意識(shí)障礙的護(hù)理.ppt

1、 意識(shí)是指人們對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動(dòng)來表達(dá)。 意識(shí)障礙系指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀 ，是多種原因引起的一種嚴(yán)重的腦功能紊亂 覺醒狀態(tài) 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的完整 意識(shí)內(nèi)容與行為 大腦皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的完整 顱內(nèi)疾病 1局限性病變： （1）腦血管病：腦出血、腦梗塞、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作等； （2）顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等； （3）顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。 2腦彌漫性病變： （1）顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等； （2）彌漫性顱

2、腦損傷； （3）蛛網(wǎng)膜下腔出血； （4）腦水腫； （5）腦變性及脫髓鞘性病變。 3癲癇發(fā)作。 顱外疾?。ㄈ硇约膊。?1急性感染性疾病 各種敗血癥、感染中毒性腦病等。 2內(nèi)分泌與代謝性疾病（內(nèi)源性中毒）如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、粘液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。 3外源性中毒 包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動(dòng)物類中毒等。 4缺乏正常代謝物質(zhì)： （1）缺氧（腦血流正常） 血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、嚴(yán)重貧血及變性血紅蛋白血癥等；血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。 （2）缺血（腦血流量降低）見于心輸出量

3、減少的各種心律失常、心力衰竭、心臟停搏、心肌梗死；腦血管阻力增加的高血壓腦病、高粘血癥；血壓降低各種休克等。 （3）低血糖 如胰島素瘤、嚴(yán)重肝臟疾病、胃切除術(shù)后、胰島素注射過量及饑餓等。 5水、電解質(zhì)平衡紊亂 如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。 6物理性損害 如日射病、熱射病、電擊傷、溺水等 。 意識(shí)障礙程度的分類各家未完全統(tǒng)一，常用的方法有： 1臨床分類法 （1）嗜睡 （2）昏睡（混蝕） （3）昏迷 （4）去大腦皮質(zhì)狀態(tài) （5）譫妄 2Glasgow昏迷量表評(píng)估法 （現(xiàn)今最常用） 清醒 嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 淺昏迷 深昏迷 嗜睡 是程度最淺的一種意識(shí)障

4、礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡 昏睡（混蝕） 較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問話僅能作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在 昏迷 意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒 淺昏迷 隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。 深昏迷 隨意活動(dòng)完全消失

5、，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等 去大腦皮質(zhì)狀態(tài) 為一種特殊類型的意識(shí)障礙，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時(shí)睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長(zhǎng)期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。 譫妄 系一種特殊類型意識(shí)障礙。在意識(shí)模糊的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)不安、喃喃自語、抗

6、拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯(cuò)覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢(mèng)境，或完全不能回憶 。格拉斯哥昏迷評(píng)分法概述：格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS，GlasgowComa Scale)是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人程度的方法，是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授Graham Teasdale與Bryan J.Jennett在1974年發(fā)明的測(cè)評(píng)昏迷的方法。概念：昏迷指數(shù)，是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的指標(biāo)，現(xiàn)今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS，GlasgowComa Scale)。1974年由英兩教授Graham Teasdale與Bryan J.Jennett發(fā)表。評(píng)估

7、方法：有睜眼反應(yīng)（E,Eye opening)、語言反應(yīng)(V,Verbal response)和肢體運(yùn)動(dòng)(M,Motor rdsponse)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。檢查檢查項(xiàng)項(xiàng)目目反反 應(yīng)應(yīng)評(píng)評(píng) 分分檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目反反 應(yīng)應(yīng)評(píng)評(píng) 分分檢查檢查項(xiàng)項(xiàng)目目反反 應(yīng)應(yīng)評(píng)評(píng) 分分睜睜 眼眼反應(yīng)反應(yīng)(E)(E)自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼4 4語言語言反應(yīng)反應(yīng)(V)(V) D D分：分：平素平素有語有語言障言障礙史礙史D(dyD(dysphasphasicsic) )切題切題5 5動(dòng)動(dòng) 作作反應(yīng)反應(yīng)(M)(M)遵囑動(dòng)作遵囑動(dòng)作6 6聞聲睜眼聞聲睜眼3 3不切題不切題4 4痛刺激有推開痛刺激有推開動(dòng)

8、作動(dòng)作 5 5痛刺激睜眼痛刺激睜眼2 2答非所答非所問問3 3痛刺激有躲避痛刺激有躲避反應(yīng)反應(yīng)4 4痛刺激無反痛刺激無反應(yīng)應(yīng)1 1難辨之難辨之聲聲2 2痛刺激有肢體痛刺激有肢體屈曲屈曲 3 3C C分：如因眼腫、分：如因眼腫、骨折等不能睜骨折等不能睜眼，應(yīng)以眼，應(yīng)以C(closedC(closed) )表示表示毫無反毫無反應(yīng)應(yīng)1 1痛刺激有肢體痛刺激有肢體伸直伸直 2 2T T分：因氣管插分：因氣管插管或切開而管或切開而無法正常發(fā)無法正常發(fā)聲，以聲，以T T（tube)tube)表表示示痛刺激毫無反痛刺激毫無反應(yīng)應(yīng)1 1Glasgow昏迷評(píng)分意義 Glasgow昏迷評(píng)分不同值的意義： 15分，

9、表示意識(shí)清楚； 12-14分為輕度意識(shí)障礙； 9-11分為中度意識(shí)障礙； 8分以下為昏迷； 3分以下為深昏迷。 要求： 昏迷程度應(yīng)以三者分?jǐn)?shù)相加來評(píng)估； 選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分； 注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。 評(píng)分越低，意識(shí)障礙越重，愈后越差； 評(píng)分為動(dòng)態(tài)評(píng)分，對(duì)臨床治療及調(diào)整用藥方案等起依據(jù)作用。意識(shí)障礙院前急救的護(hù)理 1、評(píng)估周圍環(huán)境是否安全，判斷意識(shí)；如無意識(shí)則啟動(dòng)BLS（基礎(chǔ)生命支持）；2、快速了解基本病史，此次發(fā)病情況及既往史，有無外傷史等；3、保持呼吸道通暢，取合適體位，常取平臥位頭偏向一側(cè)；必要時(shí)給予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸或氣管插管；4、觀察病情：測(cè)量生命體征，查看瞳孔大小、對(duì)光反射、觀察面色、表情、體位，了解血氧飽和度情況，血糖值的正常與否，有無其他伴隨癥狀，如嘔吐、大小便失禁等。5、給予相應(yīng)的處置：體位的選擇；是否需要特殊固定及搬運(yùn)（如可疑頸、腰椎骨折、肋骨骨折等）；有效靜脈通道的建立；氧氣的有效供應(yīng)；急救藥物的遵醫(yī)囑即時(shí)使用(針對(duì)病因或危急生命的癥狀進(jìn)行必要的應(yīng)用，如心痛定片舌下含化，嘔血止血藥物的應(yīng)用等）6、盡快轉(zhuǎn)送至醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的處理。 保持呼吸道通暢，給氧、注射呼吸中樞興奮劑，必要時(shí)行氣管切開或插管輔以人工呼吸 維持有效的循環(huán)功能，給予強(qiáng)心，升壓藥物，糾正休克 有顱壓增高者給予脫水、降顱壓藥物