慢性疾病-2-內(nèi)分泌組-糖尿病2015-10-24

1、慢性疾病的家庭預(yù)防與保健二、 內(nèi)分泌病組 （四）糖尿病糖尿?。―iabetes mellitus, DM）是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征。因胰島素分泌或作用缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。隨著病程延長可出現(xiàn)眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等多系統(tǒng)損害，引起功能缺陷及衰竭。重癥或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等急性代謝紊亂。糖尿病分4型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。妊娠糖尿病是指在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病，不包括在糖尿病診斷之后的妊娠者。特殊類型糖尿病是指病因相對比

2、較明確，如胰腺炎、庫欣綜合征等引起的一些高血糖狀態(tài)。1、 病因與發(fā)病機(jī)制病因機(jī)制未完全闡明。歸納為遺傳因素及環(huán)境因素兩大類。發(fā)病機(jī)制可歸納為不同病因?qū)е乱葝u細(xì)胞分泌胰島素缺陷和（或）外周組織胰島素利用不足，而引起的糖、脂肪及蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂。（1）1型糖尿病 大多數(shù)是自身免疫性疾病，遺傳和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。發(fā)病機(jī)制是某些外界因素作用于有遺傳易感性的個(gè)體，激活一系列自身免疫反應(yīng)，引起胰島細(xì)胞破壞和衰竭，體內(nèi)胰島素分泌不足進(jìn)行性加重，導(dǎo)致糖尿病。可以分5期：第1期遺傳易感期：人類白細(xì)胞抗原HLA有關(guān)，多個(gè)易感基因功能參與及環(huán)境影響。第2期啟動自身免疫反應(yīng)：病毒感染是最重要的環(huán)境因素之

3、一，柯薩奇B4病毒、腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和腦炎心肌炎病毒等。其他包括化學(xué)毒性物質(zhì)、飲食等。第3期免疫學(xué)異常：自身抗體出現(xiàn)，胰島細(xì)胞自身抗體、胰島素自身抗體和谷氨酸脫羧酶自身抗體。第4期進(jìn)行性胰島細(xì)胞功能喪失：胰島分泌功能下降，血糖逐漸升高，但仍能維持糖耐量正常。第5期臨床糖尿病：出現(xiàn)典型癥狀，胰島殘存10%細(xì)胞分泌胰島素。（2）2型糖尿病 認(rèn)識不足，可能是一種特異性情況，分4階段。遺傳易感：明顯的家族遺傳基礎(chǔ)?！肮?jié)約基因”假說，人在食物不足的環(huán)境中，為節(jié)省能量適應(yīng)惡劣環(huán)境，體內(nèi)逐漸產(chǎn)生了節(jié)約基因。食物充足時(shí)，“節(jié)約基因”不斷積攢能量，可使人肥胖，導(dǎo)致胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗，成為

4、誘發(fā)糖尿病的潛在因素之一。胰島素抵抗和細(xì)胞功能缺陷：胰島素抵抗（Insulin resistance,IR），是指胰島素作用的靶器官（主要肝臟、肌肉和脂肪組織）對胰島素作用的敏感性降低。IR和胰島素分泌缺陷（包括兩者相互作用）是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)要素，并與動脈粥樣硬化性心血管疾病、高血壓、血脂異常、中心型肥胖等有關(guān)，是代謝綜合征（Metabolic syndrome, MS）的重要表現(xiàn)之一。糖耐量減低和空腹血糖調(diào)節(jié)受損：糖耐量減低（Impaired glucose tolerance,IGT）是葡萄糖不耐受的一種類型?？崭寡钦{(diào)節(jié)受損（Impaired fasting glycaemia

5、,IFG）指一類非糖尿病病性空腹血糖異常，其血糖濃度高于正常，但低于糖尿病的診斷值。IGT和IFG均代表正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)，表明其調(diào)節(jié)（或穩(wěn)態(tài)）受損。IGT和IFG均為糖尿病的危險(xiǎn)因素，是發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)標(biāo)志。臨床糖尿病：血糖升高，達(dá)到臨床診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。2、病理生理糖尿病時(shí)，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要原因。高血糖和脂代謝紊亂可進(jìn)一步降低胰島素敏感性和損傷胰島細(xì)胞功能，分別稱葡萄糖毒性和脂毒性。胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪組織動員分解增加，產(chǎn)生大量酮體，若超過機(jī)體對酮體的氧化利用能力，酮體就會堆積形成酮癥或發(fā)展成酮癥酸中毒。

