機械通氣的應用技術和通氣模式的選擇

1、機械通氣的應用技術和通機械通氣的應用技術和通氣模式的選擇氣模式的選擇山東大學齊魯醫(yī)院山東大學齊魯醫(yī)院 董亮董亮機械通氣的應用技術機械通氣的應用技術l機械通氣應用的指征機械通氣應用的指征 l禁忌癥和相對禁忌癥禁忌癥和相對禁忌癥 l呼吸機與患者的連接呼吸機與患者的連接l吸呼氣切換方式吸呼氣切換方式l呼氣末正壓呼氣末正壓l雙相狀態(tài)調定雙相狀態(tài)調定機械通氣應用的指征機械通氣應用的指征 機械通氣的目的在于：機械通氣的目的在于：（1）改善肺氣體交換：糾正低氧血癥，緩解急性呼吸性改善肺氣體交換：糾正低氧血癥，緩解急性呼吸性酸中毒；酸中毒；（2）緩解呼吸窘迫：降低呼吸氧耗，改善呼吸肌疲勞；）緩解呼吸窘迫：降低

2、呼吸氧耗，改善呼吸肌疲勞；（3）改變壓力）改變壓力容量關系：避免或逆轉肺膨脹不全，改容量關系：避免或逆轉肺膨脹不全，改善肺順應性，避免進一步的肺損傷；善肺順應性，避免進一步的肺損傷；（4）容許肺和氣道的修復；）容許肺和氣道的修復；（5）避免并發(fā)癥。）避免并發(fā)癥。 機械通氣應用的指征機械通氣應用的指征 判斷是否行機械通氣時，如果呼吸衰竭一般治療方法無效判斷是否行機械通氣時，如果呼吸衰竭一般治療方法無效者，可參考以下條件：者，可參考以下條件：（1）呼吸頻率大于）呼吸頻率大于3540次次/分或小于分或小于68次次/分；分；（2）呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳В唬┖粑?jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳В唬?/p>

3、3）呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙；）呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙；（4）嚴重肺水腫；）嚴重肺水腫；（5）PaO2小于小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于尤其是吸氧后仍小于50mmHg；（6）PaCO2進行性升高，進行性升高，pH動態(tài)下降。動態(tài)下降。機械通氣應用的指征機械通氣應用的指征具體適應癥：具體適應癥：（1）肺部疾?。海┓尾考膊。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、支氣管哮喘、間質性肺病、肺炎、肺栓塞等。間質性肺病、肺炎、肺栓塞等。（2）腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物）腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰；中毒等所致中樞性呼衰；（3）嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力；）嚴重的胸

4、部疾患或呼吸肌無力；（4）心肺復蘇。）心肺復蘇。禁忌癥和相對禁忌癥禁忌癥和相對禁忌癥 （1）氣胸及縱隔氣腫未行引流者；）氣胸及縱隔氣腫未行引流者；（2）肺大皰；）肺大皰；（3）低血容量性休克未補足血容量者；）低血容量性休克未補足血容量者；（4）嚴重肺出血；）嚴重肺出血；（5）缺血性心臟病及充血性心力衰竭。缺血性心臟病及充血性心力衰竭。 禁忌癥和相對禁忌癥禁忌癥和相對禁忌癥l判斷是否行機械通氣除參考以上因素外，還應注判斷是否行機械通氣除參考以上因素外，還應注意：意：（1）動態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不）動態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進行性發(fā)展，應及早上機；能防止病情

5、進行性發(fā)展，應及早上機；（2）在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無）在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥；絕對禁忌癥；（3）撤機的可能性；撤機的可能性；（4）社會和經濟因素）社會和經濟因素。呼吸機與患者的連接呼吸機與患者的連接 1鼻鼻/面罩面罩用于無創(chuàng)通氣。選擇適合于每個患者的鼻用于無創(chuàng)通氣。選擇適合于每個患者的鼻/面罩對保面罩對保證順利實施機械通氣十分重要。證順利實施機械通氣十分重要。2. 氣管插管氣管插管經口插管比經鼻插管容易進行，在大部分急救中，都經口插管比經鼻插管容易進行，在大部分急救中，都采用經口方式，經鼻插管不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽采用經口方式，經鼻插管不通過

