新生兒ALI與ARDS的診斷與治療策略(周曉光)

1、新生兒新生兒ALI/ALI/ARDSARDS的的診斷與治療策略診斷與治療策略南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心新生兒醫(yī)療中心 周曉光周曉光pALI ALI 是指機(jī)體遭受?chē)?yán)重感染、創(chuàng)傷、休克是指機(jī)體遭受?chē)?yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等打擊后，出現(xiàn)以彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜等打擊后，出現(xiàn)以彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜損傷導(dǎo)致肺水腫和微肺不張為病理特征，損傷導(dǎo)致肺水腫和微肺不張為病理特征，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥的臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥的綜合征。綜合征。p1999 1999 年，我國(guó)修訂的年，我國(guó)修訂的ARDS ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)中，診斷標(biāo)準(zhǔn)中，將將ALI ALI

2、 和和ARDS ARDS 定義為：定義為：ALI/ARDS ALI/ARDS 是指由是指由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素所導(dǎo)致心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素所導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。p19671967年年Ashbaugh Ashbaugh 等等臨床醫(yī)生先認(rèn)識(shí)臨床醫(yī)生先認(rèn)識(shí)ARDSARDS（成（成人型呼吸窘迫綜合征）。人型呼吸窘迫綜合征）。p19941994年美歐年美歐ARDSARDS專(zhuān)題研討會(huì)，提出專(zhuān)題研討會(huì)，提出ALIALI的概念，的概念，并明確肯定并明確肯定ALIALI與與ARDS ARDS 同屬一個(gè)病理過(guò)程，同屬一個(gè)病理過(guò)程，二者區(qū)別在于程度不同，

3、二者區(qū)別在于程度不同，ARDS ARDS 是是ALI ALI 最后、最后、最嚴(yán)重階段。最嚴(yán)重階段。p將成人型呼吸窘迫綜合征（將成人型呼吸窘迫綜合征（Adult RDS)Adult RDS)改名改名為急性呼吸窘迫綜合征（為急性呼吸窘迫綜合征（Acute RDS)Acute RDS)。急性進(jìn)行性呼吸困難，頑固性低氧血癥，雙肺順應(yīng)性降低，胸片示雙肺彌漫性浸潤(rùn)。ALI與ARDS是一連續(xù)的病理過(guò)程，ARDS只是這一病理過(guò)程最嚴(yán)重結(jié)局，所有ARDS患者都有ALI，但并非所有ALI患者會(huì)發(fā)展至ARDS。p國(guó)外報(bào)道：國(guó)外報(bào)道：小兒小兒ARDS ARDS 在在PICUPICU的患病率為的患病率為0.7%0.7%

4、4.2%4.2%，病，病死率在死率在40%40%70%70%。新生兒新生兒ARDSARDS死亡率與成人和兒童相似，約死亡率與成人和兒童相似，約50%50%60%60%。p國(guó)內(nèi)報(bào)道：國(guó)內(nèi)報(bào)道：2004 2004 年對(duì)年對(duì)25 25 所大中城市醫(yī)院所大中城市醫(yī)院PICU PICU 進(jìn)行為進(jìn)行為期期12m 12m 前瞻性前瞻性ARDS ARDS 臨床發(fā)病狀況調(diào)查，在臨床發(fā)病狀況調(diào)查，在68396839例危重病例中，發(fā)現(xiàn)例危重病例中，發(fā)現(xiàn)ARDS 97ARDS 97例，病死例，病死6161例，患病率例，患病率1.42%1.42%，病死率為，病死率為62.9%62.9%。無(wú)新生兒無(wú)新生兒ALI/ARDS

5、ALI/ARDS流行病學(xué)調(diào)查資料。流行病學(xué)調(diào)查資料。 p19891989年年FaixFaix等首次報(bào)道足月兒等首次報(bào)道足月兒ARDS 11ARDS 11例：例： 回顧性調(diào)查回顧性調(diào)查1984198419871987年需用呼吸機(jī)治療的年需用呼吸機(jī)治療的足月兒；足月兒；在在296 296 例足月兒中，診斷例足月兒中，診斷ARDS 11ARDS 11例，患病例，患病率率3.7%3.7%；有臨床特點(diǎn)、治療經(jīng)過(guò)、存活病例。有臨床特點(diǎn)、治療經(jīng)過(guò)、存活病例。p診斷條件：診斷條件：有宮內(nèi)窘迫或出生窒息；有宮內(nèi)窘迫或出生窒息；胸片表現(xiàn)雙肺彌漫浸潤(rùn)影，透亮度減低；胸片表現(xiàn)雙肺彌漫浸潤(rùn)影，透亮度減低；需用呼吸機(jī)治療

