心衰PPT教學(xué)通用課件

1、心心 力力 衰衰 竭竭（heart failure） 鄭大一附院鄭大一附院 孫孫 同同 文文目的要求目的要求n掌握掌握n心力衰竭病因心力衰竭病因n病理生理特征病理生理特征n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n治療原則治療原則CHF公眾關(guān)心的主要健康問題n總發(fā)病率總發(fā)病率0.5-2%0.5-2%，發(fā)達(dá)國家達(dá)，發(fā)達(dá)國家達(dá)10%10%n發(fā)病率、患病率發(fā)病率、患病率與老年化、有效治療有關(guān)與老年化、有效治療有關(guān)n半數(shù)半數(shù)4 4年內(nèi)死亡，重度患者半數(shù)年內(nèi)死亡，重度患者半數(shù)1 1年內(nèi)死亡年內(nèi)死亡n心功能心功能、級者級者n年死亡率分別為年死亡率分別為7.17.1、17.2%17.2%、24.924

2、.9n猝死率分別為猝死率分別為6464、5959、和、和3333n治療費(fèi)用昂貴治療費(fèi)用昂貴部分研究報(bào)告的部分研究報(bào)告的CHF患病率患病率研究國家基礎(chǔ)人群患病率Framingham1971美國人群研究3/10001986和1995英國會診率11/1000和9/1000Rodehoffer等1993美國3/1000NHANES1992美國人群研究20/1000Clarke等1995英國病歷記錄8-16/1000BrockellJACC1996德國隨機(jī)抽樣16/1000McDonagh1994和96英國隨機(jī)抽樣15/1000和18/1000CHF的預(yù)后的預(yù)后英國、美國英國、美國CHF的流行狀況的流行

3、狀況概概 念念（1）心肌（心?。ㄔl(fā)或繼發(fā)性原發(fā)或繼發(fā)性）（結(jié)構(gòu)、功能）（結(jié)構(gòu)、功能）功能障礙（收縮或舒張）功能障礙（收縮或舒張） 心輸出量心輸出量 同時同時 肺肺/ /體循環(huán)淤血（舒張期體循環(huán)淤血（舒張期CHFCHF）心力衰竭（心力衰竭（各種心臟病所致綜合征各種心臟病所致綜合征）n心力衰竭心力衰竭常伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)被動性充血故又常伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)被動性充血故又稱為稱為充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure）n心功能不全或心功能障礙心功能不全或心功能障礙（cardiac dysfunctioncardiac dysfunction）指）指特殊

4、檢查提示收縮或舒張不全，尚未出現(xiàn)臨床癥狀特殊檢查提示收縮或舒張不全，尚未出現(xiàn)臨床癥狀概概 念念（2）病病 因因（所有心臟、大血管疾?。ㄋ行呐K、大血管疾?。﹏原發(fā)性心肌損害原發(fā)性心肌損害冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代謝障礙性疾病（冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代謝障礙性疾?。―M,DM,甲抗、甲抗、VBVB1 1缺乏缺乏）n負(fù)荷過重負(fù)荷過重n壓力（后）負(fù)荷：壓力（后）負(fù)荷： 高血壓，肺動脈高壓，主高血壓，肺動脈高壓，主/ /肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄n容量（前）負(fù)荷：瓣膜返流、心內(nèi)外分流（先心病）容量（前）負(fù)荷：瓣膜返流、心內(nèi)外分流（先心?。?全身血流量增加（甲亢、慢性貧血）全身血流量增加（甲亢

