解剖型高爾夫鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折

1、解剖型高爾夫鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折         【摘要】  目的 觀察解剖型高爾夫鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折療效。方法 采用高爾夫鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折共37例，按Schatzker分型標(biāo)準(zhǔn)分為4、5、6型，在保留骨折塊血運(yùn)的情況下植骨，解剖型高爾夫鋼板內(nèi)固定及手術(shù)后積極的無(wú)負(fù)重膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果 全部病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間618個(gè)月，平均11個(gè)月，骨折愈合時(shí)間平均8個(gè)月，按照Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，綜合評(píng)分：優(yōu)18例，良14例，可4例，差1例。優(yōu)良率86.5%。結(jié)論 在保留骨折部血運(yùn)

2、的情況下，應(yīng)用解剖型高爾夫鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折固定可靠，膝關(guān)節(jié)可行早期功能鍛煉，治愈率高，療效滿意。 【關(guān)鍵詞】  復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折 解剖型高爾夫鋼板 植骨內(nèi)固定   脛骨平臺(tái)骨折在臨床中是一種常見(jiàn)的骨折，為膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其最佳治療方案一直存在爭(zhēng)議，療效差異較大，特別是復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折。懷化市第一人民醫(yī)院自2001年3月2004年8月對(duì)復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)用保留骨折塊血運(yùn)的基礎(chǔ)上，行解剖復(fù)位、植骨，解剖型高爾夫鋼板內(nèi)固定治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。   1  資料與方法   1.1  一

3、般資料  37例均為2001年3月2004年8月懷化市第一人民醫(yī)院收治的患者，男29例，女8例；年齡1862歲，平均43歲。按Schatzker分型標(biāo)準(zhǔn)1均為4、5、6型，其中車禍8例，墜落傷9例。伴有半月板損傷7例，側(cè)副韌帶損傷3例，交叉韌帶損傷2例。其他合并傷10例。受傷距手術(shù)時(shí)間614 h。   1.2  手術(shù)方法  硬膜外麻醉，手術(shù)區(qū)域消毒同時(shí)消毒同側(cè)的髂骨供骨區(qū)域，取脛骨上段前外側(cè)切口進(jìn)入，必要時(shí)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口進(jìn)入，切開(kāi)皮膚，盡量保護(hù)骨膜及其血供，于骨折部骨膜的外側(cè)分離切開(kāi)，同時(shí)尋找骨折線，順一大的骨折線方向切開(kāi)骨膜，以其對(duì)側(cè)骨折部的

4、軟組織為鉸鏈翻開(kāi)骨折塊，顯露其內(nèi)塌陷的骨折及關(guān)節(jié)面，同時(shí)適度切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，充分顯露脛骨平臺(tái)，整復(fù)關(guān)節(jié)面，塌陷的空腔取同側(cè)的髂骨植骨。填塞充分，最后復(fù)位大的骨皮質(zhì)骨塊，克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)觀察復(fù)位情況，良好則于前外側(cè)放置同側(cè)的解剖型高爾夫鋼板，髁部45枚松質(zhì)骨螺釘，骨干部皮質(zhì)骨螺釘固定。再次檢查復(fù)位及固定情況后傷口沖洗后關(guān)閉。   1.3  術(shù)后處理  常規(guī)使用抗生素，更換敷料，患肢置于布郎架上，以利患肢血運(yùn)回流，減輕水腫，理療。37天后，CPM機(jī)練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，練習(xí)1015天，至患者可主動(dòng)伸屈活動(dòng)為止，進(jìn)行無(wú)負(fù)重下的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。根據(jù)骨折情況，術(shù)后

5、48周扶拐下床行部分負(fù)重鍛煉。   2  結(jié)果   全部病例經(jīng)過(guò)20個(gè)月的隨訪，骨折均愈合，平均愈合時(shí)間8.2個(gè)月，其中有2例出現(xiàn)傷口感染，均為嚴(yán)重開(kāi)放性骨折，經(jīng)過(guò)積極清創(chuàng)、抗感染、理療等綜合治療后愈合，1例傷口裂開(kāi)，給予期縫合后愈合，1例內(nèi)固定松動(dòng)，膝外翻，發(fā)生在早期，4例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)范圍、疼痛程度、行走步態(tài)及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度，采用Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2進(jìn)行綜合評(píng)分：優(yōu)18例，良14例，可4例，差1例。優(yōu)良率86.5%，療效滿意。   3  討論   3.1

6、60; 脛骨平臺(tái)粉碎性骨折的手術(shù)治療意義  脛骨平臺(tái)骨折是一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則，治療目標(biāo)是達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)正常的力線，早期功能鍛煉，以獲得一個(gè)穩(wěn)定對(duì)線良好、活動(dòng)正常且無(wú)痛的膝關(guān)節(jié)，并最大限度地減少膝關(guān)節(jié)周圍組織并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度與骨折的復(fù)位程度成正比，主要決定于骨折移位和壓縮情況，但可接受移位程度現(xiàn)尚存在爭(zhēng)議。手術(shù)治療可以最大限度達(dá)到上述治療要求。解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性加強(qiáng)，Marsh等3認(rèn)為遠(yuǎn)期療效滿意，可以明顯提高患者的生活質(zhì)量。   3.2  手術(shù)治療內(nèi)固定物的選擇&