6、3、 臨床表現(xiàn)1型糖尿病多在30歲以前青少年期起病，起病急，癥狀明顯，有自發(fā)酮癥傾向。某些成人1型糖尿病病人早期臨床表現(xiàn)不明顯，甚至可能不需要胰島素治療，稱成人隱匿性自身免疫性糖尿病。1型糖尿病病人一般很少肥胖，同時(shí)胰島細(xì)胞抗體一般呈陽性。2型糖尿病多發(fā)生在40歲以上人群，病人多肥胖，體重指數(shù)常高于正常。起病緩慢，常在體檢發(fā)現(xiàn)高血糖。（1）代謝紊亂癥候群1） 多尿、多飲、多食和體重減輕 2） 皮膚瘙癢 高血糖及末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致皮膚干燥和感覺異常，女性有外陰瘙癢。3） 其他癥狀 四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽痿不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘、視力模糊等。（2）并發(fā)癥1）糖尿病急性并發(fā)癥A、糖尿病酮癥酸

7、中毒（Diabetic ketoacidosis,DKA） 乙酰乙酸、-羥丁酸和丙酮統(tǒng)稱酮體。發(fā)生代謝性酸中毒，出現(xiàn)意識障礙時(shí)稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷，是內(nèi)科急癥之一。誘因：感染、胰島素治療不適當(dāng)減量或治療中斷、飲食不當(dāng)、妊娠、分娩、創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)、嚴(yán)重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)等，有時(shí)可無明顯誘因。約20%-30%的病人發(fā)病時(shí)無糖尿病病史。臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人在發(fā)生意識障礙前感到疲乏、四肢無力、“三多一少”癥狀加重，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味。繼續(xù)，可出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷。B、高血糖高滲狀態(tài)（Hyperg

8、lycemic hyperosmolar status, HHS） 以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無明顯酮癥酸中毒，常有不同程度的意識障礙和昏迷。多見于50-70歲老人。常見誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦卒中、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿藥物的應(yīng)用等。起病緩慢，常先有多尿、多飲，但多食不明顯。與DKA比，失水更嚴(yán)重，神經(jīng)癥狀更突出，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向力障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。C、感染 癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥。足蘚、甲蘚、體蘚等皮膚真菌感染比較常見。D.低血糖 一般

9、將血糖2.8mmol/L作為低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而糖尿病病人血糖值3.9mmol/L就屬于低血糖范疇。低血糖2種臨床類型，空腹低血糖和餐后（反應(yīng)性）低血糖。前者見于胰島素過多或胰島素拮抗激素缺乏等，如口服磺脲類藥物、使用外源性胰島素、高胰島素血癥、胰島素瘤等。后者多見于2型糖尿病初期餐后胰島素分泌高峰延遲，多數(shù)發(fā)生在餐后4-5小時(shí)。低血糖臨床表現(xiàn)分兩種：自主（交感）神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力、緊張、焦慮、流涎、面色蒼白、心率加快、四肢冰冷等。老年糖尿病人由于自主神經(jīng)功能紊亂而掩蓋交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，不明顯。腦功能障礙表現(xiàn)：初期為精神不集中、思維和語言遲鈍、頭暈、嗜睡、

10、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，后有幻覺、躁動、易怒、性格改變、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐、昏迷。2）糖尿病慢性并發(fā)癥A.糖尿病大血管病變 糖尿病是最嚴(yán)重而突出的并發(fā)癥，與糖代謝和脂質(zhì)代謝異常有關(guān)，主要表現(xiàn)為動脈粥樣硬化，主要侵犯主動脈、冠狀動脈、大腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體外周動脈硬化等。B.糖尿病微血管病變 微血管病變是糖尿病的特異性并發(fā)癥，微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是典型改變，病變主要發(fā)生在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織，尤以腎臟和視網(wǎng)膜病變?yōu)樽钪匾?。糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變病程多超過10年。糖尿病神經(jīng)病變，病人常出現(xiàn)肢端感覺異