6、至少需用呼吸機(jī)治療至少4848小時(shí)；小時(shí)；FiOFiO2 20.50.5，至少，至少1212小時(shí)；小時(shí)；除外其它病因。除外其它病因。p1990199019941994年年P(guān)fenninger, Carvalho, Pfenninger, Carvalho, Gortner Gortner 等分別報(bào)告了等分別報(bào)告了“足月新生兒成人足月新生兒成人RDSRDS的臨床的臨床”，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率：占需要機(jī)械通，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率：占需要機(jī)械通氣新生兒的氣新生兒的1%1%2%2%。p19991999年第年第7 7版版“Averys Diseases of the Averys Diseases of the Newbo

7、rn”Newborn”提出：足月兒窒息后繼發(fā)性提出：足月兒窒息后繼發(fā)性RDSRDS，足月兒剖宮產(chǎn)后足月兒剖宮產(chǎn)后RDSRDS。p20022002年前國(guó)內(nèi)全部為死亡后病理分析報(bào)告年前國(guó)內(nèi)全部為死亡后病理分析報(bào)告19891989年：上海兒童醫(yī)院黃中報(bào)道新生兒急年：上海兒童醫(yī)院黃中報(bào)道新生兒急性呼吸窘迫綜合征性呼吸窘迫綜合征1919例報(bào)告。例報(bào)告。20002000年：無(wú)錫婦幼保健院報(bào)道足月新生兒年：無(wú)錫婦幼保健院報(bào)道足月新生兒肺透明膜病臨床病理分析。肺透明膜病臨床病理分析。20002000年：蘇州婦幼保健院報(bào)道選擇性剖宮年：蘇州婦幼保健院報(bào)道選擇性剖宮產(chǎn)新生兒死于肺透明膜病。產(chǎn)新生兒死于肺透明膜病。

8、p20022002年后國(guó)內(nèi)報(bào)道較多：年后國(guó)內(nèi)報(bào)道較多：廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院深圳市寶安區(qū)婦幼保健院深圳市寶安區(qū)婦幼保健院北京市兒童醫(yī)院北京市兒童醫(yī)院南京市兒童醫(yī)院南京市兒童醫(yī)院p20072007年意大利報(bào)道：回顧性調(diào)查年意大利報(bào)道：回顧性調(diào)查NICU 4NICU 4年收治新生年收治新生兒兒ARDS 23ARDS 23例例平均胎齡平均胎齡36.3W,36.3W,體重體重2756g2756g；平均；平均16.5h16.5h入院；入院；91.3%91.3%由剖宮產(chǎn)娩出由剖宮產(chǎn)娩出,78.3%,78.3%在宮縮發(fā)動(dòng)前做剖宮產(chǎn)；在宮縮發(fā)動(dòng)前做剖宮產(chǎn)；ARDSARDS占呼吸困難足月兒的占

9、呼吸困難足月兒的6.8%6.8%；均用呼吸機(jī)治療均用呼吸機(jī)治療, ,死亡死亡1 1人人, ,發(fā)生肺氣漏發(fā)生肺氣漏5 5人人(21.7%)(21.7%)。p結(jié)論結(jié)論: : 剖宮產(chǎn)是足月兒剖宮產(chǎn)是足月兒ARDSARDS最主要誘因最主要誘因, ,預(yù)后良好。預(yù)后良好。 (Tunis Med.2007,85:879)(Tunis Med.2007,85:879)p直接肺損傷：直接肺損傷：肺炎：細(xì)菌、病毒。肺炎：細(xì)菌、病毒。誤吸：胃內(nèi)容物、毒性氣體、液體。誤吸：胃內(nèi)容物、毒性氣體、液體。p間接肺損傷：敗血癥、休克、間接肺損傷：敗血癥、休克、SIRSSIRS、創(chuàng)傷、創(chuàng)傷、外科手術(shù)后。外科手術(shù)后。p新生兒：宮

10、內(nèi)窘迫、窒息、吸入奶汁、吸入新生兒：宮內(nèi)窘迫、窒息、吸入奶汁、吸入羊水、胎糞、敗血癥、休克；呼吸機(jī)所致肺羊水、胎糞、敗血癥、休克；呼吸機(jī)所致肺損傷；高氧性肺損傷；肺炎。損傷；高氧性肺損傷；肺炎。釋放出大量活性氧和蛋白酶，是引起肺泡-毛細(xì)血管膜損傷的主要機(jī)制之一。肺損傷時(shí)，支氣管肺泡灌洗液內(nèi)中性粒細(xì)胞比例增加。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)肺組織內(nèi)TNF-、IL-1、IL-8，血小板活化因子（PAF），氧自由基和各種蛋白酶增加。型肺泡上皮細(xì)胞受損電鏡：細(xì)胞腫脹，板層小體排空，出現(xiàn)空泡，局灶性肺泡膜破壞，基底膜裸露，型肺泡上皮細(xì)胞崩解，PS大量脫落。p肺泡表面活性物質(zhì)（肺泡表面活性物質(zhì)（PSPS）繼發(fā)性缺乏）繼發(fā)性缺乏

