工傷認(rèn)定申請

1、工傷認(rèn)定申請安化縣人力資源和社會保障局：我叫謝勝文，男，58歲，于2013年12月在安化九源建筑有限公司承建的安化縣馬路鎮(zhèn)移民安置房3#樓工地從事木工工作。2013年12月7日，本人在安化九源建筑有限公司承建的安化縣馬路鎮(zhèn)移民安置房3#樓工地從事第三層補(bǔ)充板裝模工作時(shí)，不慎從高處摔下來。同事立即將我送入安化縣馬路口鎮(zhèn)醫(yī)院，住院兩天后轉(zhuǎn)院至益陽市骨傷醫(yī)院，經(jīng)診斷為腰椎受傷。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例的相關(guān)規(guī)定，本人的受傷符合工傷，請求予以認(rèn)定為工傷。申請人：2013年12月17日 工傷認(rèn)定申請報(bào)告安化縣人力資源和社會保障局：茲有在我公司承建的安化縣馬路鎮(zhèn)移民安置房3#樓工地從事木工工作的謝勝文同志于201

2、3年12月7日在安化縣馬路鎮(zhèn)移民安置房3#樓工地從事第三層補(bǔ)充板裝模工作時(shí)，不慎從高處摔下來。經(jīng)現(xiàn)場人員將其送入馬路口鎮(zhèn)醫(yī)院救治，住院兩天后轉(zhuǎn)院至益陽骨傷益陽診治，經(jīng)診斷為腰椎受傷。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例的相關(guān)規(guī)定，謝勝文同志的受傷符合工傷，請求予以認(rèn)定為工傷。安化九源建筑有限公司2013年12月18日證明我叫賀興春，男，1964年10月03日出生，湖南省安化縣東坪鎮(zhèn)木子坳賀加村村民。2012年3月份開始在安化縣第一建筑有限責(zé)任公司承建的安化縣民政局社地福利中心工地從事木工工作。2012年5月11日同蔣進(jìn)安、諶自立等在第四層裝模，上午9時(shí)左右蔣進(jìn)安不慎從架管上摔下，當(dāng)時(shí)臉色蒼白，左腳摔傷，無法行走。

3、我們立即將其送入安化縣中醫(yī)醫(yī)院二樓骨傷科就診。經(jīng)診斷為左第5跖骨基底部骨折。情況屬實(shí)，特此證明。 證明人： 2012年7月15日證明我叫諶自立，男，1970年8月27日出生，湖南省安化縣東坪鎮(zhèn)林家村村民。2012年3月份開始在安化縣第一建筑有限責(zé)任公司承建的安化縣民政局社地福利中心工地從事木工工作。2012年5月11日同蔣進(jìn)安、賀興春等在第四層裝模，上午9時(shí)左右蔣進(jìn)安不慎從架管上摔下，當(dāng)時(shí)臉色蒼白，左腳摔傷，無法行走。我們立即將其送入安化縣中醫(yī)醫(yī)院二樓骨傷科就診。經(jīng)診斷為左第5跖骨基底部骨折。情況屬實(shí)，特此證明。 證明人： 2012年7月15日工傷認(rèn)定申請安化縣人力資源和社會保障局：我單位職工

4、魏石根，男，45歲，于2012年05月25日來我公司從事普工工作。2012年7月2日上午11時(shí)左右，魏石根在我公司興隆家園1#樓工地從事澆筑五層結(jié)構(gòu)柱、梁混凝土?xí)r，不慎踩坍跳板，從四樓連人帶斗車摔至三樓，頭部有一傷口流血，手、腳多處有傷，我公司立即將其送入縣二人民醫(yī)院七樓骨傷科就診。當(dāng)時(shí)診斷為頭部、胸、背、腰部及雙下肢軟組織挫傷，7月4日經(jīng)復(fù)查，右肋骨第八、第九、第十根骨折。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例的相關(guān)規(guī)定，魏石根的受傷符合工傷，請求予以認(rèn)定為工傷。申請人：安化縣第一建筑有限責(zé)任公司（蓋章）2012年07月09日 證明魏石根同志，系湖南省安化縣梅城鎮(zhèn)松山村魏家村民組66號村民，男，漢族，1967年5