6、咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管時間保持較長。反射，患者易于耐受，插管時間保持較長。 3.氣管切開適應癥：氣管切開適應癥：(1)長期行機械通氣患者；長期行機械通氣患者；(2)已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內分泌物；已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內分泌物；(3)頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者；頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者；(4)解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側肺解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側肺 呼吸機與患者的連接呼吸機與患者的連接吸吸-呼切換方式呼切換方式 常見的方式常見的方式: : 壓力切換壓力切換 容量切換容量切換 時間切換時間切換 流速切換，流

7、速切換， 即吸氣達到預置的壓力、容量、時間或流速則轉為呼即吸氣達到預置的壓力、容量、時間或流速則轉為呼氣。現(xiàn)代呼吸機可以是兩種以上方式的結合，如壓力氣。現(xiàn)代呼吸機可以是兩種以上方式的結合，如壓力-時間時間切換。切換。呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEP）調定調定 l1.使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。2.一定水平的一定水平的PEEP，通過對小氣道和肺泡的機械性擴張作通過對小氣道和肺泡的機械性擴張作用，使萎縮陷肺泡重新開放，肺表面活性物質釋放增加，用，使萎縮陷肺泡重新開放，肺表面活性物質釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應性增加，氣道阻力降低，加肺水腫減輕

8、，故可以使肺順應性增加，氣道阻力降低，加之對內源性呼吸末正壓（之對內源性呼吸末正壓（PEEPi）的對抗作用，有利于改的對抗作用，有利于改善通氣。善通氣。3.功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，QS/QT降低，降低，V/Q改善。改善。4.彌散增加。彌散增加。呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEP）調定調定 PEEP過高除對血流動力學產生不利影響外，過高除對血流動力學產生不利影響外，還使肺泡處于過度擴張的狀態(tài)，順應性下降，持還使肺泡處于過度擴張的狀態(tài)，順應性下降，持久會引起肺泡上皮和毛細血管內皮損，通透性增久會引起肺泡上皮和毛細血管內皮損，通透性增加，

9、形成所謂的加，形成所謂的“容積傷容積傷”（volutrauma）。）。由此可見，由此可見，PEEP的作用是雙相的，臨床上應根據的作用是雙相的，臨床上應根據氣體交換、呼吸力學和血流動力學的監(jiān)測調節(jié)氣體交換、呼吸力學和血流動力學的監(jiān)測調節(jié)PEEP.雙相狀態(tài)調定雙相狀態(tài)調定 l持續(xù)氣道正壓（持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP） l氣道壓力釋放通氣（氣道壓力釋放通氣（airway pressure release ventilation, APRV）l雙相正壓氣道通氣（雙相正壓氣道通氣（biphasicinterminttentpositiveai

10、rwaypressure,BIPAP）持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓 CPAP （continuouspositiveairwaypressure） l（1）定義：）定義： 持續(xù)氣道正壓（持續(xù)氣道正壓（CPAP）應用于有自主呼吸應用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式的患者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。應有穩(wěn)定的呼吸驅動力和適當潮氣量，在通氣時通氣機。應有穩(wěn)定的呼吸驅動力和適當潮氣量，在通氣時通氣機不給予強制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的不給予強制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。呼吸功。l CPAP在呼氣末給患者予正壓支持，所以可防

11、止肺泡塌在呼氣末給患者予正壓支持，所以可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（陷，改善功能殘氣量（FRC）并提高氧合作用。就這些來并提高氧合作用。就這些來說，說，CPAP的生理作用等于的生理作用等于PEEP。CPAP與與PEEP區(qū)別在區(qū)別在于，于，CPAP是患者自主呼吸的情況下，基礎壓力升高的一是患者自主呼吸的情況下，基礎壓力升高的一種通氣模式，與是否應用通氣機無關；而種通氣模式，與是否應用通氣機無關；而PEEP也是基礎壓也是基礎壓力升高的一種通氣，但是患者同時也應有其他方式的呼吸力升高的一種通氣，但是患者同時也應有其他方式的呼吸支持支持(如：如：A/C，SIMV，PSV等等)。l持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道

12、正壓 CPAP （continuouspositiveairwaypressure）l（2）CPAP的應用指征的應用指征l 功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。l 氣道水腫或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，氣道水腫或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，0SAS），），需要維持人工氣道。需要維持人工氣道。l 準備撤離通氣機，在撤機的過程中應用準備撤離通氣機，在撤機的過程中應用CPAP改善肺泡改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓 CPAP （continuouspositiveairwaypressur