11、PS的異常改變總量改變： 組成改變：總磷脂，卵磷脂（L），鞘 磷脂（S），L/S比值，SP；代謝改變：磷脂酰肌醇，磷脂酰甘油；功能改變：PS功能異常，發(fā)生于量變之前。p肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂合成和分泌血管活性物質(zhì)增加和減少，可使血管平滑肌過(guò)度收縮或舒張?？刂颇痛倮w溶活性降低，易形成血栓，細(xì)胞間縫隙形成，通透性增高。形成三個(gè)不同階段：滲出性水腫和出血、組織增生和修復(fù)、纖維化。p出凝血機(jī)制障礙出凝血機(jī)制障礙肺內(nèi)DIC 形成，電鏡下可見(jiàn)血小板纖維蛋白栓子，纖維蛋白原降解產(chǎn)物，提示有肺內(nèi)微血栓。第8 因子相關(guān)抗原（VWF）在毛細(xì)血管內(nèi)皮受損時(shí)大量釋放入血，促進(jìn)凝血，并使血管通

12、透性增加。p血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞在肺毛細(xì)血管內(nèi)形成微血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞在肺毛細(xì)血管內(nèi)形成微小團(tuán)塊；小團(tuán)塊；p肺毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹變性；肺毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹變性；p肺泡上皮細(xì)胞變性和壞死，顆粒細(xì)胞增生；肺泡上皮細(xì)胞變性和壞死，顆粒細(xì)胞增生；p肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)水腫和出血；肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)水腫和出血；p肺泡萎縮、肺不張和肺透明膜形成；肺泡萎縮、肺不張和肺透明膜形成；p支氣管肺炎；支氣管肺炎；p肺間質(zhì)、肺泡管和呼吸性細(xì)支氣管纖維化。肺間質(zhì)、肺泡管和呼吸性細(xì)支氣管纖維化。pALIALI出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難最主要的病理改變是出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難最主要的病理改變是肺水腫。肺水腫。pALIALI是否發(fā)生與肺血流

13、無(wú)關(guān)，在肺水腫形成和是否發(fā)生與肺血流無(wú)關(guān)，在肺水腫形成和發(fā)展過(guò)程中肺血流增加起重要作用。發(fā)展過(guò)程中肺血流增加起重要作用。p動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，在ALIALI時(shí)，損傷區(qū)局部血流減時(shí)，損傷區(qū)局部血流減少。原因：缺氧引起肺血管收縮；水腫少。原因：缺氧引起肺血管收縮；水腫“袖套樣壓迫作用袖套樣壓迫作用”；局部小血管栓塞。；局部小血管栓塞。p兩種不同性質(zhì)的肺水腫：兩種不同性質(zhì)的肺水腫：肺泡表面張力肺泡表面張力肺泡萎陷肺泡萎陷肺間質(zhì)靜水壓肺間質(zhì)靜水壓血管內(nèi)外靜水壓差血管內(nèi)外靜水壓差滲出性肺水腫滲出性肺水腫。左心衰竭左心衰竭左房壓力左房壓力血管內(nèi)靜水壓血管內(nèi)靜水壓血管內(nèi)外靜水壓差血管內(nèi)外靜水壓差靜

14、水壓力性肺水腫靜水壓力性肺水腫。p新生兒臨床新生兒臨床絕大多數(shù)重癥休克患兒死于呼吸衰竭和肺出絕大多數(shù)重癥休克患兒死于呼吸衰竭和肺出血，血，X X線(xiàn)胸片可見(jiàn)雙肺彌散性浸潤(rùn)影，病理切線(xiàn)胸片可見(jiàn)雙肺彌散性浸潤(rùn)影，病理切片除出血外，還可見(jiàn)部分肺泡壁上有透明膜片除出血外，還可見(jiàn)部分肺泡壁上有透明膜形成。形成。新生兒休克死于肺出血很多，但診斷休克肺、新生兒休克死于肺出血很多，但診斷休克肺、ALI/ARDSALI/ARDS很少？很少？p動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)大鼠腹腔內(nèi)注入大腸桿菌內(nèi)毒素，制成肺損大鼠腹腔內(nèi)注入大腸桿菌內(nèi)毒素，制成肺損傷動(dòng)物模型傷動(dòng)物模型 成年大鼠表現(xiàn)肺水腫成年大鼠表現(xiàn)肺水腫 新生大鼠表現(xiàn)肺出血新生

