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文檔簡介

1、 不明原因消化道出血診治推薦流程 (修改稿,2012年3月,上海) 中華消化雜志編輯委員會 2007年中華消化雜志組織了國內(nèi)消化科、 外科、放射科、核醫(yī)學(xué)科等的部分專家,在南京會議上對不明原因消化道出血(obscure gastrointes-tinal bleeding,OGIB)制定了不明原因消化道出血診治推薦流程1,推動了對OGIB的研究并提高了診斷水平。時隔5年,OGIB診治技術(shù)已不斷進展,因此有必要對2007年制定的推薦流程進行補充與更新,使其能與時俱進。 一、概述 OGIB指常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查(包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與肛門直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡)和X線小腸鋇劑檢查(口

2、服鋇劑或鋇劑灌腸造影)或小腸CT不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。可分為不明原因的隱性出血和顯性出血,前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性,后者表現(xiàn)為黑便、血便或嘔血等肉眼可見的出血。OGIB占消化道出血的3%5%,其可能的多數(shù)病因見表1。 二、OGIB的診斷方法與評價 (一)病史和體格檢查 對OGIB患者首先應(yīng)仔細詢問病史(包括目前癥狀、既往史、用藥史、家族史等)。如果患者有消瘦或梗阻癥狀,提示小腸疾病的可能性大;而老年患者如有腎病或結(jié)締組織病等,則血管病變的風(fēng)險較高。詳細可靠的病史和體格檢查有助于減少漏診率。 (二)內(nèi)鏡檢查 1.常規(guī)內(nèi)鏡:常規(guī)內(nèi)鏡包括上消化道內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡檢查,

3、為OGIB的初步檢查。初次檢查時可能因病灶微小、位置隱蔽或檢查者經(jīng)驗不足等造成漏診,易被漏診的病變有血管擴張、息肉、 Cameron糜爛和位于視野盲區(qū)的病變等。初次檢查陰性的患者必要時可重復(fù)內(nèi)鏡檢查,有助于提高診斷率及減少漏診率。 2.膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy,CE):目前CE檢查已成為小腸疾病的一線檢查技術(shù)和OGIB 診斷的主要方法。CE對OGIB的診斷率約為62% 2-3,重復(fù)檢查能提高診斷率,對于持續(xù)性出血和顯性出血OGIB患者的診斷率高于間歇性和隱性出血者。CE的優(yōu)點為非侵入性,不足之處有以下幾點。不能進行常規(guī)內(nèi)鏡檢查時的充氣、 沖洗、局部反復(fù)觀察、活組織檢查及治療

4、等操作。 腸內(nèi)容物殘留和動力障礙可影響其對消化道的全面觀察。在出血量較多或有血凝塊時,CE 視野不清,易遺漏病灶,無法做出病因診斷,而腸道狹窄時有發(fā)生嵌頓的危險。不能控制CE的移動速度,不能在局部停留4-5。CE與雙氣囊小腸鏡(double balloon enteroscopy,DBE)比較,兩者對血管性和炎性病變的診斷一致性較高,但在息肉和腫瘤性病變的診斷中一致性不高。在CE發(fā)現(xiàn)腫瘤、 息肉或僅發(fā)現(xiàn)消化道積血的患者中,DBE檢查往往能提供更多有用的信息6。目前各類新型CE正在研發(fā)中。 3.小腸鏡:小腸鏡與CE檢查在OGIB診斷 中有互補作用,當(dāng)CE發(fā)現(xiàn)可疑病灶或有CE檢查禁忌證時可行小腸鏡

5、檢查以明確診斷或進行治療。DBE對于OGIB的診斷率約為43%75%,且對顯性出血的OGIB診斷陽性率高于隱性出血的OGIB7。DBE的優(yōu)點是可在直視下行小腸黏膜活組織檢查,除診斷外還可開展如電凝、 息肉摘除、氣囊擴張、異物取出等治療。不足之處在于該檢查屬侵入性檢查,且費時費力,操作技術(shù)要求高,有一定的并發(fā)癥發(fā)生率,如急性胰腺炎、 腸穿孔等。單氣囊小腸鏡( single-balloon enteroscopy,SBE)是一項較新的小腸鏡技術(shù),沒有內(nèi)鏡前端的氣囊,安裝較DBE方便,可實現(xiàn)單人操作,可較為安全有效地用于小腸疾病的評價和治療。根據(jù)已有研究,其對OGIB的診斷率約為60%,與DBE相似