13、e）l（3）CPAP的優(yōu)缺點的優(yōu)缺點l 優(yōu)點：優(yōu)點：l 能減輕肺不張，同時能維持和增加呼吸肌群的強度能減輕肺不張，同時能維持和增加呼吸肌群的強度。因為。因為CPAP時無其他輔助支持，患者要承擔全部呼吸功時無其他輔助支持，患者要承擔全部呼吸功。l CPAP常用于撤機的過程中，與常用于撤機的過程中，與SIMV交換使用，隨交換使用，隨著患者呼吸肌群功能的改善著患者呼吸肌群功能的改善CPAP的時間可適當延長。的時間可適當延長。l 應用應用CPAP時，由于患者仍與通氣機相連接，在撤機時，由于患者仍與通氣機相連接，在撤機時，如時，如EVT偏低，小于預定的警戒數值或出現(xiàn)呼吸暫停，偏低，小于預定的警戒數值或出

14、現(xiàn)呼吸暫停，通氣機會報警，此時可改變通氣機會報警，此時可改變持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓 CPAP （continuouspositiveairwaypressure）l缺點：應用缺點：應用CPAP時可引起心輸出量的下降，增加胸腔內壓時可引起心輸出量的下降，增加胸腔內壓力和導致肺部氣壓傷。氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一力和導致肺部氣壓傷。氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平即為定的正壓水平即為CPAP。當患者吸氣使氣道壓低于當患者吸氣使氣道壓低于CPAP水平時，呼吸機通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓水平時，呼吸機通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在維持在CPAP水平；當呼氣使氣道壓

15、高于水平；當呼氣使氣道壓高于CPAP時，呼氣閥時，呼氣閥打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平。因此，水平。因此，CPAP實際上是一種自主呼吸模式，吸氣實際上是一種自主呼吸模式，吸氣VT與與CPAP水平、水平、吸氣努力和呼吸力學狀況有關。它與吸氣努力和呼吸力學狀況有關。它與PEEP不同之處在于前不同之處在于前者是通過對持續(xù)氣流的調節(jié)而獲得動態(tài)的，相對穩(wěn)定的持者是通過對持續(xù)氣流的調節(jié)而獲得動態(tài)的，相對穩(wěn)定的持續(xù)氣道正壓，而后者是通過在呼氣末使用附加阻力裝置獲續(xù)氣道正壓，而后者是通過在呼氣末使用附加阻力裝置獲得一個靜態(tài)的、隨自主呼吸強弱波動的呼氣末正壓。得一個

16、靜態(tài)的、隨自主呼吸強弱波動的呼氣末正壓。CPAP的生理學效應與的生理學效應與PEEP基本相似?；鞠嗨啤獾缐毫︶尫磐鈿獾缐毫︶尫磐猓╝irway pressure release ventilation, APRV）（1）定義定義 在氣道壓力釋放通氣（在氣道壓力釋放通氣（APRV）期間，患者在自期間，患者在自主呼吸的基礎上接受主呼吸的基礎上接受CPAP，l在呼氣時閥門間斷打開，釋放出一定的壓力低于預先設置在呼氣時閥門間斷打開，釋放出一定的壓力低于預先設置的壓力或低于周圍的壓力，因而同時應用了兩種水平的壓的壓力或低于周圍的壓力，因而同時應用了兩種水平的壓力：力：CPAP水平、氣道壓力釋放水

17、平。氣道壓力釋放后，水平、氣道壓力釋放水平。氣道壓力釋放后，仍保留仍保留CPAP水平。通氣機需設置：水平。通氣機需設置：CPAP水平、氣道壓力水平、氣道壓力釋放頻率，氣道壓力釋放的壓力水平和氣道壓力釋放的時釋放頻率，氣道壓力釋放的壓力水平和氣道壓力釋放的時期。期。l氣道壓力釋放通氣氣道壓力釋放通氣（airway pressure release ventilation, APRV）l應用應用APRV模式，在模式，在CPAP水平期間，水平期間，F(xiàn)RC保留保留在一定水平上。壓力釋放期間，在氣體被動釋放在一定水平上。壓力釋放期間，在氣體被動釋放出后，出后，F(xiàn)RC降至一個新水平。在氣道壓力釋放時降至一