5、月3日出生，2012年05月25日開始在安化縣第一建筑有限責(zé)任公司承建的興隆家園小區(qū)1#樓，從事普工工種工作，特此證明。安化縣第一建筑有限責(zé)任公司2012年7月9日證明我叫龔德堯，男，1962年11月02日出生，湖南省安化縣梅城鎮(zhèn)大將村第八村民組。2012年2月份開始在安化縣第一建筑有限責(zé)任公司承建的興隆家園小區(qū)1#樓工地從事普工工作。2012年6月24日同羅資生、李國彩、陶云等在澆筑四層結(jié)構(gòu)柱、梁混凝土?xí)r，上午11時(shí)左右魏石根踩坍跳板不慎連人帶斗車從四樓摔至三樓，當(dāng)時(shí)臉色蒼白，頭部有一傷口流血，手、腳多處有傷。我們立即將其送入安化縣二人民醫(yī)院骨傷科就診。當(dāng)時(shí)診斷為頭部、胸、背、腰部及雙下肢軟

6、組織挫傷，7月4日經(jīng)復(fù)查，右肋骨第八、第九、第十根骨折。情況屬實(shí)，特此證明。 證明人： 2012年7月05日證明我叫李國彩，男，1969年04月28日出生，湖南省安化縣長塘鎮(zhèn)蘭石村仁山村民組。2012年2月份開始在安化縣第一建筑有限責(zé)任公司承建的興隆家園小區(qū)1#樓工地從事普工工作。2012年6月24日同羅資生、龔德堯、陶云、陳明芳等在澆筑四層結(jié)構(gòu)柱、梁混凝土?xí)r，上午11時(shí)左右魏石根踩坍跳板不慎連人帶斗車從四樓摔至三樓，當(dāng)時(shí)臉色蒼白，頭部有一傷口流血，手、腳多處有傷。我們立即將其送入安化縣二人民醫(yī)院骨傷科就診。當(dāng)時(shí)診斷為頭部、胸、背、腰部及雙下肢軟組織挫傷，7月4日經(jīng)復(fù)查，右肋骨第八、第九、第十

7、根骨折。情況屬實(shí)，特此證明。 證明人： 2012年7月05日益陽市工傷事故報(bào)告表工傷職工姓 名龔建明性別男出生年月1968年4月26日工種木工受傷時(shí)間2012年6月24日受傷部位右足踝初診醫(yī)院安化縣二人民醫(yī)院所在單位安化縣第一建筑有限責(zé)任公司用工類別身份證號碼事故地點(diǎn)架空層家庭住址湖南省安化縣梅城鎮(zhèn)望城村第五村民組106號傷亡人數(shù)傷1人亡傷害類別聯(lián)系人龍如平聯(lián)系電話受傷經(jīng)過2012年6月24日上午9時(shí)左右，我和龔云華、申茂祥、肖勝軍等在興隆家園1#樓工地架空層第八至九軸從事一層結(jié)構(gòu)梁、板模板拆除工作時(shí)，因躲閃模板，不慎從1米多高的樓梯上摔下來，右腳扭傷。龔云華、肖勝軍等立即將我送入縣二人民醫(yī)院

8、七樓骨傷科，經(jīng)診斷為右脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，現(xiàn)在七樓21床進(jìn)行治療。經(jīng)辦人（簽名）：年 月 日（需寫明事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、詳細(xì)經(jīng)過、證人、傷情及就醫(yī)情況等）單位意見法人代表（簽名）：（公章）：年 月 日益陽市工傷事故報(bào)告表工傷職工姓 名魏石根性別男出生年月1967年5月3日工種普工受傷時(shí)間2012年7月2日受傷部位頭部、胸、背、腰部及雙下肢軟組織挫傷，右肋骨第八、九、十骨折初診醫(yī)院安化縣二人民醫(yī)院所在單位安化縣第一建筑有限責(zé)任公司用工類別身份證號碼事故地點(diǎn)架空層家庭住址湖南省安化縣梅城鎮(zhèn)望城村第五村民組106號傷亡人數(shù)傷1人亡傷害類別聯(lián)系人龍如平聯(lián)系電話受傷經(jīng)過2012年6月24日上午9時(shí)左右

9、，我和龔云華、申茂祥、肖勝軍等在興隆家園1#樓工地架空層第八至九軸從事一層結(jié)構(gòu)梁、板模板拆除工作時(shí)，因躲閃模板，不慎從1米多高的樓梯上摔下來，右腳扭傷。龔云華、肖勝軍等立即將我送入縣二人民醫(yī)院七樓骨傷科，經(jīng)診斷為右脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，現(xiàn)在七樓21床進(jìn)行治療。經(jīng)辦人（簽名）：年 月 日（需寫明事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、詳細(xì)經(jīng)過、證人、傷情及就醫(yī)情況等）單位意見法人代表（簽名）：（公章）：年 月 日工傷認(rèn)定申請安化縣人力資源和社會保障局：我叫蔣進(jìn)安，男，30歲，于2012年03月來安化縣第一建筑有限責(zé)任公司承建的安化縣民政局社地福利中心工地從事木工工作。2012年5月11日上午9時(shí)左右，我在我安化縣第一建筑有