個案護理報告模板

1、護理專業(yè)生產(chǎn)實習個案護理報告學生姓名： 指導(dǎo)老師： 實習醫(yī)院： 臨床科室： 完成時間： 文題： 高血壓患者的護理一、 引言（簡明闡述該疾病的特點及流行病學狀況，說明完成此報告的目的及意義，字數(shù)不超過200。） 高血壓是最常見的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。伴隨著我國居民的生活水平和飲食習慣的逐漸改善，我國公民高血壓發(fā)病率也逐年上升，2004年的中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18. 8%，估計全國患病人數(shù)超過1.6億。與1991年相比，患病率上升31%，患病人數(shù)增加約7 000多萬人，同時，高血壓發(fā)病日益呈現(xiàn)年輕化和誘發(fā)病因日益復(fù)雜化。在這種情

2、況下，高血壓患者的護理就顯得尤為重要，既可以為高血壓患者的康復(fù)做出很大的幫助，同時還可以為我國提高防治、治愈高血壓患者有所貢獻。二、評估Part 1 患者基本情況患者姓名： 年齡：60 性別： 男 入院時間：2014-9-24體重：60 Kg 身高： 174cm 體重指數(shù)： 19.8 入院方式：步行飲食（醫(yī)囑）：低鹽低脂飲食 護理級別（醫(yī)囑）：級入院診斷：高血壓級主訴：頭痛2年，再發(fā)加重1月當前醫(yī)療診斷和現(xiàn)病史：診斷：1高血壓級，高危2高血壓腎病3雙下肢動脈粥樣硬化現(xiàn)病史：患者于兩年前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，伴有頭暈，出汗，氣溫升高時加重，休息后好轉(zhuǎn)?；颊呶从枰灾匾?，近日癥狀加重，2014.9.

3、14于宜都市第二人民醫(yī)院治療，診斷為“偏頭痛，高血壓病2級，高危組”，服用拉西地平，硝苯地平緩釋片。出院后患者自覺頭痛無明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診治遂來我院就診，門診擬“高血壓，頭暈待查”收住入院。既往史（日期）：一般情況：良好，疾病史：呼吸系統(tǒng)癥狀：無，消化系統(tǒng)癥狀：無，泌尿系統(tǒng)癥狀：2014.9.14于宜都市第二人民醫(yī)院查尿蛋白（+），24小時蛋白定量示：2014.9.14于宜都市第二人民醫(yī)院，血糖6.8umol/L,甘油三酯1.89mmol/L,神經(jīng)精神癥狀：無，生殖系統(tǒng)癥狀：無，傳染病史：否認肝炎，結(jié)核或其他傳染病史，其他：無特殊，預(yù)防接種史：按國家計劃進行接種，手術(shù)史：否認手術(shù)史，外傷史

4、：否認外傷史，驗血史：無，過敏史：青霉素過敏。家族史：父親：健在，其他：否認家族中有遺傳性及傳染性疾??；患者所患疾病的病理生理及臨床表現(xiàn)：患者于兩年前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，伴有頭暈，出汗，氣溫升高時加重，休息后好轉(zhuǎn)?；颊呶从枰灾匾?，近日癥狀加重。Part 2 身體評估生命體征（時間：16:38:14）體溫：36.6 脈搏：57次/分 呼吸：20次/分 血壓：138/86mmHg 以下各個類別記下任何異常，如無異?？梢栽陧椖亢蟮睦ㄌ栔写蜚^：一般整體外觀（ ）：皮膚（ ）：頭頸部，包括眼、耳、鼻（ ）：呼吸系統(tǒng)（）：心血管系統(tǒng)（）：升主動脈增寬，左房增大，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，

5、左室舒張功能降低。雙側(cè)股總動脈粥樣斑塊形成，余雙下肢動脈細小硬化斑形成，血流尚通暢。神經(jīng)系統(tǒng)（）：內(nèi)分泌系統(tǒng)（）：甘油三酯1.89mmol/L泌尿系統(tǒng)（）：尿蛋白（+），24小時蛋白定量示：160mg/dl 腹部（）：胃腸道（）：淋巴系統(tǒng)（）：肌肉、骨骼系統(tǒng)（）：行為和精神（）：Part 心理社會特征（1）婚姻狀況： 已婚 （2）社交：良好（3）家庭關(guān)系：良好 （4）宗教信仰：無（5）心理狀況：患者子女均已成家，患者主要對自己疾病知識不是很了解，對于醫(yī)院的新環(huán)境比較陌生和焦慮緊張，也不想經(jīng)常在醫(yī)院住院，給子女帶來負擔。Part 4 自理能力評估 （在相應(yīng)括號內(nèi)打鉤） ADL項目 完全依賴 需要