11、常，如襪子或手套狀分布，伴有麻木、燒灼、針刺感或如踏棉墊感，有時(shí)伴有痛覺過敏；隨后有肢體疼痛，呈隱痛、刺痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；后期累及運(yùn)動神經(jīng)，肌力減弱至肌萎縮和癱瘓。自主神經(jīng)也可以出現(xiàn)異常。糖尿病足，指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。主要臨床表現(xiàn)為足部潰瘍和壞疽。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查 1）尿糖測定 尿糖受腎糖閾值的影響。尿糖陽性只提示血糖值超過腎閾值（約10mmol/L），尿糖陰性不能排除糖尿病的可能。如并發(fā)腎臟疾病時(shí)，腎糖閾值升高，雖然血糖升高，但尿糖陰性；而妊娠期腎糖閾值降低，血糖正常，也會出現(xiàn)糖尿。2）血糖測定 是

12、診斷和監(jiān)測病情變化的主要指標(biāo)。血糖測定有三種：靜脈血葡萄糖測定、毛細(xì)血管血葡萄糖測定和24小時(shí)動態(tài)血糖測定。前者用于糖尿病診斷，后兩者僅用于糖尿病的監(jiān)測。24小時(shí)動態(tài)血糖測定是指通過葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度而反映血糖水平的監(jiān)測技術(shù)?？崭寡钦７秶?.9-6.0 mmol/L（70-108mg/dl）；7.0 mmol/L為糖尿??；DKA血糖多為16.7-33.3 mmol/L；糖尿病高滲狀態(tài)常高于33.3 mmol/L以上，一般為33.3-66.6 mmol/L。3） 葡萄糖耐量試驗(yàn) 4）糖化血紅蛋白A1 反映取血前8-12周血糖總水平，以補(bǔ)充空腹血糖只反映瞬時(shí)血糖值的不足，

13、成為糖尿病病情控制的監(jiān)測指標(biāo)之一。5）血漿胰島素和C-肽測定 主要用于胰島細(xì)胞功能的評價(jià)。6）其他 血脂測定、血酮體測定、血鈉測定等。（4）診斷要點(diǎn) 典型癥狀“三多一少”，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可確診；注意單純空腹血糖正常并不能排除糖尿病的可能性，應(yīng)加測餐后血糖或進(jìn)行OGTT。各種應(yīng)激情況下可出現(xiàn)血糖暫時(shí)升高，不能以此診斷糖尿病。4、治療（1）健康教育 （2）飲食治療 年長者、肥胖型、少癥狀輕型病人的主要治療措施。對重癥和1型糖尿病病人更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行飲食計(jì)劃并長期堅(jiān)持。制定總熱量：成人休息狀態(tài)每人每天每千克理想體重給予熱量25-30千卡，輕體力勞動30-35千卡，中度體力35-40千卡，重體力40千

14、卡以上。孕婦、營養(yǎng)不良適當(dāng)增加。食物組成和分配：高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質(zhì)和高纖維的膳食。碳水化合物占食物總熱量50%-60%，提倡粗制米、面和一定量雜糧。蛋白質(zhì)不超過15%，至少1/3來自動物蛋白，成人每天每千克立項(xiàng)體重?cái)z入蛋白質(zhì)0.8-1.2克，伴有糖尿病腎病而腎功能正常應(yīng)限制至0.8克。脂肪占總熱量30%。多食可溶性纖維素高的食物，纖維含量40-60克為宜。主食分配：病情穩(wěn)定2型糖尿病按每天3餐1/5、2/5、2/5或各按1/3分配；對注射胰島素或口服降糖藥且病情波動的病人，可每天進(jìn)食5-6餐，從3正餐中勻出25-50克主食作為加餐用。其他注意事項(xiàng)：超重者，忌吃油炸食物，炒菜用植物

15、油，少吃動物內(nèi)臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇高的食物。限制飲酒，每天食鹽<6克。嚴(yán)格限制各種甜食，包括食糖、糖果、甜點(diǎn)心、餅干、水果及各種含糖飲料?？墒褂锰鹞秳┤缒咎谴嫉仍黾犹鹞?。監(jiān)測體重變化，每周定期測量體重1次，如果體重增加>2kg，進(jìn)一步減少飲食總熱量。（3）運(yùn)動療法 1）運(yùn)動鍛煉的方式 有氧運(yùn)動為主，如散步、慢跑、騎自行車、做廣播操、太極拳、球類活動，最佳運(yùn)動時(shí)間是餐后1小時(shí)。2）運(yùn)動量的選擇 心率達(dá)到個(gè)體60%的最大耗氧量，心率=170-年齡?；顒訒r(shí)間為30-40分鐘，包括運(yùn)動前的準(zhǔn)備和運(yùn)動后的調(diào)整。3）注意事項(xiàng) 運(yùn)動前評估糖尿病的控制情況；運(yùn)動不宜在空腹進(jìn)行，防低血糖的