15、大鼠表現(xiàn)肺出血結(jié)論結(jié)論: : 肺出血可能是肺出血可能是ALI/ARDSALI/ARDS在新生兒期的在新生兒期的特殊表現(xiàn)。特殊表現(xiàn)。p19941994年美歐年美歐ARDSARDS專(zhuān)題研討會(huì)提出專(zhuān)題研討會(huì)提出ALIALI的診斷標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：準(zhǔn)：1.1.急性起病，表現(xiàn)呼吸困難和青紫；急性起病，表現(xiàn)呼吸困難和青紫；2.PaO2.PaO2 2/FiO/FiO2 240kPa(300mmHg)40kPa(300mmHg)； 3.3.胸片示雙肺彌漫性浸潤(rùn)；胸片示雙肺彌漫性浸潤(rùn)；4.4.肺動(dòng)脈楔壓（肺動(dòng)脈楔壓（PawPaw）2.4Kpa(18mmHg) 2.4Kpa(18mmHg) 或無(wú)左房壓升高的臨床依據(jù)。

16、或無(wú)左房壓升高的臨床依據(jù)。p19941994年美歐年美歐ARDSARDS專(zhuān)題研討會(huì)提出專(zhuān)題研討會(huì)提出ALIALI的診斷標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：準(zhǔn)：PaOPaO2 2/FiO/FiO2 226.7Kpa(200mmHg)26.7Kpa(200mmHg)；2.2.其它同其它同ALIALI。p1987年我國(guó)兒科危重癥學(xué)術(shù)研討會(huì)制訂ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.具有引起ARDS的原發(fā)病，排除心源性缺氧性呼吸困難；2.吸入40% 的氧氣，缺氧狀態(tài)不能改善；p19871987年我國(guó)兒科危重癥學(xué)術(shù)研討會(huì)制訂年我國(guó)兒科危重癥學(xué)術(shù)研討會(huì)制訂ARDS ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：3.X 3.X 線(xiàn)胸片早期肺部改變不明顯，或肺紋

17、理增線(xiàn)胸片早期肺部改變不明顯，或肺紋理增厚，或見(jiàn)網(wǎng)狀陰影，中、晚期肺部可見(jiàn)程度厚，或見(jiàn)網(wǎng)狀陰影，中、晚期肺部可見(jiàn)程度不等的彌漫浸潤(rùn)性陰影；不等的彌漫浸潤(rùn)性陰影；4.4.吸入吸入60% 60% 以上的氧氣時(shí)，以上的氧氣時(shí)，PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaCOPaCO2 2 早期降低，晚期升高。早期降低，晚期升高。 p1989 1989 年年Faix Faix 等提出的足月兒等提出的足月兒ARDS ARDS 診斷條件診斷條件 ：均為足月嬰，胎齡均為足月嬰，胎齡3737周；周；有宮內(nèi)窘迫或初生窒息史；有宮內(nèi)窘迫或初生窒息史；生后不久即有呼吸困難和青紫；生后不久即有呼吸困難和青紫；胸片

18、表現(xiàn)雙肺彌漫浸潤(rùn)影，透亮度減低；胸片表現(xiàn)雙肺彌漫浸潤(rùn)影，透亮度減低；需呼吸機(jī)治療至少需呼吸機(jī)治療至少48h48h，F(xiàn)iOFiO2 20.50.5至少至少12h12h；除外其他病因（敗血癥，肺炎，肺出血，先心病，除外其他病因（敗血癥，肺炎，肺出血，先心病，胎糞吸入，糖尿病和胎糞吸入，糖尿病和RhRh陰性母親嬰兒）。陰性母親嬰兒）。pDemirakca Demirakca 等制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：等制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起??；急性起??；PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 比值比值300mmHg300mmHg（ALIALI）或）或200 34 34周，有敗血癥或周，有敗血癥或MAS MAS 等明確病史

