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文檔簡介

1、 現(xiàn)場監(jiān)督檢查表被監(jiān)督單位（個人）： 行政區(qū)劃代碼： 被監(jiān)督單位組織機構代碼：- 被監(jiān)督單位經濟類型代碼： 注冊地址： 地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 一、基本情況法定代表人（負責人）： 身份證件名稱： 證件號碼：職工總數(shù)： 存在主要職業(yè)病危害因素： 二、單位類別（行業(yè)）煤炭 石油和天然氣 石化 電力 核工業(yè) 金屬 機械 電子 化工醫(yī)藥 建材 交通 鐵道 水利 農業(yè) 輕工 森林工業(yè) 紡織 其他三、建設項目衛(wèi)生審查情況（一）建設項目名稱： 建筑面積：m2 投資規(guī)模：.萬元建設日期： 年 月 日 投入使用日期： 年 月 日（二）項目性質：新建 改建 擴建 技術改造 技術引進（三）監(jiān)督內容：建設項目的

2、職業(yè)病危害程度：輕微 一般 嚴重職業(yè)病危害預評價衛(wèi)生審核（預評價報告的備案）審核：通過 未通過 審核日期：年月日未審核 備案 備案日期：年月日職業(yè)病防護設施設計衛(wèi)生審查（僅指職業(yè)病危害嚴重的項目）審查：通過 未通過 審查日期：年月日未審核查 職業(yè)病防護設施竣工衛(wèi)生驗收（控制效果評價報告的備案）審核：通過 未通過 審核日期：年月日未審核 備案 備案日期：年月日四、建設狀況在建 停建 正式投入使用 五、職業(yè)健康監(jiān)護情況（一）接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素總人數(shù) 1接觸粉塵類人數(shù) 其中接觸矽塵人數(shù)2接觸化學物質類人數(shù)其中接觸高毒和極度、高度危害化學物質人數(shù)3接觸物理因素類人數(shù) 其中接觸噪聲人數(shù)4接觸生物因素類人數(shù)（二）職業(yè)健康監(jiān)護1職業(yè)健康監(jiān)護檔案應建檔數(shù)： 實建檔數(shù)：2職業(yè)健康檢查上 崗 前：應檢人數(shù) 實檢人數(shù) 檢出職業(yè)禁忌人數(shù)在崗期間：應檢人數(shù) 實檢人數(shù) 檢出疑似職業(yè)病人數(shù)檢出職業(yè)禁忌或健康損害人數(shù) 調離人數(shù)離 崗 時：應檢人數(shù) 實檢人數(shù) 檢出疑似職業(yè)病人數(shù)檢出健康損害人數(shù)應急體檢：應檢人數(shù) 實檢人數(shù) 檢出疑似職業(yè)病人數(shù)檢出職業(yè)禁忌或健康損害人數(shù)3結果應告人數(shù) 實告人數(shù)4現(xiàn)有職業(yè)病人數(shù) 本年度新確診病人數(shù) 死亡病人數(shù)六、生產經營

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