第十一章-頸部疾病病人的護(hù)理

1、甲狀腺的徑線如下：甲狀腺的徑線如下： 前后徑前后徑l l2cm2cm，左右徑，左右徑2 22.5cm2.5cm，上下徑，上下徑4 46cm6cm。迷走神經(jīng)行走于氣管與食管間在頸部迷走神經(jīng)行走于氣管與食管間在頸部分支分支: : 喉返神經(jīng)喉返神經(jīng) 支配聲帶支配聲帶 內(nèi)支內(nèi)支( (感覺感覺) ) 喉上神經(jīng)喉上神經(jīng) 外支外支( (運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)) ) 甲狀腺正常值：甲狀腺正常值：概概 述述2 2飲食飲食碘碘缺乏孕婦（胎兒）孕婦（胎兒）嬰幼兒嬰幼兒兒童、青年人兒童、青年人成人成人合成T T3 3，T T4 4貯存結(jié)合甲狀腺球蛋白甲狀腺濾泡甲狀腺濾泡分泌甲狀腺激素甲狀腺激素（血液中）（血液中）垂體垂體TSHTS

2、H下丘腦下丘腦TRHTRH維持人體的新陳代謝維持人體的新陳代謝促進(jìn)人的生長(zhǎng)發(fā)育促進(jìn)人的生長(zhǎng)發(fā)育甲狀腺功能甲狀腺功能甲狀腺的功能：合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素T3、 T4甲狀腺素的作用： 1 增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生 2 促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解 3 促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化，與年齡有 關(guān)，年齡越小，甲狀腺素缺乏的影響越大。學(xué)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn) 學(xué)習(xí)重點(diǎn)：甲狀腺功能亢進(jìn)病人外科治療的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施 。 學(xué)習(xí)難點(diǎn)：甲狀腺功能亢進(jìn)病人外科治療的術(shù)前藥物準(zhǔn)備及術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。 甲亢分類甲亢分類 原發(fā)性原發(fā)性:毒性彌漫性甲狀腺腫毒性彌漫性甲狀腺腫 繼發(fā)性繼發(fā)性 高功能腺瘤高功能

3、腺瘤第一節(jié)第一節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)外科治療甲狀腺功能亢進(jìn)外科治療病人的護(hù)理病人的護(hù)理 病因病理病因病理 1. 原發(fā)性自身免疫性疾病原發(fā)性自身免疫性疾病 2. 繼發(fā)性、高功能腺瘤繼發(fā)性、高功能腺瘤 結(jié)節(jié)本身自主分泌紊亂結(jié)節(jié)本身自主分泌紊亂原發(fā)性甲亢原發(fā)性甲亢(Graves(Graves?。┎。├^發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢(Plummer(Plummer）高功能腺瘤高功能腺瘤最常見，最常見，20-4020-40歲女歲女性性, ,男女之比男女之比1 1 4 46 6，甲狀腺?gòu)浡阅[大，甲狀腺?gòu)浡阅[大，眼球突出，又稱，眼球突出，又稱“突眼性甲狀腺腫突眼性甲狀腺腫”；4040歲以上，結(jié)節(jié)性甲歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺

4、腫轉(zhuǎn)變而來。無狀腺腫轉(zhuǎn)變而來。無眼球突出眼球突出無眼球突出，單個(gè)自無眼球突出，單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)。主性高功能結(jié)節(jié)。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 (一一) 健康史健康史 1家族發(fā)病史、有無其他自身免疫性家族發(fā)病史、有無其他自身免疫性疾病史。疾病史。 2發(fā)病前有發(fā)病前有無強(qiáng)烈應(yīng)激無強(qiáng)烈應(yīng)激等情況發(fā)生。等情況發(fā)生。 3了解有無結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺了解有無結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等病史腺瘤等病史 。(二二) 身體狀況身體狀況 1全身表現(xiàn)全身表現(xiàn): A基礎(chǔ)代謝方面基礎(chǔ)代謝方面 ：易饑：易饑消瘦，怕熱多汗。消瘦，怕熱多汗。 B神經(jīng)精神方面神經(jīng)精神方面 ：性情：性情急躁、神經(jīng)過敏、容易激急躁、神經(jīng)過敏、容易激動(dòng)

