公共場所衛(wèi)生許可申請表

1、受理編號： 曲衛(wèi)公申字（ ）第 號受理日期： 年 月 日公共場所衛(wèi)生許可申 請 表申 請 單 位 申 請 日 期 曲阜市衛(wèi)生局制 填 表 說 明1、本申請表除法定代表人簽字(鋼筆或簽字筆)、申請單位簽章外，其他項目一律打印(A4規(guī)格紙張、中文用仿宋GB2312四號，英文用12號字)不得手寫，所提交材料盡可能反正面打印、復(fù)印。2、申請材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無涂改、漏項。申請材料中同一項目的填寫要前后一致。3、單位提供的所有資料要逐頁加蓋單位公章，無單位公章的由單位法定代表人逐頁簽字確認。4、填寫此表前，請認真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報與受理規(guī)范。未按申報要求申報的，將不予受理。申請單位經(jīng)濟性質(zhì)單位地址法

2、定代表人負責人 固定資產(chǎn)(萬元)職工人數(shù)體檢人數(shù)聯(lián)系人固定電話及手機經(jīng)營規(guī)模使用面積申請經(jīng)營項目一、住宿場所：賓館 旅店 招待所；、進餐(飲)場所：飯館 咖啡館 酒吧 茶座；、沐浴場所：公共浴室（浴場 桑拿中心 浴室 溫泉浴 足浴）；、美容美發(fā)場所：理發(fā)店 美容店；、購物及文化娛樂場所：影劇院 錄像廳(室) 游藝廳(室) 舞廳 音樂廳 商場(店) 書店 展覽館博物館 美術(shù)館 圖書館；、健身場所：體育場(館) 游泳場(館)；、等候場所：候車(機、船)室 公共交通工具。二、部分公共場所面積的界定1）飯館：不小于100m2；2）商場（店）、書店：城市營業(yè)面積在300 m2以上，縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)營業(yè)面積在2

3、00 m2以上；3）健身場所：不小于100 m2。 保 證 書 本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)法律責任，并承擔由此造成的一切后果。 申報單位（蓋章） 法定代表人（簽字）： 年 月 日收到申請書日期： 年 月 日 衛(wèi)生監(jiān)督人員：經(jīng)辦監(jiān)督員意見： 衛(wèi)生監(jiān)督人員: 年 月 日監(jiān)督機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 年 月 日 衛(wèi)生行政部門審批許可項目：（公章） 年 月 日發(fā)證日期： 年 月 日許可證編號： 魯曲衛(wèi)公證字( )第 號有效期限： 年 月 日至 年 月 日備注：所附資料（請在所提供資料前的內(nèi)打）： 1、公共場所衛(wèi)生許可申請表；2、

4、工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書（復(fù)印件）； 3、法定代表人、業(yè)主或生產(chǎn)經(jīng)營負責人資格證明（董事會決議、章程、任命文件或身份證復(fù)印件）；4、公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（需標明面積、尺寸、場所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護設(shè)施位置）；5、公共場所衛(wèi)生檢測或者評價報告；6、公共場所衛(wèi)生管理制度；7、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況；8、從業(yè)人員健康查體、衛(wèi)生知識培訓(xùn)情況一覽表； 9、從業(yè)人員健康查體、培訓(xùn)證復(fù)印件；10、房屋所有權(quán)證或租賃證明（復(fù)印件）； 11、使用集中空調(diào)的，提供集中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或者評價報告。衛(wèi)生設(shè)施用房組成主營營業(yè)場所兼營營業(yè)場所名稱間數(shù)面積（m2）備注名稱間數(shù)面積（m2）備注清洗消毒間盥洗室?guī)鶄淦穾旄率毅逶∈也疾蓍g吸煙室機房注：營業(yè)場所提供人群主要的活動的主要場所空調(diào)通風設(shè)施名 稱 額定功率 額定新風量 額定每人新風量Kv m3xh m4/h/人完全式中央空調(diào)系統(tǒng)（ ）不完全式中央空調(diào)系統(tǒng)（ ）局部式空調(diào)系統(tǒng)（ ）新風系統(tǒng)（ ）回風系統(tǒng)（ ）排風系統(tǒng)（ ）公共用具消毒設(shè)施蒸汽（ ）煮沸（ ）藥物（ ）注明具體藥物名