18、個新水平。在氣道壓力釋放時肺部被動排空，使肺泡通氣增加并促進肺部被動排空，使肺泡通氣增加并促進C02呼出。呼出。壓力釋放與呼氣末暫停相似，應考慮到最佳釋放壓力釋放與呼氣末暫停相似，應考慮到最佳釋放時間，壓力釋放的時間通常為時間，壓力釋放的時間通常為1.5秒。嚴重的限制秒。嚴重的限制性肺部疾病患者，這一時間對于完全呼出氣體是性肺部疾病患者，這一時間對于完全呼出氣體是不恰當的，因而這類患者對于應用不恰當的，因而這類患者對于應用APRV為相對為相對禁忌證。禁忌證。氣道壓力釋放通氣氣道壓力釋放通氣（airway pressure release ventilation, APRV）l（2）APRV的應

19、用指征的應用指征l 急性肺損傷引起急性肺損傷引起FRC的降低，以及肺順應性的的降低，以及肺順應性的減少，但是呼吸肌群的強度或呼吸驅動力尚正常減少，但是呼吸肌群的強度或呼吸驅動力尚正常。l 手術后輕度的呼吸功能不全。手術后輕度的呼吸功能不全。氣道壓力釋放通氣氣道壓力釋放通氣（airway pressure release ventilation, APRV）l（3）APRV的優(yōu)缺點的優(yōu)缺點 APRV模式可增加肺容量和肺順應模式可增加肺容量和肺順應性，防止呼吸肌群的萎縮，通過降低肺容量（而不是增加性，防止呼吸肌群的萎縮，通過降低肺容量（而不是增加肺容量）來促進肺容量）來促進CO2排出。平均氣道壓力

20、也不超過排出。平均氣道壓力也不超過CPAP水平，水平，PIP也較低，因而降低了肺部氣壓傷的可能性，對也較低，因而降低了肺部氣壓傷的可能性，對循環(huán)系統(tǒng)的影響也較少。循環(huán)系統(tǒng)的影響也較少。l APRV和和PCV均能在肺順應性差的患者中降低均能在肺順應性差的患者中降低PIP，減減少肺部氣壓傷和穩(wěn)定塌陷的肺泡。這兩種模式在設定吸氣少肺部氣壓傷和穩(wěn)定塌陷的肺泡。這兩種模式在設定吸氣壓力和呼氣壓力水平方面來說較為相似，區(qū)別在于壓力和呼氣壓力水平方面來說較為相似，區(qū)別在于APRV為自主呼吸模式，而為自主呼吸模式，而PCV則不然。則不然。APRV不需對患者使用不需對患者使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑。鎮(zhèn)靜劑及肌松劑。氣道

21、壓力釋放通氣氣道壓力釋放通氣（airway pressure release ventilation, APRV）l另外，另外，APRV的通氣輔助與自主呼吸頻率相關，的通氣輔助與自主呼吸頻率相關，呼吸頻率增快，壓力釋放通氣的頻率也相應增加呼吸頻率增快，壓力釋放通氣的頻率也相應增加，通氣輔助增大。，通氣輔助增大。APRV模式的優(yōu)點還在于：用模式的優(yōu)點還在于：用氣道壓力的周期性降低來增加肺泡通氣，可使部氣道壓力的周期性降低來增加肺泡通氣，可使部分呼吸衰竭患者避免氣管插管。分呼吸衰竭患者避免氣管插管。lAPRV的缺點：對氣道阻力較高的的缺點：對氣道阻力較高的COPD患者，因患者，因可產生內源性可產生

22、內源性PEEP，能導致肺部過度擴張。能導致肺部過度擴張。APRV為一種新模式，尚有待臨床驗證。為一種新模式，尚有待臨床驗證。雙相間隙正壓氣道通氣雙相間隙正壓氣道通氣BIPAP （biphasic interminttent positive airway pressure, ）l定義定義 ：雙水平氣道正壓通氣（：雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），），是無創(chuàng)是無創(chuàng)傷性的通氣模式。同時設定呼吸道內吸氣正壓水傷性的通氣模式。同時設定呼吸道內吸氣正壓水平（平（IPAP）和氣道內呼氣正壓水平（和氣道內呼氣正壓水平（EPAP）。）。如與常規(guī)通氣機比較，如與常規(guī)通氣機比較，IPAP等于等于PSV，EPAP則