5、、雙手顫動(dòng)等。動(dòng)、雙手顫動(dòng)等。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 C循環(huán)系統(tǒng)方面循環(huán)系統(tǒng)方面 ：心率心率90次次/分以上分以上（靜息或睡眠時(shí)心率靜息或睡眠時(shí)心率仍增快仍增快），脈壓增大（常大于），脈壓增大（常大于40mmHg）。）。癥狀：心悸、氣短癥狀：心悸、氣短體征：體征： 心率快心率快 S1亢進(jìn)亢進(jìn) 心臟大甲亢心心臟大甲亢心 心律失常（心房纖顫）心律失常（心房纖顫） BP：脈壓差大，周圍血：脈壓差大，周圍血管征管征二、二、身體狀況身體狀況眼征：眼征： 約約2530伴眼征伴眼征 三、局部表現(xiàn)三、局部表現(xiàn)甲狀腺腫大甲狀腺腫大彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟，彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)隨吞咽動(dòng)作上下移

6、動(dòng) 壓迫頸交感神經(jīng)可致壓迫頸交感神經(jīng)可致霍納氏綜合霍納氏綜合征征 : :眼球凹陷，上瞼下垂，瞳眼球凹陷，上瞼下垂，瞳孔縮小，同側(cè)面部無汗孔縮小，同側(cè)面部無汗重要體征：重要體征： 甲狀腺可聽到血管雜音甲狀腺可聽到血管雜音 （三）心理（三）心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況 “精神過敏精神過敏” ，急躁易怒，急躁易怒 ；人際關(guān)；人際關(guān)系緊張系緊張 ；社交心理障礙；社交心理障礙 。（四）輔助檢查（四）輔助檢查1.1.BMRBMR：基礎(chǔ)代謝率：基礎(chǔ)代謝率%=%=脈率脈率+ +脈壓脈壓-111-111。檢查時(shí)機(jī)：清晨空腹安靜檢查時(shí)機(jī)：清晨空腹安靜2.2.血清血清T3、T4含量測(cè)定等含量測(cè)定等。3.3.攝攝I131率

7、測(cè)定率測(cè)定。4.4.其他：其他：B B超，頸部超，頸部X X線。線。BMR=（脈率（脈率+脈壓）脈壓）-111輕度甲亢：輕度甲亢：20-30% 20-30% 中度甲亢：中度甲亢：30-60%30-60%重度甲亢：重度甲亢：60%60%以上以上正常值（正常值（-10%-+10%-10%-+10%）病例n 女性甲亢病人女性甲亢病人,P100次次/分，分，BP140/ 75(mmHg),求該患者的基礎(chǔ)代謝率求該患者的基礎(chǔ)代謝率,并為其甲并為其甲亢分度亢分度.n 答案答案:BMR=100+(140-75)-111 =54（）（）n 屬于中度甲亢屬于中度甲亢四、輔助檢查 2、甲狀腺攝碘131率測(cè)定 正常

8、正常：甲狀腺24h內(nèi)攝碘131量為總?cè)肓康?0 40%。 異常：異常：2h內(nèi)甲狀腺攝碘131量超過25%，或24h內(nèi)超過50%，且吸碘高 峰提前出現(xiàn)，均可診斷有甲亢，但不反應(yīng)甲亢的嚴(yán)重程度。 3、血清T3T4含量測(cè)定 甲亢時(shí)T3值上升較早而快，可高于正常值的4倍左右；T4上升較遲緩，僅高于正常值的25倍。故測(cè)定T3對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性。 3、血清T3T4含量測(cè)定 甲亢時(shí)T3值上升較早而快，可高于正常值的4倍左右；T4上升較遲緩，僅高于正常值的25倍。故測(cè)定T3對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性。 （五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng) 治療方法：治療方法： 抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療