19、，等明確病史，并除外原發(fā)性并除外原發(fā)性PS PS 缺乏者。缺乏者。 p我國(guó)學(xué)者提出診斷新生兒我國(guó)學(xué)者提出診斷新生兒ARDSARDS參考意見(jiàn)：參考意見(jiàn)：必須與早產(chǎn)兒肺透明膜病鑒別：新生兒必須與早產(chǎn)兒肺透明膜病鑒別：新生兒ARDS ARDS 應(yīng)是足月兒，如為早產(chǎn)兒應(yīng)在生后應(yīng)是足月兒，如為早產(chǎn)兒應(yīng)在生后72h 72h 以后發(fā)病，并有明確病因；以后發(fā)病，并有明確病因；有嚴(yán)重原發(fā)?。喝绺腥?、休克、缺氧、吸有嚴(yán)重原發(fā)病：如感染、休克、缺氧、吸入等，在原發(fā)病開(kāi)始或惡化后數(shù)小時(shí)至入等，在原發(fā)病開(kāi)始或惡化后數(shù)小時(shí)至1 12d 2d 內(nèi)出現(xiàn)癥狀；內(nèi)出現(xiàn)癥狀；p我國(guó)學(xué)者提出診斷新生兒我國(guó)學(xué)者提出診斷新生兒ARDSA

20、RDS參考意見(jiàn)：參考意見(jiàn)：原發(fā)病若為宮內(nèi)窘迫和原發(fā)病若為宮內(nèi)窘迫和/ /或窒息，在復(fù)蘇后不或窒息，在復(fù)蘇后不久即出現(xiàn)呼吸困難和青紫，且逐漸加重，需久即出現(xiàn)呼吸困難和青紫，且逐漸加重，需除外缺氧缺血性心肌損害引起的心功能不良除外缺氧缺血性心肌損害引起的心功能不良所導(dǎo)致的靜水壓力性肺水腫；所導(dǎo)致的靜水壓力性肺水腫； p我國(guó)學(xué)者提出診斷新生兒我國(guó)學(xué)者提出診斷新生兒ARDSARDS參考意見(jiàn)：參考意見(jiàn)：ARDS ARDS 疑似患兒均應(yīng)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，并?jì)算疑似患兒均應(yīng)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓⒂?jì)算PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 比值，如比值，如200mmHg200mmHg，可考慮診斷，可考慮診斷為為ARD

21、SARDS；X X 線(xiàn)胸片是診斷新生兒線(xiàn)胸片是診斷新生兒ARDS ARDS 的重要依據(jù)。的重要依據(jù)。p理想的新生兒理想的新生兒ARDSARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮：診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮：具有明顯的肺部炎性損傷過(guò)程、彌漫性肺泡損傷、具有明顯的肺部炎性損傷過(guò)程、彌漫性肺泡損傷、肺泡微血管滲透性增加的病理生理改變；肺泡微血管滲透性增加的病理生理改變；結(jié)合臨床上表現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫，胸部結(jié)合臨床上表現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫，胸部X X線(xiàn)片顯示線(xiàn)片顯示與肺水腫相符合的兩肺彌漫浸潤(rùn)影和低氧血癥；與肺水腫相符合的兩肺彌漫浸潤(rùn)影和低氧血癥；所有的診斷指標(biāo)應(yīng)考慮新生兒的解剖生理和病理所有的診斷指標(biāo)應(yīng)考慮新生兒的解剖生理和病理特點(diǎn)。特

22、點(diǎn)。 p制訂新生兒制訂新生兒ARDSARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)把握的幾個(gè)方向：診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)把握的幾個(gè)方向：努力尋找能特異性反映肺損傷及其嚴(yán)重程度的生努力尋找能特異性反映肺損傷及其嚴(yán)重程度的生物標(biāo)記物物標(biāo)記物(Marker)(Marker)，作為早期診斷和判斷預(yù)后的，作為早期診斷和判斷預(yù)后的指標(biāo)。指標(biāo)。尋找能區(qū)別滲出性肺水腫與靜水壓性肺水腫的更尋找能區(qū)別滲出性肺水腫與靜水壓性肺水腫的更可靠指標(biāo)；尋找可靠的能代表肺泡可靠指標(biāo)；尋找可靠的能代表肺泡- -毛細(xì)血管損傷毛細(xì)血管損傷或肺泡滲透性的無(wú)創(chuàng)測(cè)定指標(biāo)?；蚍闻轁B透性的無(wú)創(chuàng)測(cè)定指標(biāo)。p制訂新生兒制訂新生兒ARDSARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)把握的幾個(gè)方向：診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)把握

