各種技術(shù)比較分析

1、血流動力學(xué)監(jiān)測各種技術(shù)比較分析技術(shù)原理：Swan-Ganz：熱稀釋法（金標準）Picco：熱稀釋法結(jié)合脈搏輪廓分析技術(shù)Flotrac：脈搏輪廓分析技術(shù)Cheetah NICOM：生物電抗技術(shù)Bioreactance所需耗材及穿刺/放置部位：Swan-Ganz：肺動脈漂浮導(dǎo)管上下腔靜脈右心房右心室肺動脈肺動脈分支肺小動脈Picco：中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管 頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈、股動脈或腋動脈Flotrac：動脈導(dǎo)管橈動脈Cheetah NICOM：電極傳感器根據(jù)患者情況可靈活選擇安放位置臨床應(yīng)用：（一）液體管理：Swan-Ganz：能夠提供前負荷靜態(tài)參數(shù)，如中心靜脈壓CVP/ 肺毛細血管楔壓PC

2、WP，但是易受血管壁順應(yīng)性、心內(nèi)瓣膜功能、胸腔內(nèi)壓力等因素的影響，其準確性受到質(zhì)疑。 Picco：前負荷靜態(tài)參數(shù)，胸內(nèi)血容量ITBV和血管外肺水EVLW。經(jīng)研究顯示，靜態(tài)參數(shù)對于判定液體反應(yīng)性沒有動態(tài)參數(shù)好。由于ITBV等參數(shù)測量依賴單一溫度稀釋技術(shù)獲得，其準確性易受外源性液體、指示劑注射不當(dāng)、心內(nèi)分流、溫度額外丟失、體溫變差過大、非規(guī)范的注射部位、主動脈瓣關(guān)閉不全、心包填塞等因素的不同程度影響。EVLW的應(yīng)用限制：肺大血管栓塞、局部肺損傷、肺切除術(shù)后。Flotrac：每搏輸出量變異SVV，但應(yīng)用SVV來指導(dǎo)容量管理時，應(yīng)該注意以下方面：SVV可能的局限性1.機械通氣：目前，文獻報道SVV僅被

3、用于100%機械通氣（控制模式），潮氣量大于8 ml/kg和固定呼吸頻率的患者。2.自主呼吸：目前，文獻不支持將SVV用于自主呼吸的患者，因為呼吸頻率和潮氣量不規(guī)則。3.心律失常：心律失?？赡車乐赜绊慡VV值。因此，在無心律失常時，SVV用于指導(dǎo)容量復(fù)蘇的利用度更高。SVV的影響因子1.PEEP：呼氣末正壓通氣水平的增加可能引起SVV增加，如果有正當(dāng)理由，該影響可以用更多額外的容量復(fù)蘇來較正。2.血管順應(yīng)性：血管擴張治療可致SVV增加，因此應(yīng)該考慮在開始治療前給予更多額外的液體治療。在SVV不能指導(dǎo)液體管理時，可進行PLR測試或快速補液試驗，根據(jù)CI和SV的變化（大于10%），來判定液體反應(yīng)性

4、。Cheetah NICOM：動態(tài)參數(shù)PLR評估容量反應(yīng)性PLR的原理：判定病人心功能處于Frank-Starling曲線的上升支還是平臺期，由此來確定患者的液體反應(yīng)性。抬腿后SVI增幅超過10%，說明患者有液體反應(yīng)，增加患者的前負荷，可以明顯增加患者的CO。反之，如果抬腿后SVI增幅小于10%，說明患者有無液體反應(yīng)，增加患者的前負荷，對于增加患者的CO幫助不大，如果想增加患者CO，需要進行其它治療。PLR的特點：快速、準確、敏感、安全、可逆，在臨床治療中，可重復(fù)進行PLR，來及時評估患者的容量狀態(tài)。（二）藥物滴定：Swan-Ganz：因為Swan-Ganz測定血流動力學(xué)參數(shù)有35分鐘的延遲，