16、發(fā)生；運(yùn)動時(shí)隨帶糖尿病卡以備急需。（4）藥物治療1）口服藥物治療 A.促胰島素分泌 作用于胰島細(xì)胞表面的受體促進(jìn)胰島素釋放?；请孱?，格列苯（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列齊特（達(dá)美康）、格列喹酮（糖適平）、格列吡嗪控釋片（瑞易寧）等。1型糖尿病、有嚴(yán)重并發(fā)癥或晚期的2型糖尿病、兒童糖尿病、孕婦等不宜選擇。非磺脲類 瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈，作用機(jī)制直接刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，禁忌癥同磺脲類。B.增加胰島素敏感性的藥物 雙胍類，是肥胖或超重的2型糖尿病病人的第一線藥物，此類藥物可增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取和利用，加速無氧糖酵解，抑制糖原異生及糖原分解，降低過高的肝糖輸出，并改善胰島

17、素敏感性，減輕胰島素抵抗，并能有助于延緩或改善糖尿病并發(fā)癥，可單用或聯(lián)合其他藥物。肝功能減退、高熱、慢性胃腸病、合并嚴(yán)重感染等不宜使用該藥。常用藥物有二甲雙胍和格華止。噻唑烷二酮（TZD）,也稱格列酮類，主要作用是增強(qiáng)靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。不作為2型糖尿病的一線用藥。有羅格列酮和吡格列酮兩種。C.葡萄糖苷酶抑制劑 通過抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。但飲食成分中應(yīng)有一定量糖類該藥才能發(fā)揮作用?？勺鳛?型糖尿病一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者。有阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖2種。2）胰島素治療A.適應(yīng)癥 1型糖尿

18、病糖尿病伴急、慢性并發(fā)癥或處于應(yīng)激狀態(tài)。2型糖尿病病人經(jīng)飲食、運(yùn)動、口服降糖藥物治療血糖控制不滿意者，細(xì)胞功能明顯減退者。B.制劑類型 皮下或靜脈注射液體，按作用快慢和維持時(shí)間長短，分速效、短效、中效、長效、預(yù)混胰島素5類。速效和短效控制餐后高血糖；中效控制兩餐后的高血糖，以第二餐為主；長效胰島素主要提供基礎(chǔ)水平胰島素；預(yù)混胰島素為速效或短效與中效胰島素混合制劑。胰島素來源不同分三種，動物胰島素（豬、牛）、基因重組人胰島素和胰島素類似物。人胰島素更少引起免疫反應(yīng)。胰島素類似物比人胰島素更符合生理胰島素分泌和作用模式。C.使用原則和方法 一般從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整。聯(lián)合用藥：胰島素+

19、磺脲類或二胍類或糖苷酶抑制劑；常規(guī)胰島素治療：早餐和晚餐前各注射1次混合胰島素或早餐前用混合胰島素，睡前用中效胰島素，常用于2型糖尿病病人；強(qiáng)化治療：1型糖尿病或新診斷的2型糖尿病或2型糖尿病后期病人提倡早期使用胰島素強(qiáng)化治療。D.注意事項(xiàng) “糖尿病蜜月期”，一部分1型糖尿病病人在胰島素治療后一段時(shí)間內(nèi)病情部分或完全緩解，胰島素劑量可減少或完全停用，通常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，此期應(yīng)密切關(guān)注血糖?！袄杳鳜F(xiàn)象”指夜間血糖控制良好，僅黎明短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇、生長激素等胰島素拮抗激素增多所致，應(yīng)增加睡前胰島素的用量?！癝omogyi效應(yīng)”指夜間低血糖未發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，進(jìn)而發(fā)生低血糖后反跳性高血糖。夜間多次（0、3、6）血糖測定有助于鑒別高血糖的原因。（5）人工胰 未廣泛使用。（6）胰腺和胰島細(xì)胞移植 臨床試驗(yàn)階段。（7）手術(shù)治療 治療肥胖癥伴2型糖尿病病人。（8）糖尿病急性并發(fā)癥的治療1）糖尿病酮癥酸中毒的治療 補(bǔ)液；小劑量胰島素治療；糾正電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)；防治誘因和處理并發(fā)癥。2）高血糖高滲狀態(tài)的治療 基本同DKA。3）低血糖的治療 盡快補(bǔ)充糖分，解除腦細(xì)胞