23、的幾個(gè)方向：補(bǔ)充和完善放射影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，提高鑒別補(bǔ)充和完善放射影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，提高鑒別ARDS ARDS 與非與非ARDSARDS、靜水壓性與高滲透性肺水腫的能、靜水壓性與高滲透性肺水腫的能力；有條件時(shí)可進(jìn)行肺部力；有條件時(shí)可進(jìn)行肺部CTCT檢查，有助于檢查，有助于ALI/ARDSALI/ARDS的早期診斷和指導(dǎo)臨床治療。的早期診斷和指導(dǎo)臨床治療。p病情進(jìn)展快病情進(jìn)展快p低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重p早期很少合并多器官功能損害早期很少合并多器官功能損害 p病程中常發(fā)生肺出血病程中常發(fā)生肺出血p及時(shí)治療預(yù)后較成人好及時(shí)治療預(yù)后較成人好p應(yīng)是足月兒，如為早產(chǎn)兒應(yīng)在生后應(yīng)是足月兒，如為早產(chǎn)兒應(yīng)在生后72h72

24、h后發(fā)病，并有后發(fā)病，并有明確病因。明確病因。p有嚴(yán)重原發(fā)病，如感染、休克、窒息、吸入等，數(shù)小有嚴(yán)重原發(fā)病，如感染、休克、窒息、吸入等，數(shù)小時(shí)至?xí)r至1 12 2天內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和青紫。天內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和青紫。p檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，?jì)算檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，?jì)算PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2比值，應(yīng)比值，應(yīng)200mmHg200mmHg。p胸片改變符合胸片改變符合ARDSARDS診斷。診斷。p除外心功能不良和肺部其他疾病。除外心功能不良和肺部其他疾病。p炎癥標(biāo)志物：炎癥標(biāo)志物：血液或氣管吸出液炎性介質(zhì)血液或氣管吸出液炎性介質(zhì)/ /細(xì)胞因子，如細(xì)胞因子，如TNF-aTNF-a、IL-1IL-

25、1、IL-6IL-6、IL-8IL-8、IL-10IL-10、ICAM-ICAM-1 1等炎癥介質(zhì)增高；等炎癥介質(zhì)增高；氣管吸出液中性粒細(xì)胞百分比增高。氣管吸出液中性粒細(xì)胞百分比增高。p肺組織損傷標(biāo)志物肺組織損傷標(biāo)志物ClaraClara細(xì)胞蛋白（細(xì)胞蛋白（CC16CC16）：）：由終末細(xì)支氣管非纖毛上皮細(xì)胞由終末細(xì)支氣管非纖毛上皮細(xì)胞- clara- clara細(xì)胞產(chǎn)生；細(xì)胞產(chǎn)生；ClaraClara細(xì)胞急性受損，數(shù)量減少，引起細(xì)胞急性受損，數(shù)量減少，引起B(yǎng)ALFBALF中中CC16CC16蛋白水平下降，血漿蛋白水平下降，血漿CC16CC16升高。血漿升高。血漿CC16CC16能作為能作為肺

26、泡膜完整性早期改變的敏感指標(biāo)。肺泡膜完整性早期改變的敏感指標(biāo)。p肺組織損傷標(biāo)志物肺組織損傷標(biāo)志物人類(lèi)肺泡人類(lèi)肺泡I I型細(xì)胞型細(xì)胞56ku56ku蛋白蛋白（HTI56HTI56）：）：特異性存在于人類(lèi)肺泡上皮特異性存在于人類(lèi)肺泡上皮I I型細(xì)胞頂端膜，它是型細(xì)胞頂端膜，它是一種整合膜蛋白，僅在肺組織中表達(dá)。一種整合膜蛋白，僅在肺組織中表達(dá)。 I I 型肺泡上皮細(xì)胞遭受損傷后，型肺泡上皮細(xì)胞遭受損傷后，HTI56HTI56釋放至肺泡釋放至肺泡中，肺泡灌洗液、血漿中，肺泡灌洗液、血漿HTI56HTI56濃度升高。濃度升高。 p肺組織損傷標(biāo)志物肺組織損傷標(biāo)志物水通道蛋白水通道蛋白5 5 （AQP5A

27、QP5）：）：AQP5AQP5分布于分布于型細(xì)胞上，其基因或蛋白的表型細(xì)胞上，其基因或蛋白的表達(dá)降低是達(dá)降低是AEC-IAEC-I損傷的特異性標(biāo)志。損傷的特異性標(biāo)志。肺損傷后肺損傷后AQP5AQP5表達(dá)下調(diào)與肺泡上皮液體轉(zhuǎn)運(yùn)表達(dá)下調(diào)與肺泡上皮液體轉(zhuǎn)運(yùn)功能降低有關(guān)，可能是導(dǎo)致肺泡水腫形成的功能降低有關(guān)，可能是導(dǎo)致肺泡水腫形成的重要因素之一。重要因素之一。 p肺組織損傷標(biāo)志物肺組織損傷標(biāo)志物肺表面活性物質(zhì)蛋白肺表面活性物質(zhì)蛋白（SPSP）：）：正常情況下有少量正常情況下有少量SP-ASP-A可通過(guò)肺泡上皮緊密連接可通過(guò)肺泡上皮緊密連接結(jié)構(gòu)的微孔進(jìn)入血液；結(jié)構(gòu)的微孔進(jìn)入血液；發(fā)生肺損傷時(shí)，肺泡中發(fā)生

