成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑

1、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑一、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（GCSE）（ICD-10：G40.309）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-癲癇病分冊(cè)（2015修訂版）和國(guó)際最新癲癇持續(xù)狀態(tài)指南（2012年）。癲癇持續(xù)狀態(tài)定義為癲癇發(fā)作超過(guò)5min以上或兩次/兩次以上發(fā)作，發(fā)作之間無(wú)意識(shí)恢復(fù)。（三）治療方案的選擇。1.一般措施（1）生命支持：首先評(píng)估生命體征：如呼吸、心率、血壓、血氧。隨即采取生命支持措施：如開放氣道/氧治療；開放靜脈輸液通路/生理鹽水輸注；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，注意糾正電解質(zhì)紊亂、低血糖和酸中毒等。（2）實(shí)驗(yàn)室

2、檢查：血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血清肌酶、凝血功能、血?dú)夥治?、頭顱CT、心電圖、胸片等。（3）病因檢查：根據(jù)病史和體格檢查進(jìn)行相應(yīng)臨床檢查，以尋找GCSE病因，并予以病因治療。2.終止GCSE措施（1）一線藥物：首選地西泮，首次負(fù)荷劑量10mg-20mg，靜脈推注，推注速度2mg/min。發(fā)作未終止者，15-30min后重復(fù)注射一次，發(fā)作仍未終止者改為二線藥物治療。（2）二線藥物：選用丙戊酸鈉，首次負(fù)荷劑量15mg/kg-30mg/kg，靜脈推注，推注速度3mg/kg/min-6mg/kg/min；發(fā)作終止者可予維持劑量1mg/kg/h，24小時(shí)后口服丙戊酸鈉替換；發(fā)作仍未終止者改為選用

3、苯巴比妥，首次負(fù)荷劑量10mg/kg-20mg/kg，靜脈推注，推注速度50mg/min，發(fā)作仍持續(xù)者可追加5mg/kg-10mg/kg，此時(shí)有條件可進(jìn)入具有監(jiān)測(cè)與救治條件的重癥監(jiān)護(hù)病房；發(fā)作終止者可予維持劑量2mg/kg/d-4mg/kg/d，24小時(shí)后口服苯巴比妥替換；發(fā)作仍未終止者改為三線藥物治療。（3）三線藥物：首選咪達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖首次負(fù)荷劑量0.2mg/kg，靜脈推注；維持劑量0.05mg/kg/h-0.4mg/kg/h。24小時(shí)后改為肌肉注射苯巴比妥。患者在三線藥物治療治療期間，持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、心電，并在機(jī)械通氣前提下開始用藥，必要時(shí)請(qǐng)麻醉師協(xié)助。3.后續(xù)治療：根據(jù)患者具體請(qǐng)況選擇

4、合適的口服抗癲癇藥物。4.病因治療：對(duì)病因明確的GCSE患者，積極予以病因治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)和需要病因治療可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G40.309成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)疾病編碼。2.同時(shí)合并或伴有其他疾病，但住院期間不需特殊處理也不影響GCSE臨床路徑實(shí)施患者。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、血清肌酶、凝血功能、血藥濃度監(jiān)測(cè)(卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉)、心電圖、頭顱CT、腦電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血?dú)夥治?、頭顱MRI、感染性疾病

5、篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、腦電圖實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和AEDs血藥濃度監(jiān)測(cè)。（七）選擇用藥。1.靜脈輸注AEDs原則：快速達(dá)到治療血藥濃度，迅速終止癲癇持續(xù)狀態(tài)。2.靜脈輸注AEDs注意事項(xiàng)：注意藥品的禁忌證和不良反應(yīng)，特別是老年群體。注意藥物的相互作用，主要是P450肝酶誘導(dǎo)藥物的作用。（1）肝功能損害患者慎用丙戊酸鈉。（2）腎功能損害患者和老年患者適當(dāng)減少AEDs劑量。（3）過(guò)敏體質(zhì)患者慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等口服抗癲癇藥物。（4）應(yīng)用苯巴比妥患者合并用藥時(shí)考慮其P450肝酶誘導(dǎo)作用。（5）應(yīng)用抗生素等其他藥物時(shí)考慮對(duì)抗癲癇藥物血藥濃度的影響。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.GCSE終止，病因