6、極大幫助 需要部分幫助 完全獨立（ 1）修飾（洗臉、梳頭 （ ） （ ） （ ） （ ）刷牙、刮臉）（ 2）洗澡 （ ） （ ） （ ） （ ）（ 3）進食 （ ） （ ） （ ） （ ）（ 4）如廁 （ ） （ ） （ ） （ ） （ 5）穿衣 （ ） （ ） （ ） （ ） （ 6）大便控制 （ ） （ ） （ ） （ ） （ 7）小便控制 （ ） （ ） （ ） （ ） （ 8）上下樓梯 （ ） （ ） （ ） （ ） （ 9）床椅轉(zhuǎn)移 （ ） （ ） （ ） （ ）（10）平地行走 （ ） （ ） （ ） （ ） 三、各項檢查、檢查結(jié)果及臨床意義1、升主動脈增寬，左房增大，二尖瓣輕度關(guān)

7、閉不全，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，左室舒張功能降低。 長期血壓升高導(dǎo)致。2、 尿蛋白（+），24小時蛋白定量示：160mg/dl 腎小球濾過功能降低，高血壓腎病3、 甘油三酯1.89mmo 輕度的單純甘油三酯升高，甘油三酯偏高，后果是容易造成“血稠”，即血液中脂質(zhì)含量過高導(dǎo)致的血液粘 稠，在血管壁上沉積并堵塞血管，漸漸形成小斑塊，即我們平時說的動脈粥樣硬化4、雙側(cè)股總動脈粥樣斑塊形成，余雙下肢動脈細小硬化斑形成，血流尚通暢。四、目前用藥藥物（商品名、藥品名）劑量、劑型途徑、次數(shù)藥物類別和作用用藥原因主要副作用注意事項硝苯地平控釋片（拜新同）片劑 30mg 口服 bid處方藥，降壓，擴管高血壓引起血

8、壓明顯降低檢低測肝功能，注意壓時藥量，預(yù)防腸根阻，避光保存丹參川芎嗪注射液（恤彤）20ml靜滴 qd 處方藥，用于閉塞性腦血管疾病頭痛抗血小板，擴張冠狀動脈控制滴速，糖尿病慎用，如有結(jié)晶，加熱溶解后使用血栓通凍干粉針0.9 靜滴qd處方藥，活血祛瘀，通脈活絡(luò)尚不明確禁用腦溢血急性期，禁用對酒精，人參，三七過敏培哚普利（雅施達）4mg 口服 qd強效和長效的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降低外周血管阻力，心輸出量和心率不變頭痛、眩暈、疲乏嗜睡、惡心、咳嗽用藥前應(yīng)檢測血壓、血電解質(zhì)血尿素氮和血肌酐，腎功能障礙或白細胞缺乏的患者在最初3個月內(nèi)應(yīng)每2周檢查白細胞計數(shù)及分類計數(shù)1次，尿蛋白檢查，每月1次。對多種

9、藥物聯(lián)用的患者，應(yīng)嚴密監(jiān)測血紅蛋白和腎臟指標。 五、護理記錄日期時間護理記錄簽名2014-9-2616:40測隨機血糖：6.8u mol /L,對患者行入院宣教，介紹病房環(huán)境，規(guī)章制度患者表示理解并配合。 2014-9-2617: 10測血壓138/87mmhg，生命體征均正常，告知患者注意休息。患者表示理解并配合。2014-9-277：30給病人做晨間護理，告知患者主治醫(yī)生和教授查房時間患者表示理解并配合。2014-9-278：00給病人發(fā)口服藥物，囑咐患者按時按量服藥以及相關(guān)治療作用知識。患者表示理解并配合。2014-9-279: 00給病人進行靜脈輸液，測量病人血壓130/85mmHg。

10、患者表示理解并配合。2014-9-2710:00測量病人生命體征T:36.4，P:78次/分，R:20次/分2014-9-2711:50輸液完畢，為患者講解頭痛發(fā)作時的防護措施，患者表示理解并配合。2014-9-2714:00測量病人生命體征T:36.5，P:76次/分，R:20次/分，大便已解，頭痛狀況已經(jīng)得到緩解。2014-9-2715:00測量血壓138/88mmHg。2014-9-2716:40為病人講解高血壓相關(guān)知識，日常飲食注意事項，低鹽低脂治療飲食。表示理解并配合。2014-9-287:30給病人做晨間護理，詢問患者昨晚疼痛及睡眠狀況，患者表示頭痛得到一定控制，并為患者解答做相關(guān)