28、肺損傷時(shí)，肺泡中SP-ASP-A可通過(guò)受損的肺泡可通過(guò)受損的肺泡- -毛毛細(xì)血管膜進(jìn)入血液，因此，血漿細(xì)血管膜進(jìn)入血液，因此，血漿SP-ASP-A水平增高及水平增高及BALFBALF中中SP-ASP-A水平降低提示有肺損傷。水平降低提示有肺損傷。p肺組織損傷標(biāo)志物肺組織損傷標(biāo)志物血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)(VEGF) ：肺泡、支氣管上皮細(xì)胞、支氣管腺細(xì)胞和激活的肺泡、支氣管上皮細(xì)胞、支氣管腺細(xì)胞和激活的巨噬細(xì)胞等都能合成巨噬細(xì)胞等都能合成VEGFVEGF，其中最主要的是，其中最主要的是IIII型型肺泡上皮細(xì)胞。肺泡上皮細(xì)胞。正常人呼吸道上皮黏液中正常人呼吸道上皮黏液中VEGF

29、 VEGF 含量是血清的含量是血清的500 500 倍，正常情況下不直接釋放入血。倍，正常情況下不直接釋放入血。當(dāng)肺泡氣當(dāng)肺泡氣- -血屏障的完整性遭到破壞時(shí)，呼吸上皮血屏障的完整性遭到破壞時(shí)，呼吸上皮側(cè)的高濃度側(cè)的高濃度VEGFVEGF可向血液釋放。可向血液釋放。 p肺毛細(xì)血管通透性改變的指標(biāo)肺水腫液和血肺毛細(xì)血管通透性改變的指標(biāo)肺水腫液和血漿蛋白濃度比值漿蛋白濃度比值 ：氣管導(dǎo)管楔入右下段或亞段支氣管內(nèi)吸引肺水腫氣管導(dǎo)管楔入右下段或亞段支氣管內(nèi)吸引肺水腫液，同時(shí)采血標(biāo)本，分別測(cè)定兩者濃度的比值；液，同時(shí)采血標(biāo)本，分別測(cè)定兩者濃度的比值；靜水壓性肺水腫時(shí)，由于微血管屏障功能完整，靜水壓性肺水

30、腫時(shí)，由于微血管屏障功能完整，水腫液蛋白水腫液蛋白/ /血漿蛋白比值通常血漿蛋白比值通常0.60.70.7；p肺毛細(xì)血管通透性改變的指標(biāo)肺水腫液和血肺毛細(xì)血管通透性改變的指標(biāo)肺水腫液和血漿蛋白濃度比值漿蛋白濃度比值 ：水腫液蛋白水腫液蛋白/ /血漿蛋白比值在血漿蛋白比值在0.60.60.70.7之間時(shí)，通之間時(shí)，通常提示高通透性與靜水壓性肺水腫并存。常提示高通透性與靜水壓性肺水腫并存。 水腫液蛋白水腫液蛋白/ /血漿蛋白比值為成人標(biāo)準(zhǔn)，新生兒水血漿蛋白比值為成人標(biāo)準(zhǔn)，新生兒水腫液蛋白腫液蛋白/ /血漿蛋白比值在何種水平可幫助鑒別高血漿蛋白比值在何種水平可幫助鑒別高通透性肺水腫和靜水壓性肺水腫尚

31、需進(jìn)一步探討。通透性肺水腫和靜水壓性肺水腫尚需進(jìn)一步探討。p肺氧合指標(biāo)肺氧合指標(biāo)動(dòng)脈血?jiǎng)用}血PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2：計(jì)算簡(jiǎn)便，能較好地反映機(jī)體缺氧條件下的缺計(jì)算簡(jiǎn)便，能較好地反映機(jī)體缺氧條件下的缺氧狀況，且與肺內(nèi)血液分流量良好相關(guān)；氧狀況，且與肺內(nèi)血液分流量良好相關(guān)；動(dòng)脈血?jiǎng)用}血PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2受給氧方式、濃度的影響，且受給氧方式、濃度的影響，且ARDSARDS常合并多器官功能障礙，僅反映肺血管和常合并多器官功能障礙，僅反映肺血管和肺泡損傷，與肺外器官衰竭的發(fā)生并無(wú)相關(guān)性，肺泡損傷，與肺外器官衰竭的發(fā)生并無(wú)相關(guān)性，故可作為診斷指標(biāo)。故可作為診斷指標(biāo)。p