23、則等于等于PEEP。雙相間隙正壓氣道通氣雙相間隙正壓氣道通氣BIPAP （biphasic interminttent positive airway pressure, ）lBiLevel是一種壓力調節(jié)通氣方式，是一種壓力調節(jié)通氣方式，其壓力波形與壓其壓力波形與壓力控制通氣相似力控制通氣相似lBiLevel在高低兩種在高低兩種PEEP壓力水平均能允許病人自主壓力水平均能允許病人自主呼吸呼吸Spontaneous BreathsPPressure SupportT雙相間隙正壓氣道通氣雙相間隙正壓氣道通氣BIPAP （biphasic interminttent positive airway

24、pressure, ）l建立兩個不同水平的正壓，病人在相當于兩個壓力水平建立兩個不同水平的正壓，病人在相當于兩個壓力水平的的CPAP模式下進行自主呼吸模式下進行自主呼吸BiLevel 在在840呼吸機可作呼吸機可作為第四種模式選擇為第四種模式選擇n是自主呼吸和指令通氣的混和型通氣模式是自主呼吸和指令通氣的混和型通氣模式n指令通氣部分均為壓力控制指令通氣部分均為壓力控制n自主呼吸部分可以進行壓力支持自主呼吸部分可以進行壓力支持Spontaneous BreathsPPressure SupportT雙相間隙正壓氣道通氣雙相間隙正壓氣道通氣BIPAP （biphasic interminttent

25、 positive airway pressure, ）l兩相壓力分別稱為兩相壓力分別稱為 PEEPH及及 PEEPLl兩相壓力相對應的時間稱為兩相壓力相對應的時間稱為 TH 和和TLl高低壓的交替轉換可與病人的呼吸同步高低壓的交替轉換可與病人的呼吸同步n病人自主呼吸時進行同步觸發(fā)病人自主呼吸時進行同步觸發(fā)n無自主呼吸時由雙相壓力定時設置決定無自主呼吸時由雙相壓力定時設置決定PTSynchronized TransitionsPEEPHIGHPEEPLOWTLOWTHIGHSynchronized Transitions雙相間隙正壓氣道通氣雙相間隙正壓氣道通氣BIPAP （biphasic i

26、nterminttent positive airway pressure, ）l在通氣的任一時相中病人均可自主呼吸在通氣的任一時相中病人均可自主呼吸n自主呼吸時可以加 PS n當PS設置值 PEEPL高于所設 PEEPH, 高壓相自主呼吸也將得到一定的PSTPEEPHigh + PS PPEEPLPEEPHPressure Support通氣模式的選擇通氣模式的選擇l控制通氣控制通氣l輔助控制通氣輔助控制通氣l間歇指令通氣間歇指令通氣l壓力支持通氣壓力支持通氣l壓力調節(jié)容量控制通氣壓力調節(jié)容量控制通氣l容量支持通氣容量支持通氣控制通氣控制通氣l1. 容積控制通氣（容積控制通氣（ VCV） （

27、1）概念：潮氣量（概念：潮氣量（VT）、）、呼吸頻率（呼吸頻率（RR）、）、吸呼比（吸呼比（I/E）和吸氣和吸氣流速完全由呼吸機來控制。（流速完全由呼吸機來控制。（2）調節(jié)參數：吸氧濃度調節(jié)參數：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E.（3）特點：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼特點：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機對抗、通氣不足或通氣過度，不吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練。利于呼吸肌鍛練。l2. 壓力控制通氣（壓力控制通氣（ PCV） （1）定義定義 ：PCV為一種預先設定呼吸頻率，每次呼吸都得到預設為一種預先

28、設定呼吸頻率，每次呼吸都得到預設的吸氣壓力的支持。的吸氣壓力的支持。PCV也可以也可以A/C模式。模式。（2）調節(jié)參數：）調節(jié)參數：FiO2,壓壓力控制水平，力控制水平，RR,I/E。（3）特點：吸氣流速特點使峰壓較低，能改善氣體分布和特點：吸氣流速特點使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有有利于氣體交換。利于氣體交換。VT與預置壓力水平和胸肺順應性及氣道阻力有關，需與預置壓力水平和胸肺順應性及氣道阻力有關，需不斷調節(jié)壓力控制水平，以保證適當水平的不斷調節(jié)壓力控制水平，以保證適當水平的VT。同步（輔助）控制通氣同步（輔助）控制通氣（AssistedCMV,ACMV） 1.概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸

29、機送氣后，呼吸機按預置參數概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣后，呼吸機按預置參數（VT,RR,I/E）送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預置頻率，呼吸機則以預置參數通氣。與置頻率，呼吸機則以預置參數通氣。與CMV相比，唯一不相比，唯一不同的是需要設置觸發(fā)靈敏度，其實際同的是需要設置觸發(fā)靈敏度，其實際RR可大于預置可大于預置RR。2.調節(jié)參數：調節(jié)參數：FiO2，觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度VT,RR,I/E。3.特點：具有特點：具有CMV的優(yōu)點，并提高了人機協(xié)調性；可出現(xiàn)的優(yōu)點，并提高了人機協(xié)調性；可出現(xiàn)通氣過度。通氣過度。4.應用：同應用：同CMV。同步間歇強制通氣

30、同步間歇強制通氣（synchronizedIMV,SIMV）1. SIMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內由自主呼吸觸發(fā)，若的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內無觸發(fā)，呼吸機按預置參數送氣，間隙期在同步觸發(fā)窗內無觸發(fā)，呼吸機按預置參數送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。間允許自主呼吸存在。l同步間歇強制通氣（同步間歇強制通氣（SlMV）時，患者能獲得預先設定的時，患者能獲得預先設定的潮氣量和接受設置的呼吸頻率，在這些通氣機設定的強制潮氣量和接受設置的呼吸頻率，在這些通氣機設定的強制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與

31、患者產生的呼吸力量有關。與患者產生的呼吸力量有關。SlMV與與lMV不同，不同，lMV模模式通氣時，通氣機在一定的時間內給予患者以強制通氣，式通氣時，通氣機在一定的時間內給予患者以強制通氣，而與患者的呼吸狀態(tài)無關；然而，而與患者的呼吸狀態(tài)無關；然而，SIMV模式通氣時通氣模式通氣時通氣機釋放的強制通氣量與患者的吸氣負壓相同步。如果患者機釋放的強制通氣量與患者的吸氣負壓相同步。如果患者不能產生吸氣負壓，則通氣機能在預定的時間內給予強制不能產生吸氣負壓，則通氣機能在預定的時間內給予強制通氣。通氣。同步間歇強制通氣同步間歇強制通氣（synchronizedIMV,SIMV）2.調節(jié)參數：調節(jié)參數：F

32、iO2,VT,RR,I/E。SIMV還需設置還需設置觸發(fā)靈敏度。觸發(fā)靈敏度。3. 特點：支持水平可調范圍大（特點：支持水平可調范圍大（0100）,能能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統(tǒng)影響較小吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統(tǒng)影響較?。蛔灾骱粑鼤r不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路；自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路的阻力。的阻力。同步間歇強制通氣同步間歇強制通氣（synchronizedIMV,SIMV）lSlMV缺點：缺點： 如患者自主呼吸良好，會使如患者自主呼吸良好，會使SlMV頻率增加，可超

33、過原先頻率增加，可超過原先設置的頻率；設置的頻率； 同步觸發(fā)的強制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量同步觸發(fā)的強制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導致通氣量的增加。例如，患者的自主呼吸的潮氣量為可導致通氣量的增加。例如，患者的自主呼吸的潮氣量為200ml，設定的呼吸機設定的呼吸機SIMV潮氣量為潮氣量為600ml，則此時的一則此時的一次潮氣量可達次潮氣量可達800ml； 如病情惡化，患者的自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣如病情惡化，患者的自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足；不足； 由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當將導致呼吸肌群

34、的疲勞。當將導致呼吸肌群的疲勞。壓力支持通氣壓力支持通氣 PSV （pressuresupportventilation） 1. 概念：是指當患者的自主呼吸再加上通氣機能釋出預定吸氣正壓的一概念：是指當患者的自主呼吸再加上通氣機能釋出預定吸氣正壓的一種通氣。當患者觸發(fā)吸氣時，通氣機以預先設定的壓力釋放出氣流，種通氣。當患者觸發(fā)吸氣時，通氣機以預先設定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。應用并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。應用PSV時，不需要設定時，不需要設定VT，故故VT是變化的，是變化的，VT是由患者的吸氣力量和所使的壓力支持水平，以及是由患者的吸氣力量和所使的壓力支持水平

