危重病人的評估(郭應(yīng)軍)

1、Assessment of the seriously ill patient重癥病人的評估Basic Assessment & Support in Intensive Care對重癥病人評估的目的 辨別生理的異常 選擇最合適的方法去糾正那些異常 診斷最終問題 采集病史、檢查、開始復(fù)蘇，通常需要同步地，不斷地進(jìn)行。初步評估 初步評估主要是對氣道開放、呼吸和循環(huán)的評估。 呼吸、心跳驟停的病人，病情的嚴(yán)重性，通常能通過評估機(jī)體對最初異常的代償反應(yīng)得知。 這種代償（包括交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活和交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)強(qiáng)弱）的評估，提示疾病的嚴(yán)重性。創(chuàng)傷救治工作程序： 搶救診斷治療。重癥患者基本監(jiān)測指

2、標(biāo) _ 心率 血壓 呼吸 脈搏血氧飽和度監(jiān)測 每小時尿量 體溫 血氣 _參數(shù) 數(shù)值血壓 收縮壓90或者舒張壓150或30或8次/分意識水平GCS12尿量0.5ml/kg鈉150mmo/L鉀6mmol/LPH7.2碳酸氫根18mmol/L Table 1. 重癥病人的預(yù)警信號。一個患者出現(xiàn)以上情況應(yīng)該馬上由富有經(jīng)驗的醫(yī)生評估重癥病人的預(yù)警信號。一個患者出現(xiàn)以上情況應(yīng)該馬上由富有經(jīng)驗的醫(yī)生評估重癥患者基本監(jiān)測指標(biāo) 血糖 乳酸氣 道 氣道開放的評估是至關(guān)重要的: 通過看、聽和感覺來取得氣道阻塞的證據(jù)。尋找心動過速、氣促、出汗、附屬肌肉的作功，觀察胸腹的運(yùn)動和起伏。聽診濕羅音和哮鳴音。 高碳酸血癥和意

3、識水平下降提示失代償 。心動過緩提示即將出現(xiàn)心跳、呼吸停止。呼吸 不管病人是否有呼吸衰竭，氣促都是病情危重的標(biāo)志。 床邊監(jiān)測動脈血氣分析是有用的，但顯著的低血氧飽和度通常是通氣失代償?shù)暮笃谔卣鳌?呼吸困難病人的氧合障礙也可能由非呼吸因素引起，例如代謝性酸中毒和膿毒血癥 。循 環(huán) 對循環(huán)狀況的快速評估應(yīng)該著重在組織灌注而不僅僅是血壓，低血壓是心臟功能失代償?shù)臉?biāo)志 。 組織灌注部不充分的證據(jù)（意識不清、皮膚花斑、末梢循環(huán)冷、毛細(xì)血管灌注缺血、少尿、代謝性酸中毒），甚至血壓測不出，表明病人病情嚴(yán)重。 休克的類型 （心源性、低血容量性）,能通過脈搏和末稍和檢查頸靜脈的壓力得知。意識狀態(tài) 明顯的意識水平

4、下降，是內(nèi)環(huán)境代償機(jī)制被破壞，或者嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在以上任一疾病中，病人的病情都是嚴(yán)重的，需要緊急的支持治療。所以需要經(jīng)常檢查瞳孔對光反射。監(jiān) 測 監(jiān)測不能耽擱最初的復(fù)蘇，但當(dāng)病人復(fù)蘇后，就可以實施監(jiān)測。 包括血氧飽和度、動脈血氣、電解質(zhì)、腎功能檢查、全血計數(shù)和凝血時間。預(yù)后評估 在少數(shù)危重病人，部分或全部評估應(yīng)該在開始 治療前實施。 病史 檢查 檢測病史 通常很難從病人身上獲得完整的病史，因此，從其它方面取得信息是很重要的。 這包括醫(yī)生、護(hù)士、和救護(hù)人員、親戚和記錄、圖表。 病史、記錄、圖表是反應(yīng)病情惡化程度的有用信息， 術(shù)后病人，手術(shù)記錄特別重要。 群體群體 年輕人 老年人和免疫力低下

