性腹腔動脈造影，以協(xié)助診斷。4. 診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)：是一種比較簡便、可靠、安全，能迅速確定有無內(nèi)臟傷的方法。但陰性結(jié)果不能除外內(nèi)臟傷。如果多象損傷，多次穿刺均為陰性，可行腹腔灌洗術(shù)。5. 超聲檢查：可明確肝實質(zhì)內(nèi)血腫；脾包膜下破裂；內(nèi)臟穿孔腹膜炎；腹內(nèi)膿腫等。6. CT 掃描：可確診有無實質(zhì)性臟器損傷和出血。【 治療原則】1. 迅速全身檢查，判斷有無腹部內(nèi)臟傷和全身其它部位多發(fā)傷，并緊急處理