5、因此，在進行心血管活性藥物治療時，它不能在第一時間捕捉到CO或是其它參數(shù)的變化，如果用其提供的參數(shù)指導(dǎo)藥物滴定的速度和劑量，肯定是有問題的。Picco：由于Picco的技術(shù)原理是根據(jù)動脈脈搏輪廓分析計算血流動力學(xué)參數(shù)，因此，Picco對于藥物滴定的反應(yīng)不敏感，因為應(yīng)用血管活性藥物后，動脈內(nèi)的壓力肯定會發(fā)生變化，在這時候，所采集出的數(shù)據(jù)不能真實反映真正的血流動力學(xué)變化。有研究顯示，Picco在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，可以準確的提供CO和其它參數(shù)；但是當(dāng)患者的血流動力學(xué)發(fā)生改變的情況下，Picco就變得不敏感了。Flotrac：其原理同Picco類似，因此，其存在picco一樣的問題，而且臨床醫(yī)生

6、反映，它的數(shù)據(jù)的準確性很低。Cheetah NICOM：研究顯示，NICOM察覺CO及其它參數(shù)的變化非?？?，非常敏感，因此可以用于臨床指導(dǎo)藥物滴定。根據(jù)CO和其它血流動力學(xué)參數(shù)的變化，可以在第一時間了解藥物的劑量和速度是否合適，及時指導(dǎo)醫(yī)生調(diào)整滴定劑量和滴定速度。（三）鑒別診斷：Picco：是綜合ITBV和EVLW這兩個指標，鑒別心源性和非心源性呼吸困難。Cheetah NICOM：可以通過無創(chuàng)的方式，快速鑒別敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS、心源性呼吸困難和非心源性呼吸困難、以及三種休克的病因。優(yōu)缺點：Swan-Ganz：操作復(fù)雜，費用昂貴，并發(fā)癥多，對醫(yī)生的技術(shù)要求非常嚴格等。Picco

7、：提供的是容量參數(shù)，數(shù)值較多，其特有參數(shù)血管外肺水，可以判定病人預(yù)后，并監(jiān)測肺水腫的嚴重程度，與胸內(nèi)血容量結(jié)合，可用于指導(dǎo)液體管理。但是，由于Picco測定的是動脈內(nèi)壓力，因此在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，其采集的數(shù)據(jù)準確性較高，但是當(dāng)患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，其數(shù)據(jù)的準確性就有一定的偏差。在患者出血、使用血管活性藥物時，亦會受到影響。Picco的禁忌癥或是可能造成實測值與真實值有較大偏差的情況：出血性疾病、嚴重的心律紊亂、心內(nèi)分流、動脈狹窄、肢體有栓塞史、體溫或血壓短時間變差過大。Flotrac：其原理也是測定動脈內(nèi)的壓力變化，因此凡是會影響到動脈內(nèi)壓力的因素，都會對其測定的參數(shù)產(chǎn)生影響，而且

8、它沒有校準步驟，計算公式中的校準常數(shù)是固定不變的，因此，在病人血流動力學(xué)發(fā)生改變的情況下，以及使用心血管活性藥物時，其數(shù)值更加不可信。Cheetah NICOM：無創(chuàng)、快速、簡便、準確、察覺變化敏感、費用低、可以大大節(jié)省醫(yī)生的時間和工作量，而且在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定和不穩(wěn)定的情況下，均能準確、真實的反映患者血流動力學(xué)的情況，指導(dǎo)醫(yī)生及時采取措施或調(diào)整治療方案。附錄：PiCCO血流動力學(xué)正常參考范圍值 相關(guān)名詞解釋：血管外肺水（EVLW）：包括三個部位的液體：細胞內(nèi)液，間質(zhì)液，肺泡內(nèi)液。后兩種過多造成肺水腫。EVLW 比 PAWP ，在監(jiān)測肺水腫的發(fā)生與程度方面也顯示出更為準確與合理。胸內(nèi)血容量（Intrathoracic Blood Volume-ITBV）胸內(nèi)血容量是指示劑稀釋心排血量測定中左右心腔舒張末期容量和肺血容量組成的新名詞，意指注入點到探測點之間胸部心肺血管腔內(nèi)的血容量。經(jīng)大量實驗與臨床觀察證實ITBV與這段心血管腔充盈量密切相關(guān)。并被許多作者證明是一項比PAOP、RVE