5、的病人 創(chuàng)傷患者 難點難點 年輕人的代償機(jī)制容易掩蓋嚴(yán)重疾病的癥狀，直到疾病的癥狀發(fā)展的很明顯。在這些病人身上，明顯的生理異常提示非常嚴(yán)重的疾病 炎癥反應(yīng)可能被抑制，嚴(yán)重疾病的癥狀再次被隱藏。另外，這些病人生理儲備能力往往不能啟動 很難評估多數(shù)可能的損傷，因為疼痛的轉(zhuǎn)移使損傷很難定位。在這些病人，損傷機(jī)制的詳細(xì)病史為可能的損傷提供重要的線索。Table 2 .難以評估的患病人群難以評估的患病人群檢 查 最初檢查的目的是去發(fā)現(xiàn)威脅生命危險的生理上的異常和去決定合適的支持治療方案。 隨后的檢查集中在確定最終的病因，以致決定最終的適合的治療方案。因為臨床表現(xiàn)會經(jīng)常改變，所以應(yīng)該反復(fù)檢查病人和觀察治療

6、的效果。監(jiān) 測 除了在開始評估期間，監(jiān)測肝功能、鈣、磷酸鹽、鎂的測定和胸部X片是有用的外，其它監(jiān)測也要以病史和臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)而實施。系統(tǒng)系統(tǒng) 特征特征心血管 心動過速、血壓過低、末梢冷、皮膚色斑 心動過緩預(yù)示死亡呼吸 呼吸急促、衰竭、輔助肌肉作功、低氧 飽和度 呼吸頻率慢預(yù)示呼吸停止消化 吐血、鼻飼管引出咖啡色內(nèi)容物、黑便、 黃疸泌尿 少尿神經(jīng) 意識減弱、瞻忘、躁動、煩躁代謝 酸中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂(明顯的高鉀） 嚴(yán)重貧血、血小板減少、凝血功能障礙 乳酸增高其它 出汗Table 3.重癥患者臨床和實驗室特征重癥患者臨床和實驗室特征回 顧 根據(jù)主要的評估、緊急治療的實施和完整的評估，逐漸完善隨后

7、的診斷工作和計劃。這個計劃應(yīng)該包括治療反應(yīng)的持續(xù)性回顧和對病人適當(dāng)放置的考慮，可能放置在重癥監(jiān)護(hù)室或其它有更好監(jiān)測的地方。病例1 患者余某、男、72，咳嗽10天于8月29日住院。 入院血氣：(15:30)吸氧流量8L(導(dǎo)管) R 30次/分 PH 7.447 PO2 56mmHg SaO2 89.9% 正常人在靜息時: 動脈血氧分壓（PaO2）為: 80100mmHg 動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為 3644mmHg 氧合指數(shù) 氧合指數(shù) = PaO2/FiO2 正常人:80-100/0.21=400-500呼吸功能不全概述急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) A

8、LI ARDS 起病 急性 急性 氧合指數(shù) PaO2/FiO2 300 PaO2/FiO2200 胸部X線 雙肺浸潤影 雙肺浸潤影 PCWP 18 18 ARDS注意鑒別： 肺水腫 其他參數(shù) 數(shù)值血壓 收縮壓90或平均動脈壓150或30或8次/分意識水平GCS12尿量0.5ml/kg鈉150mmo/L鉀6mmol/LPH7.2碳酸氫根18mmol/L Table 1. 重癥病人的預(yù)警信號。一個患者出現(xiàn)以上情況應(yīng)該馬上由富有經(jīng)驗的醫(yī)生評估重癥病人的預(yù)警信號。一個患者出現(xiàn)以上情況應(yīng)該馬上由富有經(jīng)驗的醫(yī)生評估病例2 患者，男性，28歲 突發(fā)胸痛氣促1天，加重伴意識障礙7小時入院病例 血糖：26.1mmol/ 血PH： 7.096 BE： 23.5mmol/L K+ 3.18mmol/L 血酮：陽性 監(jiān)護(hù)示：頻發(fā)室性早搏，偶室早二聯(lián)律 病例診斷？診斷？病例糖尿病酮癥 病例如何處理？ 血糖：26.1mmol/ 血PH： 7.096 BE： 23.5mmol/L K+： 3.18mmol/L 血酮：陽性 監(jiān)護(hù)示：頻發(fā)室性早搏 兩次心臟棸停: 入院10小時 入院17小時?血鉀