5、、慢性貧血）誘誘 因因n感染：特別是呼吸道感染感染：特別是呼吸道感染n心律失常：特別是房顫心律失常：特別是房顫n過度勞累或情緒激動：妊娠與分娩過度勞累或情緒激動：妊娠與分娩n血容量血容量：鈉鹽攝入過多，輸液過多過快鈉鹽攝入過多，輸液過多過快n原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病n治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用洋地黃治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用洋地黃 病理生理病理生理n十分復(fù)雜十分復(fù)雜n多種機(jī)制相互作用多種機(jī)制相互作用n心功能由代償?shù)绞Т鷥斝墓δ苡纱鷥數(shù)绞Т鷥敶鷥敊C(jī)制代償機(jī)制心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱 機(jī)制代償機(jī)制機(jī)制代償機(jī)制 神經(jīng)體液代償神經(jīng)體液代償Frank-StarlingFran

6、k-Starling機(jī)制機(jī)制心肌肥厚心肌肥厚Frank-Starling機(jī)制機(jī)制 前負(fù)荷前負(fù)荷回心血量回心血量 舒張末期容積舒張末期容積 （心室擴(kuò)張）（心室擴(kuò)張）心排血量心排血量 舒張末壓舒張末壓 房壓、靜脈壓房壓、靜脈壓 肺肺/ /腔靜脈充血腔靜脈充血左室功能曲線左室功能曲線心肌肥厚心肌肥厚（1）n后負(fù)荷增高的主要代償機(jī)制后負(fù)荷增高的主要代償機(jī)制n以心肌纖維增多為主以心肌纖維增多為主n心肌細(xì)胞核、線粒體也增大、增多心肌細(xì)胞核、線粒體也增大、增多n程度和速度均落后于心肌纖維程度和速度均落后于心肌纖維n整體上顯得能源不足，直至細(xì)胞壞死整體上顯得能源不足，直至細(xì)胞壞死心肌肥厚心肌肥厚（2）心肌收縮

7、力心肌收縮力 順應(yīng)性差順應(yīng)性差 克服后負(fù)荷克服后負(fù)荷 舒張功能舒張功能 維持心排出血量維持心排出血量 心室舒張末壓心室舒張末壓 無癥狀無癥狀 存在心功能障礙存在心功能障礙心肌肥厚心肌肥厚心排出量不足、房壓心排出量不足、房壓神經(jīng)體液的代償機(jī)制神經(jīng)體液的代償機(jī)制SNSSNS興奮興奮RASRAS系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活體液因子的分泌體液因子的分泌SNS、RAS激活的效應(yīng)（早期）激活的效應(yīng)（早期）n心率心率、心肌收縮力、心肌收縮力、泵血功能、泵血功能n水、鈉潴留，靜脈收縮，血容量水、鈉潴留，靜脈收縮，血容量n靜脈回流靜脈回流n通過通過Frank-StarlingFrank-Starling機(jī)制維持心功能機(jī)制維

8、持心功能n動脈收縮動脈收縮n維持血壓和組織灌注維持血壓和組織灌注SNS、RAAS激活的效應(yīng)（后期）激活的效應(yīng)（后期）n血管阻力血管阻力，心臟做功，心臟做功n冠脈血流冠脈血流n動脈收縮而組織缺氧動脈收縮而組織缺氧n組織血流分配和攝氧障礙組織血流分配和攝氧障礙n靜脈收縮和液體潴留靜脈收縮和液體潴留n心臟前負(fù)荷心臟前負(fù)荷nNENE和和AngIIAngII直接損傷心?。?xì)胞凋亡，重構(gòu)）直接損傷心?。?xì)胞凋亡，重構(gòu)）nNENE、RAASRAAS水平與死亡率正相關(guān)水平與死亡率正相關(guān)細(xì)胞和組織重構(gòu)細(xì)胞和組織重構(gòu)ATII醛固酮醛固酮心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞 成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞 膠原纖維膠原纖維 間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化

