鍋爐安裝監(jiān)督檢申請表

1、鍋爐安裝監(jiān)督檢驗申請表使用單位使用單位聯(lián)系人單位地址電話及手機號碼安裝單位安裝單位聯(lián)系人安裝許可證編號電話及手機號碼鍋爐型號制造日期制造單位產品編號額定蒸發(fā)量或功率t/h MW額定出口壓力MPa額定出口溫度燃燒方式鍋爐安裝情況新裝 修理 改造設備類別工業(yè) 電站 整裝 散裝鍋爐安裝單位報檢資料1安裝告知書(告知日期: 年 月 日)有 無2鍋爐圖紙有 無3產品質量證明書(含制造監(jiān)檢證書)有 無4安裝施工方案有 無5施工合同(新裝鍋爐設備購置合同 修理鍋爐施工工程合同)有 無6鍋爐移裝前檢驗報告有 無78910申請經辦人簽名： 年 月 日桂林市特種設備監(jiān)督檢驗所 郵編：541004地址：桂林市七星路

2、79號2樓208室電話：（0773） （傳真）5819513受理經辦人簽名： （受理專用章） 年 月 日交通方式用戶來車 檢驗單位出車（出車費用由使用單位支付）檢驗/檢測費用按照廣西 “桂價費2007301號”有關收費標準計收。注明：1、鍋爐安裝單位須持以上資料才能進行報檢；2、鍋爐安裝單位報檢后應在鍋爐安裝前15天告知鍋爐室，以確定鍋爐安裝檢驗工作停止點3、本表一式兩份，檢驗機構受理后，申請和檢驗單位各執(zhí)一份。壓力容器安裝監(jiān)督檢驗申請表建設單位建設單位聯(lián)系人建設單位地址電話及手機號碼安裝單位安裝單位聯(lián)系人安裝許可證編號電話及手機號碼無損檢測單位許可證編號容器基本情況表序號容器名稱制造編號類別

3、設計壓力MPa設計溫度介質容積M3規(guī)格（內徑）×壁厚×長（高）度mm壓力容器安裝單位報檢資料1特種設備安裝改造維修告知書、許可證復印件有 無2設計圖紙（竣工圖）有 無3容器產品質量證明書、合格證、監(jiān)檢證書有 無4施工方案及計劃有 無5安裝改造維修合同（協(xié)議）書有 無6焊接、探傷人員資格證件有 無78申請經辦人簽名： 年 月 日桂林市特種設備監(jiān)督檢驗所 郵編：541004地址：桂林市七星路79號2樓208室電話：（0773） （傳真）5819513受理經辦人簽名： （受理專用章） 年 月 日交通方式用戶來車 檢驗單位出車（出車費用由使用單位支付）檢驗/檢測費用按照廣西 “桂價

4、費2007301號”有關收費標準計收。注明：1、壓力容器安裝單位須持以上資料才能進行報檢；2、本表一式兩份，檢驗機構受理后，申請和檢驗單位各執(zhí)一份。壓力管道安裝監(jiān)督檢驗申請表建設單位建設單位聯(lián)系人建設單位地址電話及手機號碼安裝單位安裝單位聯(lián)系人安裝許可證編號電話及手機號碼無損檢測單位許可證編號防腐保溫單位許可證編號管道基本情況表序號管線號管道等級設計壓力（MPa）設計溫度最高工作壓力MPa工作溫度輸送介質規(guī)格×（mm）長度m壓力管道安裝單位報檢資料1特種設備安裝改造維修告知書(告知時間: 年 月 日)有 無2設計圖紙(含管道設計說明、安裝材料一覽表)有 無3施工方案及計劃有 無4安裝合同書有 無5管道組成件的質量證明書、合格證（管子、閥門、法蘭、焊接材料等）有 無6有 無78申請經辦人簽名： 年 月 日桂林市特種設備監(jiān)督檢驗所 郵編：541004地址：桂林市七星路79號2樓208室電話：（0773） （傳真）5819513受理經辦人簽名： （受理專用章） 年 月 日交通方式用戶來車 檢驗單位出車（出車費用由使用單位支付）檢驗/檢測費用按照廣西 “桂價費