35、，以及患者和通氣機整個系統(tǒng)的順應性和阻力等多種因素所決定的。只有患患者和通氣機整個系統(tǒng)的順應性和阻力等多種因素所決定的。只有患者有可靠的呼吸驅動時，方能使用者有可靠的呼吸驅動時，方能使用PSV，因為通氣時必須由患者觸發(fā)因為通氣時必須由患者觸發(fā)全部的呼吸。全部的呼吸。 氣流以減速波的形式所釋出，氣流以減速波的形式所釋出，PSV為一種流量切換的通氣模式。為一種流量切換的通氣模式。 PSV模式可單獨應用或與模式可單獨應用或與sIMV聯(lián)合應用。聯(lián)合應用。SIMV和和PSV聯(lián)合應聯(lián)合應用時，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得用時，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得

36、到預定的強制通氣支持。到預定的強制通氣支持。壓力支持通氣壓力支持通氣 PSV （pressuresupportventilation）2.調節(jié)參數：調節(jié)參數：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。某些呼觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。某些呼吸機還可對壓力遞增時間和呼氣觸發(fā)標準進行調節(jié)。前者吸機還可對壓力遞增時間和呼氣觸發(fā)標準進行調節(jié)。前者指通過對送氣的初始流速進行調節(jié)而改變壓力波形從起始指通過對送氣的初始流速進行調節(jié)而改變壓力波形從起始部分到達峰壓的部分到達峰壓的“坡度坡度”（“垂直垂直”或或“漸升漸升”），初始），初始流速過大或過小都會導致人機不協(xié)調；后者指對壓力支持流速過大或過小都會導致人機不協(xié)調

37、；后者指對壓力支持終止的流速標準進行調節(jié)。對終止的流速標準進行調節(jié)。對COPD患者，提前終止吸氣可患者，提前終止吸氣可延長呼氣時間，使氣體陷閉量減少；對延長呼氣時間，使氣體陷閉量減少；對ARDS患者，延遲終患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時間，從而增加吸入氣體量，并有利于止吸氣可增加吸氣時間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布。氣體的分布。壓力支持通氣壓力支持通氣 PSV （pressuresupportventilation）l3. PSV的優(yōu)點：的優(yōu)點： （1）PSV可用于克服機械通氣有關的阻力，與通氣有關的氧耗量也可用于克服機械通氣有關的阻力，與通氣有關的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患

38、者也能更好地忍受通氣機的撤離。能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通氣機的撤離。 （2）PSV使患者的自主呼吸與通氣機相配合，同步性能較好，通氣使患者的自主呼吸與通氣機相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程，也就是患者能決定何時觸發(fā)一過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程，也就是患者能決定何時觸發(fā)一次呼吸，吸氣和呼氣的時間，以及通氣的方式。次呼吸，吸氣和呼氣的時間，以及通氣的方式。 （3）患者對比）患者對比C02和酸堿平衡的控制較好。和酸堿平衡的控制較好。（4）臨床醫(yī)師能應用）臨床醫(yī)師能應用PSV，對患者較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當對患者較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當“放大

39、放大”，達到任何理想的水平并設定，達到任何理想的水平并設定PIP。PSV模式通氣時，平均模式通氣時，平均氣道壓力較低。氣道壓力較低。 壓力支持通氣壓力支持通氣 PSV （pressuresupportventilation）l缺點：缺點： （1）PSV時，時，VT為多變的，因而不能確保適當的肺泡通為多變的，因而不能確保適當的肺泡通氣。如肺順應性降低或氣道阻力增加，氣。如肺順應性降低或氣道阻力增加，VT則下降。所以，則下降。所以，對呼吸系統(tǒng)功能不全或有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者對呼吸系統(tǒng)功能不全或有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者，使用，使用PSV模式，應格外小心。模式，應格外小心。（2）如有大量