32、根據(jù)病情輕重可有以下四種改變：根據(jù)病情輕重可有以下四種改變：a.a.雙肺紋理增多、增粗、模糊，可見(jiàn)彌漫小雙肺紋理增多、增粗、模糊，可見(jiàn)彌漫小片狀浸潤(rùn)影伴代償性肺氣腫，為最早期表片狀浸潤(rùn)影伴代償性肺氣腫，為最早期表現(xiàn)；現(xiàn)；b.b.雙肺野大片狀、不對(duì)稱(chēng)，邊緣模糊浸潤(rùn)影，雙肺野大片狀、不對(duì)稱(chēng)，邊緣模糊浸潤(rùn)影，以肺門(mén)部最為濃密；以肺門(mén)部最為濃密；p根據(jù)病情輕重可有以下四種改變：根據(jù)病情輕重可有以下四種改變：c.c.雙肺透亮度普遍降低，呈磨玻璃樣，伴支雙肺透亮度普遍降低，呈磨玻璃樣，伴支氣管充氣征；氣管充氣征；d.d.雙肺野普遍密度增高，心影不清，呈白肺，雙肺野普遍密度增高，心影不清，呈白肺，為最重表現(xiàn)

33、。為最重表現(xiàn)。p如能動(dòng)態(tài)觀(guān)察如能動(dòng)態(tài)觀(guān)察X X 線(xiàn)胸片，線(xiàn)胸片，24h24h內(nèi)可見(jiàn)胸片改內(nèi)可見(jiàn)胸片改變由輕到重，對(duì)診斷更有價(jià)值。變由輕到重，對(duì)診斷更有價(jià)值。p早期看不到細(xì)顆粒網(wǎng)狀影，表現(xiàn)為肺紋理增粗、模早期看不到細(xì)顆粒網(wǎng)狀影，表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊和小斑片狀浸潤(rùn)影。糊和小斑片狀浸潤(rùn)影。p出現(xiàn)肺透亮度普遍降低同時(shí)，某些部位可見(jiàn)代償性出現(xiàn)肺透亮度普遍降低同時(shí)，某些部位可見(jiàn)代償性肺氣腫。肺氣腫。p支氣管充氣征較支氣管充氣征較HMDHMD所見(jiàn)粗大。所見(jiàn)粗大。p病變極期可呈病變極期可呈“白肺白肺”，但肺容積不減少，肋間不，但肺容積不減少，肋間不變窄，右膈肌在第變窄，右膈肌在第8 8、9 9后肋水平。后肋

34、水平。p心臟疾病引起靜水壓力性肺水腫心臟疾病引起靜水壓力性肺水腫p持續(xù)肺高壓（持續(xù)肺高壓（PPHNPPHN）所致嚴(yán)重青紫）所致嚴(yán)重青紫p濕肺濕肺p早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒RDSRDSp采用以機(jī)械通氣為主的綜合治療策略采用以機(jī)械通氣為主的綜合治療策略p積極控制原發(fā)病積極控制原發(fā)病p積極治療多器官損害積極治療多器官損害p支持治療策略支持治療策略p抗炎治療策略抗炎治療策略p早期診斷，早期治療，在肺出血發(fā)生前用呼早期診斷，早期治療，在肺出血發(fā)生前用呼吸機(jī)治療。吸機(jī)治療。p采用保護(hù)性通氣策略，盡可能用較低呼吸機(jī)采用保護(hù)性通氣策略，盡可能用較低呼吸機(jī)參數(shù)。參數(shù)。p選用有肺功能監(jiān)測(cè)的壓力型嬰兒呼吸機(jī)，注選用有肺功能監(jiān)測(cè)的壓力型嬰兒呼吸機(jī)，注意監(jiān)護(hù)意監(jiān)護(hù): V: VT T、R R、C C。p隨時(shí)拍攝胸片，根據(jù)血?dú)?、胸片和肺功能監(jiān)隨時(shí)拍攝胸片，根據(jù)血?dú)狻⑿仄头喂δ鼙O(jiān)測(cè)及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。測(cè)及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。p預(yù)防的重點(diǎn)是小早產(chǎn)兒，胎齡愈小，出生體預(yù)防的重點(diǎn)是小早產(chǎn)