9、收縮蛋白收縮蛋白合成合成 平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 體液因子的改變體液因子的改變n心房壓心房壓 心房合成心鈉素（心房合成心鈉素（ANFANF）利尿利尿 心功能惡化時心功能惡化時ANFANF反而下降（反而下降（BNPBNP）n心排血量心排血量 下丘腦分泌血管加壓素（下丘腦分泌血管加壓素（AVPAVP） 縮血管、抗利尿、增加血容量縮血管、抗利尿、增加血容量nRASRAS激活激活緩激肽緩激肽 EDRFEDRF 擴(kuò)血管抵抗內(nèi)皮素?cái)U(kuò)血管抵抗內(nèi)皮素舒張功能不全機(jī)制舒張功能不全機(jī)制n主動舒張功能障礙機(jī)制主動舒張功能障礙機(jī)制見于冠心病有明顯心肌缺血，能量供應(yīng)不足，見于冠心病有明顯心肌缺血，能量供

10、應(yīng)不足，Ca2+Ca2+不能及不能及時地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外時地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外n心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙 心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病，影響心室充盈壓，左心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病，影響心室充盈壓，左室舒張末壓過高時，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血室舒張末壓過高時，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血 特點(diǎn)：收縮功能可保持，心排血量無明顯降低特點(diǎn)：收縮功能可保持，心排血量無明顯降低 容量負(fù)荷容量負(fù)荷心室擴(kuò)大，心室順應(yīng)性心室擴(kuò)大，心室順應(yīng)性，即使心室肥，即使心室肥厚也不致出現(xiàn)厚也不致出現(xiàn)舒張末期壓與容量的關(guān)系舒張末期壓與容量的關(guān)系心肌損害和心室重構(gòu)心肌損害和心室重構(gòu)n心室重

11、構(gòu)心室重構(gòu)n心室擴(kuò)大或心室肥厚心室擴(kuò)大或心室肥厚n心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)n心室擴(kuò)大、肥厚程度與心功能狀況不平行心室擴(kuò)大、肥厚程度與心功能狀況不平行n基礎(chǔ)心臟病性質(zhì)不同基礎(chǔ)心臟病性質(zhì)不同n進(jìn)展速度不同進(jìn)展速度不同n各種代償機(jī)制復(fù)雜性各種代償機(jī)制復(fù)雜性 心功能失代償機(jī)制心功能失代償機(jī)制n代償能力有一定限度代償能力有一定限度n各種代償機(jī)制負(fù)面影響各種代償機(jī)制負(fù)面影響n心肌細(xì)胞能量供應(yīng)相對及絕對不足心肌細(xì)胞能量供應(yīng)相對及絕對不足 利用障礙致心肌細(xì)胞壞死、纖維化利用障礙致心肌細(xì)胞壞死、纖維化n心肌細(xì)胞減少使心肌整體收縮力下降心肌細(xì)胞減少使心肌整體收縮力下降n纖維化的

12、增加又使心室的順應(yīng)性下降，纖維化的增加又使心室的順應(yīng)性下降，分分 類類n發(fā)生部位：左心，右心，全心發(fā)生部位：左心，右心，全心n發(fā)生速度：急性，慢性發(fā)生速度：急性，慢性n收縮性或舒張性心力衰竭收縮性或舒張性心力衰竭心功能分級心功能分級nNYHA1928NYHA1928：簡便易行，僅憑主觀陳述：簡便易行，僅憑主觀陳述nAHA1994AHA1994：并行兩種分級方案：并行兩種分級方案n第一種即上述方案第一種即上述方案n第二種根據(jù)客觀檢查評估嚴(yán)重程度（無具體規(guī)定）第二種根據(jù)客觀檢查評估嚴(yán)重程度（無具體規(guī)定）n6 6分鐘步行試驗(yàn)（分鐘步行試驗(yàn)（150m150m，150-425m150-425m，426-

13、550m426-550m）NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)分級標(biāo)準(zhǔn)n級級：患有心臟病但活動量不受限制，一般活：患有心臟病但活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛n級級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，平時一般活動下可出現(xiàn)疲休息時無自覺癥狀，平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛乏、心悸、呼吸困難或心絞痛n級級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起活動即引起上述的癥狀時一般活動即引起活動即引起上述的癥狀n級級：心臟病患者不能從事任何體力活動。