40、氣體泄漏，通氣機就有可能不能切換到呼氣）如有大量氣體泄漏，通氣機就有可能不能切換到呼氣相，這與相，這與PSV模式時支持吸氣壓力的流速率不能達到切換模式時支持吸氣壓力的流速率不能達到切換水平有關。這可導致在整個呼吸周期中應用正壓通氣，很水平有關。這可導致在整個呼吸周期中應用正壓通氣，很像像CPAP。壓力支持通氣壓力支持通氣 PSV （pressuresupportventilation）l4. PSV的應用指征的應用指征l（1）撤離通氣機）撤離通氣機 患者呼吸肌群所作功的質和量，能完全患者呼吸肌群所作功的質和量，能完全由由PSV水平的改變來控制。水平的改變來控制。PSV可作為撤機的重要模式。可作

41、為撤機的重要模式。l（2）長時期的機械通氣）長時期的機械通氣 通過增加吸氣氣流，通過增加吸氣氣流，PSV能降能降低與人工氣道和通氣機管道相關的呼吸功。由于患者在吸低與人工氣道和通氣機管道相關的呼吸功。由于患者在吸氣的全過程需應用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎氣的全過程需應用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮?？s。壓力調節(jié)容量控制通氣壓力調節(jié)容量控制通氣（pressureregulatedvolumecontrolledventilation,PRVCV）l1. 定義：定義：PRVC時，患者接受預定的呼吸頻率和潮氣量，并且在一定時，患者接受預定的呼吸頻率和潮氣量，并且在一定壓力下完成。通氣

42、機的設置，包括呼吸頻率、吸氣時間以及預計的潮壓力下完成。通氣機的設置，包括呼吸頻率、吸氣時間以及預計的潮氣量氣量/每分鐘呼出氣量（每分鐘呼出氣量（VT/VE）。）。而通氣機則力圖達到預計的而通氣機則力圖達到預計的VT并并應用最低的壓力。通氣機總是應用盡可能低的壓力去獲得理想的潮氣應用最低的壓力。通氣機總是應用盡可能低的壓力去獲得理想的潮氣量。因而如果所測得的量。因而如果所測得的VT較大，那么壓力會下降，直到所設定的和測較大，那么壓力會下降，直到所設定的和測得的得的VT相等為止。相等為止。PRVC為一種為一種VT保證型控制通氣，這種通氣由壓力保證型控制通氣，這種通氣由壓力控制水平的調節(jié)來完成。最

43、大的壓力控制水平允許低于設定壓力上限控制水平的調節(jié)來完成。最大的壓力控制水平允許低于設定壓力上限的的0.5kPa（5cmH20）。）。為安全起見，上限壓力應盡量設置在低水為安全起見，上限壓力應盡量設置在低水平。目前只有平。目前只有servo300通氣機有通氣機有PRVC模式，由微處理機連續(xù)測定模式，由微處理機連續(xù)測定肺胸順應性并自動計算下一次通氣要達到預定潮氣量所需的吸氣壓力肺胸順應性并自動計算下一次通氣要達到預定潮氣量所需的吸氣壓力，通過連續(xù)測算和調整，使實際潮氣量與預設潮氣量相符。，通過連續(xù)測算和調整，使實際潮氣量與預設潮氣量相符。壓力調節(jié)容量控制通氣壓力調節(jié)容量控制通氣（pressure

44、regulatedvolumecontrolledventilation,PRVCV）l2. PRVC的應用指征的應用指征 PRVC尤其是應用于缺乏穩(wěn)定和可靠的呼吸驅尤其是應用于缺乏穩(wěn)定和可靠的呼吸驅動的患者，這些患者由基礎疾病或呼吸驅動受鎮(zhèn)動的患者，這些患者由基礎疾病或呼吸驅動受鎮(zhèn)靜劑和靜劑和/或麻醉劑的作用而發(fā)生呼吸衰竭?；蚵樽韯┑淖饔枚l(fā)生呼吸衰竭。PRVC對肺順應性較差的患者而言是一種有用的通氣模對肺順應性較差的患者而言是一種有用的通氣模式，這些患者的肺臟由于疾病造成了肺泡充盈時式，這些患者的肺臟由于疾病造成了肺泡充盈時間的差異。間的差異。容量支持通氣容量支持通氣 VSV （volumesupportventilation,） 1. 定義：定義： VSV時，患者每次