現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查表

1、 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查表被監(jiān)督單位（個(gè)人）： 行政區(qū)劃代碼： 被監(jiān)督單位組織機(jī)構(gòu)代碼：- 被監(jiān)督單位經(jīng)濟(jì)類型代碼： 注冊(cè)地址： 地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 一、基本情況法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 身份證件名稱： 證件號(hào)碼：職工總數(shù)： 存在主要職業(yè)病危害因素： 二、單位類別（行業(yè)）煤炭 石油和天然氣 石化 電力 核工業(yè) 金屬 機(jī)械 電子 化工醫(yī)藥 建材 交通 鐵道 水利 農(nóng)業(yè) 輕工 森林工業(yè) 紡織 其他三、建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查情況（一）建設(shè)項(xiàng)目名稱： 建筑面積：m2 投資規(guī)模：.萬元建設(shè)日期： 年 月 日 投入使用日期： 年 月 日（二）項(xiàng)目性質(zhì)：新建 改建 擴(kuò)建 技術(shù)改造 技術(shù)引進(jìn)（三）監(jiān)督內(nèi)容：建設(shè)項(xiàng)目的

2、職業(yè)病危害程度：輕微 一般 嚴(yán)重職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)衛(wèi)生審核（預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的備案）審核：通過 未通過 審核日期：年月日未審核 備案 備案日期：年月日職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查（僅指職業(yè)病危害嚴(yán)重的項(xiàng)目）審查：通過 未通過 審查日期：年月日未審核查 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工衛(wèi)生驗(yàn)收（控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的備案）審核：通過 未通過 審核日期：年月日未審核 備案 備案日期：年月日四、建設(shè)狀況在建 停建 正式投入使用 五、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)情況（一）接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素總?cè)藬?shù) 1接觸粉塵類人數(shù) 其中接觸矽塵人數(shù)2接觸化學(xué)物質(zhì)類人數(shù)其中接觸高毒和極度、高度危害化學(xué)物質(zhì)人數(shù)3接觸物理因素類人數(shù) 其中接觸噪聲人數(shù)4接觸生物因素類人數(shù)（二）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)1職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案應(yīng)建檔數(shù)： 實(shí)建檔數(shù)：2職業(yè)健康檢查上 崗 前：應(yīng)檢人數(shù) 實(shí)檢人數(shù) 檢出職業(yè)禁忌人數(shù)在崗期間：應(yīng)檢人數(shù) 實(shí)檢人數(shù) 檢出疑似職業(yè)病人數(shù)檢出職業(yè)禁忌或健康損害人數(shù) 調(diào)離人數(shù)離 崗 時(shí)：應(yīng)檢人數(shù) 實(shí)檢人數(shù) 檢出疑似職業(yè)病人數(shù)檢出健康損害人數(shù)應(yīng)急體檢：應(yīng)檢人數(shù) 實(shí)檢人數(shù) 檢出疑似職業(yè)病人數(shù)檢出職業(yè)禁忌或健康損害人數(shù)3結(jié)果應(yīng)告人數(shù) 實(shí)告人數(shù)4現(xiàn)有職業(yè)病人數(shù) 本年度新確診病人數(shù) 死亡病人數(shù)六、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)