14、休：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重AHA分級標(biāo)準(zhǔn)分級標(biāo)準(zhǔn)nA A級級：無心血管疾病的客觀依據(jù)：無心血管疾病的客觀依據(jù)nB B級級：客觀檢查示有輕度心血管疾病：客觀檢查示有輕度心血管疾病nC C級級：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)nD D級級：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（左心衰竭）（左心衰竭）n癥狀癥狀n程度不同的呼吸困難程度不同的呼吸困難n勞力性，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性、急性肺水腫勞力性，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性、急性肺水腫n咳嗽，咳痰，咯血咳嗽，咳痰，咯血

15、n乏力，疲倦，頭昏，嗜睡乏力，疲倦，頭昏，嗜睡n少尿及腎功能損害癥狀少尿及腎功能損害癥狀n體征體征n肺部濕羅音肺部濕羅音n基礎(chǔ)心臟病、心臟擴(kuò)大、基礎(chǔ)心臟病、心臟擴(kuò)大、P2P2亢進(jìn)，奔馬律亢進(jìn)，奔馬律臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（右心衰竭）（右心衰竭）n癥狀：癥狀：n消化道：腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐消化道：腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐n勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難n體征體征n水腫（低垂部位，對稱），胸水水腫（低垂部位，對稱），胸水n頸靜脈征：增強(qiáng)、充盈或怒張頸靜脈征：增強(qiáng)、充盈或怒張 肝頸靜脈反流征陽性肝頸靜脈反流征陽性n肝臟腫大肝臟腫大n心臟體征：基礎(chǔ)心臟病、三尖瓣關(guān)閉不全心臟體征：基礎(chǔ)心臟病、三尖瓣關(guān)閉

16、不全實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查nX X線檢查線檢查n超聲心動圖超聲心動圖n放射性核素檢查放射性核素檢查n心肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)心肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)n有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查 X X線檢查線檢查n心影大小及外形：病因診斷心影大小及外形：病因診斷心臟擴(kuò)大程度、動態(tài)改變：間接反映心功能心臟擴(kuò)大程度、動態(tài)改變：間接反映心功能n有無肺淤血及其程度：直接反映心功能有無肺淤血及其程度：直接反映心功能n早期肺靜脈壓增高早期肺靜脈壓增高肺門血管影增強(qiáng)，上、下肺紋理密度相仿肺門血管影增強(qiáng)，上、下肺紋理密度相仿n慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)肺野模糊，肺野模糊，Kerley BKerley B線線n急

17、性肺泡性肺水腫急性肺泡性肺水腫肺門蝴堞狀，肺野見大片融合陰影肺門蝴堞狀，肺野見大片融合陰影超聲心動圖超聲心動圖n比比X X線更準(zhǔn)確線更準(zhǔn)確n收縮功能：不夠精確，但方便實(shí)用收縮功能：不夠精確，但方便實(shí)用n以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EFEF值）值）n正常正常EFEF值值5050，運(yùn)動時至少增加，運(yùn)動時至少增加5 5n舒張功能舒張功能 最實(shí)用方法最實(shí)用方法n心動周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐樾膭又芷谥惺鎻堅(jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋 E值值n舒張晚期心室充盈最大值為舒張晚期心室充盈最大值為A A峰峰n正常人正常人E/AE/A值不應(yīng)小于值不應(yīng)小于1.