6、。螺旋式小腸鏡(spiral enteroscopy,SE)是近來正在研發(fā)的一項新技術(shù)。 小腸鏡由螺旋形外套管和內(nèi)鏡組成,內(nèi)鏡可使用DBE或SBE等。但目前有關(guān)SE用于OGIB的研究資料較少。推進式小腸鏡是較傳統(tǒng)的小腸檢查技術(shù),插入深度在幽門下端50150 cm,但患者依從性較差,操作技術(shù)要求高,僅適用于近端小腸病灶的檢查和治療。探條式小腸鏡依靠腸蠕動推進內(nèi)鏡前行,可觀察至深部小腸,但因插入時間過長及患者不適感強,目前已較少應(yīng)用。 (三)CT/MRI小腸影像學(xué)檢查 CT/MRI小腸影像學(xué)檢查作為非侵人性檢查,易被患者接受。可以在相對短的時間內(nèi)花費較少的費用來完成對整個小腸的評價,觀察到腹部實質(zhì)

7、臟器及腸腔內(nèi)外情況,并可以顯示病變及毗鄰血管、淋巴結(jié)之間的關(guān)系,有利于手術(shù)前的評估,適合不能耐受內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡不能通過的患者或作為OGIB篩查。MRI檢查雖無X線射線,軟組織分辨高,但相對費時,且目前空間分辨率尚不如CT檢查,因此目前OGIB的小腸影像學(xué)檢測主要推薦CT檢查。 1.CT小腸灌腸/CT小腸造影:應(yīng)用對比劑通過鼻一空腸管灌腸法或口服法充盈小腸腸腔后行CT平掃及增強掃描,圖像經(jīng)處理后,可顯示小腸腸腔、腸壁、系膜、血管、后腹膜及腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器,是一項很有前景的小腸評價方法。CT小腸灌腸/CT小腸造影對OGIB患者,尤其是顯性O(shè)GIB 患者的診斷準(zhǔn)確率較高。陽性結(jié)果能提示消化道出血的來源

8、,有助于明確診斷8-9。CT小腸灌腸 CT小腸造影對于淺表潰瘍、糜爛及血管病變的診斷率不高。 2.MRI小腸灌腸/MRI小腸造影:通過鼻一空腸管灌腸法或口服法實現(xiàn)腸道充盈后行MRI檢查,其優(yōu)勢在于可獲得多平面、多參數(shù)的圖像,無輻射暴露。若應(yīng)用超快序列掃描,還可獲動態(tài)MRI影像,有助于評價腸道運動及腸道伸展性。但MRI小腸灌腸/MRI小腸造影有一定局限性,如費用較貴、圖像質(zhì)量變異大等,目前其應(yīng)用于OGIB診斷的相關(guān)研究較少,其診斷價值尚不明確。 (四)血管造影 血管造影是一項有創(chuàng)性檢查,適用于活動性出血(出血速率0.5 ml/min)患者,對OGIB的診斷率約為40%。血管造影的優(yōu)點在于能直接進

9、行血管栓塞治療,止血率較高。缺點為其屬有創(chuàng)性檢查及存在輻射暴露,同時有腎功能衰竭、缺血性腸炎等并發(fā)癥發(fā)生的可能。螺旋CT血管造影是利用螺旋CT對包含靶血管的受檢層面進行連續(xù)不間斷的薄層立體容積掃描,之后運用計算機進行圖像后處理,最終立體顯示靶血管,對活動性出血的敏感度較高,對OGIB的敏感度約為45% 47%10-11。 (五)核素掃描 核素掃描僅對活動性出血(出血速率0.1 0.5 ml/min)有診斷價值??刹捎?9mTc標(biāo)記的紅細胞或99m Tc標(biāo)記的膠體硫進行掃描,前者更為常用。通過核素掃描可發(fā)現(xiàn)活動性出血,但有一定的假陽性率,需鑒別血池區(qū)積血是否為原發(fā)出血灶。 (六)小腸鋇劑檢查 小