6、明確，病情穩(wěn)定。2.抗癲癇藥物的不良反應(yīng)糾正，進(jìn)一步治療方案確定，神經(jīng)功能評(píng)估完畢。（九）變異及原因分析。1.癲癇發(fā)作可能為非癇性發(fā)作，經(jīng)住院檢查和觀察后排除GCSE。2.難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)和需要病因治療可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。3.合并嚴(yán)重肺部感染需要?dú)夤芮虚_、呼吸機(jī)輔助通氣或者轉(zhuǎn)ICU治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間，相應(yīng)治療費(fèi)用增加。4.治療過(guò)程中出現(xiàn)肝臟、腎臟、心臟等臟器功能不全，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間，相應(yīng)治療費(fèi)用增加。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：4000-5000元二、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（ICD-10：G40.309）患者姓名： 性別： 年齡：

7、門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1天主要診療工作 生命體征監(jiān)護(hù)（呼吸、心率、血壓、血氧、體溫） 基礎(chǔ)生命支持（氧療，開放靜脈輸液通路，物理降溫） 初步確定靜脈抗癲癇藥物治療方案 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：注意糾正電解質(zhì)紊亂、低血糖和酸中毒等 快速了解病史及查體 查看既往輔助檢查：影像學(xué)等 初步診斷，包括SE發(fā)作類型、發(fā)作特點(diǎn)，查尋潛在病因及誘發(fā)因素 開化驗(yàn)單（血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血清肌酶、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查等）及相關(guān)檢查單（如頭CT、心電圖、胸片等） 發(fā)熱患者考慮肺部感染患者根據(jù)病情查胸片，予以抗生素治療 完

8、成病程記錄等病歷書寫 難治性SE 準(zhǔn)備請(qǐng)麻醉科氣管插管，有條件的轉(zhuǎn)NICU，行床旁腦電圖監(jiān)測(cè)及呼吸機(jī)床旁準(zhǔn)備 發(fā)作控制后進(jìn)行臨床（尤其意識(shí)）的評(píng)價(jià) 及時(shí)與家屬溝通：交待病情、治療目的、風(fēng)險(xiǎn)和診療計(jì)劃重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理吸氧心電監(jiān)護(hù)病重病危臥床禁食水普食半流質(zhì)低鹽低脂飲食糖尿病飲食保留導(dǎo)尿測(cè)血壓q8h測(cè)血壓q6h測(cè)血壓q4hNS100ml+奧美拉唑40mg ivgtt qd NS100ml+泮托拉唑 60mg ivgtt qd甘露醇125ml ivgtt bid甘油果糖250ml ivgtt bidNS 500ml+維生素b6 +10%Kcl 10ml 0.3

9、ivgtt qd5%GNS 500ml+10%Kcl 10ml ivgtt qdNS100ml +頭孢西丁3.0 ivgtt bidNS100ml +頭孢他啶3.0 ivgtt bid苯巴比妥100mg im q8h 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī) 尿常規(guī) 大便常規(guī) 血糖 肝功能 腎功能 電解質(zhì) 心肌酶譜 凝血功能男性腫瘤五項(xiàng)女性腫瘤五項(xiàng)甲狀腺3項(xiàng)免疫八項(xiàng) 心電圖床邊心電圖 胸片 頭顱CT 地西泮 10-20mg iv 苯巴比妥100mg im 請(qǐng)ICU會(huì)診主要護(hù)理工作 入院介紹及制度宣教 入院護(hù)理評(píng)估（意識(shí)、生命體征、瞳孔、言語(yǔ)、肌力、外傷情況） 書寫護(hù)理病歷及藥物劑量、療效、皮膚情況 記錄發(fā)作情況（意

10、識(shí)、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢(shì)、發(fā)作起始部位、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作間隔；發(fā)作后立即評(píng)估定向力、言語(yǔ)、有無(wú)Todd麻痹及有無(wú)外傷、大小便失禁） 做好防御措施（床檔保護(hù)套、準(zhǔn)備通氣措施如吸氧、壓舌板、口咽通氣道、面罩、吸痰、氣管插管及呼吸機(jī),抬高頭位30度） 做好發(fā)作護(hù)理：扶持患者側(cè)臥，頭偏向一側(cè)以防誤吸，發(fā)作后吸痰，大小便失禁更換衣服床單 協(xié)助做好檢查前準(zhǔn)備疾病變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天住院第34天主要診療工作 主治醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄 明確癲癇持續(xù)狀態(tài)分類及病因診斷 記錄并分析發(fā)作特點(diǎn) 根據(jù)患者病情、輔助檢查結(jié)果等確認(rèn)或修正治療方案，進(jìn)行藥物調(diào)整