11、檢查問題。2014-9-289: 00給病人進行靜脈輸液，測量病人血壓135/85mmHg?；颊弑硎纠斫獠⑴浜稀?014-9-2810:00測量病人生命體征T:36.2，P:76次/分，R:20次/分2014-9-2811:50輸液完畢，為患者講解頭痛發(fā)作時的防護措施，患者表示理解并配合。2014-9-2814:00測量病人生命體征T:36.3，P:75次/分，R:20次/分，大便未解，告知患者清單易消化飲食。2014-9-2815:00測量血壓138/88mmHg。2014-9-2817:00為病人講解高血壓患者日?；顒幼⒁馐马?，避免誘發(fā)高血壓急癥因素，患者表示理解并配合。2014-9-29

12、7:30給病人做晨間護理，詢問患者昨晚疼痛及睡眠狀況，患者表示頭痛得到一定控制，并為患者解答做相關(guān)檢查問題。2014-9-298：00給病人發(fā)口服藥物，囑咐患者按時按量服藥以及相關(guān)不良反應(yīng)知識?；颊弑硎纠斫獠⑴浜?。2014-9-299: 00給病人進行靜脈輸液，測量病人血壓135/85mmHg?；颊弑硎纠斫獠⑴浜稀?014-9-2910:00測量病人生命體征T:36.4，P:73次/分，R:20次/分2014-9-2911:50輸液完畢，為患者講解頭痛發(fā)作時的防護措施，患者表示理解并配合。2014-9-2914:00測量病人生命體征T:36.5，P:76次/分，R:20次/分，大便未解，告知患

13、者清單易消化飲食。2014-9-2915:00測量血壓133/85mmHg。2014-9-3017:00為病人講解高血壓患者日?；顒幼⒁馐马?，避免誘發(fā)高血壓急癥因素，患者表示理解并配合。2014-9-307:30給病人做晨間護理，詢問患者昨晚疼痛及睡眠狀況，患者表示頭痛得到控制，并為患者解答高血壓誘發(fā)因素問題。2014-9-308：00給病人發(fā)口服藥物，囑咐患者按時按量服藥以及相關(guān)不良反應(yīng)知識?；颊弑硎纠斫獠⑴浜稀?014-9-309: 00給病人進行靜脈輸液，測量病人血壓137/87mmHg。2014-9-3015:00測量血壓133/85mmHg。2014-10-17:30給病人做晨間護理

14、，詢問患者昨晚疼痛及睡眠狀況，患者表示頭痛得到控制，并為患者解答高血壓誘發(fā)因素問題。2014-10-18：00給病人發(fā)口服藥物，囑咐患者按時按量服藥以及相關(guān)不良反應(yīng)知識?；颊弑硎纠斫獠⑴浜?。2014-10-19: 00給病人進行靜脈輸液，測量病人血壓137/87mmHg。2014-10-110:00測量病人生命體征T:36.2，P:76次/分，R:20次/分2014-10-115:00指導(dǎo)患者出院，用藥指導(dǎo)，生活方式指導(dǎo)和自我檢測指導(dǎo)，長期口服用藥指導(dǎo)，飲食指導(dǎo)，提高免疫力，避免感冒定時測量血壓、脈搏，定期隨訪。 6、 護理計劃：優(yōu)先護理問題，預(yù)期目標，護理措施和評價 護理問題（含時間、依據(jù)）

15、護理目標（短/長期）護理措施（具體化）措施評價及時間2014-9-26 疼痛：與血壓升高有關(guān)患者頭痛癥狀減輕且得到控制了解頭暈程度，囑病人安靜休息，保證病人安 全，注意降壓過低致腦供血不足，也會導(dǎo)致頭暈。交給病人頭痛發(fā)作時的防護措施，如太高床頭臥床、改變體位注意幅度小，保持安靜，注意陪伴等2014-10-1患者表示頭痛癥狀減輕，頭暈頭痛惡心，精神狀態(tài)和飲食方面良好2014-9-26焦慮：與病人病情控制不滿意有關(guān)患者心情良好，愿意與他人友好溝通給予心理護理，鼓勵并安慰患者，介紹各項護理操作目的并取得配合，及時向主治醫(yī)師轉(zhuǎn)達病人病情變化和意見，告知各項藥物作用及注意事項和常見不良反應(yīng)。情緒激動易誘