7、#160; 脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定的方法很多，有松質(zhì)骨螺釘、T型或L型鋼板等，但對(duì)于粉碎性骨折來(lái)說(shuō)，上述內(nèi)固定物都不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的要求，還需要外固定的輔助，影響膝關(guān)節(jié)早期的功能鍛煉。從生物力學(xué)角度的觀點(diǎn)，采用固定效果確切，以最少創(chuàng)傷步驟置入的解剖型高爾夫鋼板是較佳的選擇。高爾夫鋼板非常堅(jiān)固，上段符合脛骨平臺(tái)的解剖形狀，能和骨面緊密的相貼，用松質(zhì)骨螺釘固定，下段達(dá)脛骨中下段，皮質(zhì)骨螺釘固定，內(nèi)固定牢固可靠，效果確切，能早期活動(dòng)和負(fù)重，設(shè)計(jì)符合脛骨上段的生物力學(xué)。本組37例高爾夫鋼板治療的脛骨平臺(tái)粉碎性骨折中，優(yōu)良率達(dá)86.5%，無(wú)內(nèi)固定物斷裂，僅發(fā)生1例內(nèi)固定松動(dòng)，為未充分植骨所致，證明高爾夫鋼

8、板是有效的內(nèi)固定物。   3.3  手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇  脛骨平臺(tái)粉碎性骨折是一種復(fù)雜的骨折，常為高能量創(chuàng)傷所致，骨折周圍軟組織損傷較重，開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定必定會(huì)加重軟組織損傷，應(yīng)根據(jù)傷情選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)：（1）軟組織損傷不嚴(yán)重，水腫不明顯的，可在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)手術(shù)。（2）軟組織損傷嚴(yán)重，水腫明顯的，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)耐夤潭?，放置于布郎架上抬高患肢，促進(jìn)血液回流和軟組織恢復(fù)，水腫基本上消退后手術(shù)，手術(shù)時(shí)間約在傷后710天。（3）開(kāi)放性損傷，進(jìn)行嚴(yán)格的清創(chuàng)，最大限度保護(hù)軟組織，變成閉合性傷口，外固定，待炎癥控制后手術(shù)，手術(shù)時(shí)間在傷后1014天。  

9、;          3.4  并發(fā)癥及其預(yù)防  解剖型高爾夫鋼板內(nèi)固定治療的并發(fā)癥主要有皮膚壞死感染、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、膝外翻、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連等，本組37例，發(fā)生皮膚壞死感染2例，均為開(kāi)放性骨折，內(nèi)固定松動(dòng)，伴膝外翻1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例。隨著對(duì)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折的認(rèn)識(shí)及手術(shù)操作技術(shù)的提高，進(jìn)行積極的預(yù)防，極大地減少了并發(fā)癥，認(rèn)為與骨折移位程度、壓縮程度、骨質(zhì)及復(fù)位情況、軟組織情況及復(fù)合傷密切相關(guān)：（1）開(kāi)放性損傷，軟組織損傷嚴(yán)重的應(yīng)待軟組織損傷修復(fù)后手術(shù)，可以明顯的降低皮膚壞死感染率，對(duì)

10、于嚴(yán)重開(kāi)放性損傷，應(yīng)慎用內(nèi)固定，行關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)置換。（2）內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，膝外翻與骨折的移位程度、壓縮程度及骨質(zhì)質(zhì)量密切相關(guān)。對(duì)于移位明顯，壓縮嚴(yán)重的患者應(yīng)進(jìn)行解剖復(fù)位，壓縮的空腔應(yīng)取髂骨植骨填充，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。（3）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)面不平整，關(guān)節(jié)不穩(wěn)及復(fù)合傷密切相關(guān)。張貴林等4對(duì)脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位效果不佳分析指出：正位X線片顯示關(guān)節(jié)面中心出現(xiàn)凹陷；移位的骨折塊本身有壓縮；植骨不實(shí)；骨折塊間夾有碎骨塊；骨折整體復(fù)位墊起不足；術(shù)中X線角度不佳造成假象；過(guò)多的植骨，造成骨折的分離移位。筆者認(rèn)為避免上述情況，基本上可以達(dá)到解剖復(fù)位。復(fù)合傷以半月板損傷和側(cè)副韌帶損傷多見(jiàn)。Honkonr5對(duì)半月板損傷做了切除和修補(bǔ)的比較。修補(bǔ)組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生明顯降低。Scheerlinck等6認(rèn)為對(duì)側(cè)副韌帶損傷保守治療療效滿意。周振宇等7認(rèn)為切除半月板會(huì)加重平臺(tái)軟骨的退變。術(shù)中發(fā)現(xiàn)半月板損傷應(yīng)盡可能修復(fù)、