11、，SE控制后予以AEDs維持用藥 復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果，完善腦電圖檢查，及早發(fā)現(xiàn)和逆轉(zhuǎn)藥物不良反應(yīng) 不明原因患者必要時(shí)行腰穿檢查 發(fā)作不對(duì)稱或病因不明者，行頭顱MRI 及時(shí)與家屬溝通，介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 主任醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄 記錄臨床發(fā)作，發(fā)作終止后行意識(shí)及神經(jīng)功能評(píng)估 必要時(shí)修正診斷和治療方案 必要時(shí)行發(fā)作間期腦電圖檢查 根據(jù)發(fā)作情況及檢查結(jié)果進(jìn)行藥物調(diào)整 逆轉(zhuǎn)可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng) 及時(shí)與家屬溝通，向家屬介紹相關(guān)檢查結(jié)果及下一步診療計(jì)劃重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理普食禁食水半流質(zhì)低鹽低脂飲食糖尿病飲食丙戊酸鈉0.2 tid卡馬西平0.1 tidN

12、S100ml+奧美拉唑40mg ivgtt qd NS100ml+泮托拉唑 60mg ivgtt qd甘露醇125ml ivgtt bid甘油果糖250ml ivgtt bidNS 500ml+維生素b6 +10%Kcl 10ml 0.3 ivgtt qd5%GNS 500ml+10%Kcl 10ml ivgtt qdNS100ml +頭孢西丁3.0 ivgtt bidNS100ml +頭孢他啶3.0 ivgtt bid臨時(shí)醫(yī)囑（必要時(shí)）： 頭顱MRI痰培養(yǎng)+藥敏血培養(yǎng)+藥敏 腰椎穿刺 腦脊液常規(guī) 腦脊液生化 胸片胸部CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理普食半流質(zhì)低鹽低脂飲食糖尿

13、病飲食丙戊酸鈉0.2 tid卡馬西平0.1 tidNS100ml+奧美拉唑40mg ivgtt qd NS100ml+泮托拉唑 60mg ivgtt qd甘露醇125ml ivgtt bid甘油果糖250ml ivgtt bidNS100ml +頭孢西丁3.0 ivgtt bidNS100ml +頭孢他啶3.0 ivgtt bid臨時(shí)醫(yī)囑（必要時(shí)）：血細(xì)胞分析痰培養(yǎng)+藥敏血培養(yǎng)+藥敏肝功能腎功能電解質(zhì)主要護(hù)理工作 運(yùn)用安全流程，進(jìn)行安全護(hù)理 記錄發(fā)作情況（意識(shí)、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢(shì)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作間隔；發(fā)作后立即評(píng)估定向力、言語(yǔ)、四肢運(yùn)動(dòng)及有無(wú)損傷） 協(xié)助做好檢查前準(zhǔn)備 書寫

14、護(hù)理記錄 做好安全護(hù)理 記錄發(fā)作情況 書寫護(hù)理記錄 針對(duì)具體情況做個(gè)體化調(diào)整疾病變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第512天住院第13天住院第14天（出院日）主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房，完成病程記錄和查房記錄 觀察癲癇發(fā)作情況及病情變化，評(píng)價(jià)藥物治療效果以及是否需要調(diào)整藥物 NICU患者脫機(jī)成功或意識(shí)好轉(zhuǎn)，擬轉(zhuǎn)普通病房 向家屬介紹相關(guān)檢查結(jié)果和治療效果，征求家屬及患者意見后制定下一步診療計(jì)劃 三級(jí)醫(yī)師查房，完成病程記錄和查房記錄 根據(jù)發(fā)作類型調(diào)整抗癲癇藥物，擬行出院，癲癇門診隨診 復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī) 血藥濃度監(jiān)測(cè) 書寫病程記錄及出院小結(jié)

15、向患者及家屬介紹病情及出院后注意事項(xiàng) 轉(zhuǎn)科病人書寫轉(zhuǎn)科錄 向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng) 患者辦理出院手續(xù)，出院 轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理普食半流質(zhì)低鹽低脂飲食糖尿病飲食丙戊酸鈉0.2 tid卡馬西平0.1 tidNS100ml +頭孢西丁3.0 ivgtt bidNS100ml +頭孢他啶3.0 ivgtt bid臨時(shí)醫(yī)囑：肝功能腎功能電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理普食半流質(zhì)低鹽低脂飲食糖尿病飲食丙戊酸鈉0.2 tid卡馬西平0.1 tid臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 血藥濃度監(jiān)測(cè)(卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉) 明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑：今日出院丙戊酸鈉0.2 tid卡馬西平