10、腸鋇劑檢查包括全小腸鋇劑造影和小腸鋇劑灌腸。全小腸鋇劑造影對OGIB的診斷率不高,且假陰性率較高。小腸鋇劑灌腸是經(jīng)口或鼻插管至近端小腸后導(dǎo)人鋇劑,對小腸進行攝片和透視的方法。其對OGIB的診斷率約為10% 21%,優(yōu)于全小腸鋇劑造影。隨著小腸CT、小腸MRI、CE及DBE的發(fā)展,小腸鋇劑檢查在小腸疾病診斷中的地位正在逐步降低。 (七)外科手術(shù)和術(shù)中內(nèi)鏡檢查 外科手術(shù)是OGIB最后的檢查手段。主要用于無法成功進行DBE檢查或大出血者。術(shù)中內(nèi)鏡檢查對OGIB的診斷率約為70%l00%12。 研究表明,外科手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡檢查的診斷率較單純外科手術(shù)提高50%100%。見表2。 三、OGIB診斷流程

11、2007年我國消化病專家根據(jù)國情,對美國胃腸病學(xué)會提出的OGIB診斷和處理流程進行修改,制定了我國的OGIB診斷和處理推薦流程,見圖1??紤]近年來小腸鏡檢查和CT等影像技術(shù)的發(fā)展與成熟,建議可將小腸CT、CE、小腸鏡等共同列為小腸的主要檢查技術(shù)。 四、OGIB的治療 1.支持治療:對于OGIB患者的治療,尤其對急性大出血患者,應(yīng)先復(fù)蘇再明確診斷。首先要根據(jù)患者臨床狀態(tài)、循環(huán)容量缺失程度、出血速度、年齡及并發(fā)癥情況給予適當(dāng)?shù)难a液及輸血治療,以維持生命體征并創(chuàng)造條件進行病因診斷。 大多數(shù)慢性或間歇性出血患者都會存在不同程度的缺鐵性貧血,因此必須給予補鐵治療以糾正貧血。 2.藥物治療:病變部位不明或

12、病變彌漫,不適用內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療或血管造影栓塞治療及 治療無效者,可考慮藥物治療。性激素,如炔雌醇和炔諾酮等,其預(yù)防消化道血管擴張出血復(fù)發(fā)的療效仍存在爭議,一方面其療效未能得到多中心安慰劑對照臨床研究的證實,另一方面長期激素治療存在不良反應(yīng),尤其是心血管不良反應(yīng)。 生長抑素及其類似物(如奧曲肽),對胃腸道毛細血管擴張和藍色橡皮大皰痣綜合征引起的OGIB有一定的治療作用,其機制可能與抑制血管生成和內(nèi)臟血流有關(guān)。沙利度胺,為谷氨酸衍生物,對血管擴張引起的OGIB有效,可能與其抗血管生成作用有關(guān)13。沙利度胺雖價格低廉,但存在一定的不良反應(yīng),如周圍神經(jīng)病變、深靜脈血栓等。沙利度胺禁用于生育期女性。

13、促紅細胞生成素,有病例報告發(fā)現(xiàn)其能控制消化道黏膜彌漫性出血。 3.內(nèi)鏡下治療:對DBE檢查發(fā)現(xiàn)病變者,可同時治療小腸血管損害且維持緩解時間較長14。 4.血管造影下栓塞等治療:主要用于OGIB 急性大量出血。方法主要包括選擇性動脈內(nèi)加壓素治療、超選擇性微線圈栓塞或合用明膠海綿或聚乙烯醇栓塞等。 5.病因治療:OGIB的治療主要還是病因治療,一旦病因明確,即針對病因進行治療。 參考文獻 1 袁耀宗,湯玉茗,許國銘,不明原因消化道出血診治推薦流程(2007年3月,南京).中華消化雜志,2007,27:406-408. 2 Teshima CW, Kuipers EJ, van Zanten SV,

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