9、 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 放射性放射性131I治療治療 外科治療外科治療甲狀腺大部切除術(shù)甲狀腺大部切除術(shù) 手術(shù)指征：手術(shù)指征：1.繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤。繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤。2.中度以上的原發(fā)性甲亢。中度以上的原發(fā)性甲亢。3.應(yīng)用抗甲狀腺藥物或應(yīng)用抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者。治療后復(fù)發(fā)者。4.甲狀腺腫大明顯，特別是呈結(jié)節(jié)性的或甲狀腺腫大明顯，特別是呈結(jié)節(jié)性的或 有壓迫癥狀的。有壓迫癥狀的。 護(hù)理措施1. 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 一、一般護(hù)理：一、一般護(hù)理： 飲食護(hù)理飲食護(hù)理飲食：飲食：高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲的飲 食食;復(fù)合維生素復(fù)合維生素B

10、飲水：飲水：20003000ml/day注意：禁忌攝入刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡注意：禁忌攝入刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡 等，以免引起病人精神興奮等，以免引起病人精神興奮 忌食生冷食物，減少食物中忌食生冷食物，減少食物中粗纖維粗纖維的攝入，以的攝入，以 減少排便次數(shù)減少排便次數(shù) 少食少食卷心菜、蘿卜、菠菜、核桃卷心菜、蘿卜、菠菜、核桃等致甲狀腺腫等致甲狀腺腫 食物及食物及含碘豐富含碘豐富的食物的食物 活動(dòng)與休息活動(dòng)與休息環(huán)境：環(huán)境：安靜、涼爽安靜、涼爽適當(dāng)活動(dòng)，以不感到疲勞為度，協(xié)助病人完成日常適當(dāng)活動(dòng)，以不感到疲勞為度，協(xié)助病人完成日常生活的自理生活的自理 二、治療配合 藥物準(zhǔn)備 是

11、手術(shù)前降低基礎(chǔ)代謝率，防止術(shù)后甲狀腺危象的重要環(huán)節(jié)。先給硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀基本控制后，改服碘劑12周，再行手術(shù)。 （1）碘劑的作用 碘劑可抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，抑制甲狀腺素的釋放，可減腺體血流量，使腺體充血減少，變小變硬，有利于手術(shù)治療。（2）碘劑使用的方法）碘劑使用的方法 常用的碘劑是復(fù)方碘化鉀溶液（盧戈氏液），自每日3次，每次3滴開始，逐日每次增加1滴，至每日3次，每次16滴為止。維持至手?jǐn)?shù)日。應(yīng)在飯后給藥，可將藥液滴在餅干或面包片上吞服，或用冷開口稀釋后服用。二、治療配合 （3）準(zhǔn)備有效指標(biāo)準(zhǔn)備有效指標(biāo) 病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率病人情緒穩(wěn)定，睡眠好

12、轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在穩(wěn)定在90次次/分以下，基礎(chǔ)代謝率低于分以下，基礎(chǔ)代謝率低于+20%，腺體縮小變硬。腺體縮小變硬。 （4）特殊情況對(duì)于上述藥物準(zhǔn)備不能耐受或無效者，可單用或碘劑使用普萘洛爾作術(shù)前準(zhǔn)備。方法是：普萘洛爾2060mg，每6小時(shí)一次，連服47日，術(shù)前12小時(shí)再服一次。3、心理護(hù)理心理護(hù)理 1.讓讓病人及其親屬了解敏感、病人及其親屬了解敏感、急躁易怒等是甲亢臨床表現(xiàn)急躁易怒等是甲亢臨床表現(xiàn)的一部分，可因治療而得到的一部分，可因治療而得到改善改善2. .減少不良刺激，合理安排減少不良刺激，合理安排生活生活 3.以平和、耐心的態(tài)度對(duì)待病以平和、耐心的態(tài)度對(duì)待病人，建立相互信任的關(guān)系