18、21.2，中青年應(yīng)更大，中青年應(yīng)更大n舒張功能不全時，舒張功能不全時，E E峰下降，峰下降，A A峰增高，峰增高，E/AE/A比值降低比值降低放射性核素檢查放射性核素檢查n判斷心室大小判斷心室大小n計(jì)算計(jì)算EFEF值值n放射活性放射活性- -時間曲線計(jì)算時間曲線計(jì)算 左室最大充盈速率反映舒張功能左室最大充盈速率反映舒張功能心心- -肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)n正常人每正常人每 100ml/100ml/（min.mmin.m2 2）耗氧量，需）耗氧量，需 600ml/600ml/（min.mmin.m2 2)CO)CO。心排血量下降，無氧代謝。心排血量下降，無氧代謝 n最大耗氧量最大耗氧量VO

19、VO2 2maxmax：正常值：正常值2020 輕輕 中度中度16162020， 中度中度10101515，極重，極重1010n無氧閾值：越低心功能愈差，正常值無氧閾值：越低心功能愈差，正常值14ml/14ml/（minmin。kgkg）有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查n漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈插管直至肺小動脈漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈插管直至肺小動脈n測定各部位的壓力及血液含氧量測定各部位的壓力及血液含氧量n心臟指數(shù)（心臟指數(shù)（CICI）及肺小動脈楔壓（）及肺小動脈楔壓（PCWPPCWP）n正常正常CICI2.5L/2.5L/（min.mmin.m2 2）;PCWP;PCWP12mmHg12mmHg診診

20、斷斷n依據(jù)：病因、病史、癥狀、體征、檢查依據(jù)：病因、病史、癥狀、體征、檢查n內(nèi)容：病因（基本，誘因）內(nèi)容：病因（基本，誘因） 解剖，心律及心功能狀態(tài)解剖，心律及心功能狀態(tài)鑒別診斷鑒別診斷n左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難 非心原性肺水腫相鑒別非心原性肺水腫相鑒別n右心衰：引起水腫和腹水的心包積液右心衰：引起水腫和腹水的心包積液 縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化鑒別縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化鑒別治治 療療CHF病理生理機(jī)制、治療手段發(fā)展歷程病理生理機(jī)制、治療手段發(fā)展歷程原則與目的原則與目的n緩解癥狀緩解癥狀n提高運(yùn)動耐量提高運(yùn)動耐量n改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量n沿緩病情發(fā)

21、展沿緩病情發(fā)展n降低死亡率降低死亡率方方 法法n病因治療病因治療n減輕心臟負(fù)荷減輕心臟負(fù)荷n增加心排出量增加心排出量n抗抗RASRAS系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用n受體阻滯劑的應(yīng)用受體阻滯劑的應(yīng)用n舒張功能不全的治療舒張功能不全的治療n頑固性心力衰竭的治療頑固性心力衰竭的治療病因治療病因治療n基本病因治療基本病因治療n消除誘因消除誘因減輕心臟負(fù)荷減輕心臟負(fù)荷n休休 息息n控制鈉鹽攝入控制鈉鹽攝入 n利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用n擴(kuò)管的應(yīng)用擴(kuò)管的應(yīng)用休休 息息n區(qū)分必需和非必需休息區(qū)分必需和非必需休息n控制休息時間控制休息時間n休息的程度和方法各異休息的程度和方法各異n注重胃腸道的休息注重胃

22、腸道的休息控制鈉鹽攝入控制鈉鹽攝入n限制鈉鹽：因心衰程度而異限制鈉鹽：因心衰程度而異 輕度輕度2g2g，中度，中度1g1g，中度，中度0.4g90mmHg90mmHg）n沒有血流動力學(xué)意義的心律失常沒有血流動力學(xué)意義的心律失常劑量減少或臨時終止治療指征劑量減少或臨時終止治療指征n收縮壓明顯收縮壓明顯（75mmHg75mmHg）n左心衰體征惡化，利尿劑無效左心衰體征惡化，利尿劑無效n三尖瓣關(guān)閉不全致肝淤血三尖瓣關(guān)閉不全致肝淤血n周圍水腫明顯加重周圍水腫明顯加重n受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEIACEIn盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo) 保證心室舒張期充分的容量保證心室舒張期充