16、發(fā)高血壓，病人應(yīng)保持情緒輕松穩(wěn)定，對能 引起不快的人或事采取回避的應(yīng)對方法。病人家屬應(yīng)給病人理解、寬容和安慰2014-10-1 患者心態(tài)放松，樂意與護士交流，不再焦慮。2014-9-26潛在并發(fā)癥：受傷危險，高血壓急癥并發(fā)癥得到及時預(yù)防和有效控制密切觀察病情，如有頭暈頭痛癥狀應(yīng)臥床休息，協(xié)助使用便盆床上大小便。避免過熱的水洗澡或蒸氣浴。告知患者遵醫(yī)服藥對于預(yù)防發(fā)生受傷危險與高血壓急癥的重要意義，定期監(jiān)測血壓，嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊、神志改變、肢體障礙等癥狀，立即通知醫(yī)生。旦發(fā)生高血壓急癥，協(xié)助好醫(yī)生做相應(yīng)處理。2014-10-1無受傷，無出現(xiàn)高血壓急癥20

17、14-9-26知識缺乏：缺乏原發(fā)性高血壓疾病知識與藥物治療、飲食作息等相關(guān)知識。患者掌握自身疾病相醫(yī)護人員工作關(guān)知識，并配合向患者及家屬解釋引起高血壓的原因、社會因素及講解高血壓對身體的危害，以引起患者及家屬的高度重視，堅持長期的飲食，運動，藥物治療，將血壓控制在正常的水平，以減少對靶器官的進一步損害。用藥指導(dǎo)。2014-10-1患者了解高血壓疾病知識，能依照我們的用藥指導(dǎo)與生活指導(dǎo)配合治療七、健康教育 對于高血壓患者而言，住院接受治療只是能夠讓患者病情減輕，起到緩解的作用，而不可能在短期內(nèi)達到完全根治的目的，因此，出院后的患者指導(dǎo)，就顯得彌足珍貴。首先，在飲食方面應(yīng)該以清淡為主，少吃高脂肪和

18、高含鹽量的食品，減少喝酒抽煙；其次指導(dǎo)患者堅持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，多進食高維生素低脂易消化飲食，如瘦肉、蛋、魚、新鮮蔬菜水果等，限制進食動物脂肪、內(nèi)臟、魚子、腌制食品等。少量多次飲水，每日飲水量約1500ml。在日常生活中，正確估計食鹽的量具有特別重要的意義，瓷勺一平勺食鹽約為18g，瓷勺一平勺醬油相當于食鹽3g，患者每日食鹽量低于6g。在作息方面，要養(yǎng)成良好的作息習慣，減少熬夜等不良習慣，戒煙限酒，少食多餐，避免過飽，防止便秘，控制體重，保持心情愉快：此外，在心理狀況方面，要保持良好樂觀的心態(tài)，避免各種各樣的心理悲觀；最后，患者出院后要積極進行各種各樣的適當鍛煉，根據(jù)病情可選擇慢跑、健

19、身操、太極拳等有氧運動，避免競技性運動和力量型運動，提高身體素質(zhì)。八、護理體會 如何做一名合格而優(yōu)秀的護理人員？如何在患者復(fù)雜而又難以理解的需求中準確的把握患者的真正需求？如何與患者及其家屬進行有效及時的溝通？這些，都是護理工作中無法回避的重要問題，也是護理中決定護理質(zhì)量和效果的關(guān)鍵因素所在，一次成功的護理，必然是要兼顧這幾各方面的。通過此次的護理，我由最初的手忙腳亂到最后的得心應(yīng)手以及和患者及其家屬良好而和諧的關(guān)系，都讓我感觸頗深。 以往，我們流連于學校的殿堂中，對于實際中的問題缺乏理性的認識和解決能力，而通過這一次實習，我則真正的成為了一名護理人員。此次護理讓我又一次深濼的感受到了護理人員責任心和細心的重要性，對于我們的工作而言，如果我們不能夠具有高超的責任心和細致的耐性，那么，我們就無法為患者提供無微不至的服務(wù)，同時，我們就不能夠在患者最需要的時候提供相應(yīng)的服務(wù)。對于高血壓患者來說，做好護理更是離不開責任心和細心，因為這一類患者往往會伴隨著昏迷等其他癥狀，所以在入院的時候，我們要及時的幫助醫(yī)生進行病床安排整理等，同時還要對患者的家屬進行安撫。此外，在入院后，我們更要投入巨大的精力去關(guān)心照顧患者，包括時刻注意患者的血壓變化和服藥狀況，這種種付出雖然辛苦，但是當看到患者日益康復(fù)時；當患者的感激之情溢于言表時，我們所有的付出都成為了應(yīng)然，因為這是我們的責