13、人，建立相互信任的關(guān)系 。術(shù)后呼術(shù)后呼吸困難吸困難和窒息和窒息最危急的并發(fā)癥，術(shù)后最危急的并發(fā)癥，術(shù)后4848h h內(nèi)內(nèi)表現(xiàn)：表現(xiàn)：呼吸困難、煩躁、紫紺、呼吸困難、煩躁、紫紺、窒息、頸部腫脹、切口滲血等窒息、頸部腫脹、切口滲血等原因：原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷處理：處理：拆除縫線，敞開傷口，去除拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；無改善立即氣管切開或氣管血腫；無改善立即氣管切開或氣管插管，吸氧。插管，吸氧。喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)內(nèi)支（感覺支）內(nèi)支（感覺支）外支（運(yùn)動(dòng)支）外支（

14、運(yùn)動(dòng)支）結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu)-神經(jīng)神經(jīng)喉返神喉返神經(jīng)損傷經(jīng)損傷表現(xiàn)：表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)損傷單側(cè)損傷聲音嘶?。宦曇羲粏?；雙側(cè)損傷雙側(cè)損傷失音、呼吸困難、失音、呼吸困難、窒息、窒息、原因：原因：手術(shù)操作直接損傷引起手術(shù)操作直接損傷引起處理：處理：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、理療、禁聲及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、理療、禁聲及短期激素治療。暫時(shí)性損傷，一般短期激素治療。暫時(shí)性損傷，一般3-63-6月可恢復(fù)；一側(cè)永久損傷可代月可恢復(fù)；一側(cè)永久損傷可代償；雙側(cè)損傷應(yīng)作氣管切開。償；雙側(cè)損傷應(yīng)作氣管切開。表現(xiàn)：表現(xiàn)：輕者面部或手足強(qiáng)直或麻木輕者面部或手足強(qiáng)直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；嚴(yán)重者感；重者面肌和手足搐搦；嚴(yán)重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死；有喉

15、和膈肌痙攣，可窒息而死；血鈣多降低，血磷則上升。血鈣多降低，血磷則上升。 原因：原因：甲狀旁腺被誤切甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供挫傷或血供不足。術(shù)后不足。術(shù)后2 23 3日。日。 處理：處理：限制肉類、乳品、蛋類等，限制肉類、乳品、蛋類等，補(bǔ)充鈣劑、維生素補(bǔ)充鈣劑、維生素D D，發(fā)作時(shí)立即，發(fā)作時(shí)立即靜注靜注1010葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10102020毫升。毫升。甲狀腺甲狀腺危象危象最危重的并發(fā)癥，術(shù)后最危重的并發(fā)癥，術(shù)后12-3612-36h h內(nèi)內(nèi)表現(xiàn)：表現(xiàn)：高熱高熱(T39-40)(T39-40)，脈快弱，脈快弱( (120120次次/ /分分) )，煩燥、譫妄，昏迷，常，煩燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉，迅速死亡。有嘔吐和腹瀉，迅速死亡。 原因：原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀 未控制未控制 喉上神喉上神經(jīng)損傷經(jīng)損傷表現(xiàn)：表現(xiàn)：損傷外支損傷外支使環(huán)甲肌癱瘓，使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)低沉。引起聲帶松弛，音調(diào)低沉。損傷內(nèi)支損傷內(nèi)支進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)，進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)，就可引起誤咽而嗆咳。就可引起誤咽而嗆咳。原因：原因：結(jié)扎、切斷、分離組織所引起。結(jié)扎、切斷、分離組織所引起。 處理：處理：針刺、理療等可自行恢復(fù)針刺、理療等可自行恢復(fù)作業(yè) 1、判斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥病情嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)是 A.