下肢深靜脈血栓形成患者的護理

1、下肢深靜脈血栓形成患者的護理下肢深靜脈血栓形成患者的護理 古永玲古永玲 下肢深靜脈血栓形成v定義：指血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔,導(dǎo)致的靜脈回流障礙。v危害：輕者可引起患肢腫脹、疼痛等,重者可并發(fā)肺栓塞(pulmonary embolism,PE)導(dǎo)致死亡,嚴重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，雙下肢靜脈均可發(fā)病，尤其多見于左下肢。下肢靜脈v深靜脈：髂內(nèi)靜脈、髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛靜脈（脛前、脛后）v淺靜脈：大隱靜脈、小隱靜脈v交通靜脈病因病理十九世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素： 靜脈血流滯緩 靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài) 至今仍為各國學(xué)者所公認。 病因病理v靜脈血

2、流滯緩造成血流緩慢的外因有：久病臥床，術(shù)中、術(shù)后以及肢體固定等制動狀態(tài)及久坐不動等v血液高凝狀態(tài) 血液高凝狀態(tài)見于：妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后、創(chuàng)傷、長期服用避孕藥、腫瘤組織裂解產(chǎn)物等，使血小板數(shù)增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。病因病理v靜脈壁的損傷 1.化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。2.機械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。3.感染性損傷化

3、膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。 分型根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分型：v中央型 即髂-股靜脈血栓形成。主要臨床特征為起病急，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴張，患側(cè)皮溫及體溫均升高。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)。v周圍型 小腿深靜脈血栓形成。局限于小腿部的深靜脈血栓形成，臨床特點：突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛。v混合型 即全下肢深靜脈血栓形成。主要臨床表現(xiàn)為：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿肌層都有壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速。v特殊類型 股白腫、股青腫

4、分型臨床表現(xiàn)v疼痛 為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿、大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。v腫脹 下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹v淺靜脈曲張 淺靜脈是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。v全身反應(yīng) 一些患者會出現(xiàn)體溫升高、心率增快、白細胞計數(shù)增高等。一般不超過38.0檢查和診斷一側(cè)肢體突然發(fā)生的腫脹，伴有脹痛、淺靜脈擴張，都應(yīng)疑及下肢靜脈血栓形成。v下肢靜脈順行造影 能直接顯示靜脈形態(tài)作出確定診斷。主要的X線征象：閉塞或者中斷、充盈缺損、再通、側(cè)支循環(huán)形成v超聲多普勒檢查v放射性核素

5、檢查預(yù)防和治療非手術(shù)療法v臥床休息和抬高患肢：患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息12周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。在此期間，避免用力排便以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞?；贾Ц咝韪哂谛呐K水平，約離床2030cm，膝關(guān)節(jié)處安置于稍屈曲位。非手術(shù)療法v抗凝血療法：通過抑制體內(nèi)凝血過程中的部分環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延。常用抗凝血劑有肝素（低分子肝素鈣）和香豆素類衍化物（華法林）。v溶栓療法：通過激活纖溶酶原達到溶栓的目的。急性深靜脈血栓形成或并發(fā)肺栓塞，在發(fā)病1周內(nèi)的病人可應(yīng)用纖維蛋白溶解劑包括鏈激酶及尿激酶治療。1984年Zimmermann主張在血栓形成2周內(nèi)，仍可應(yīng)用溶栓藥物

6、v祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，常用藥物為右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達莫、丹參等。手術(shù)療法 v下肢深靜脈血栓形成，一般不作手術(shù)取栓。但對于廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙而肢體趨于壞疽者（股青腫），則常需手術(shù)取栓。髂股靜脈血栓取除術(shù)的手術(shù)時間，一般在發(fā)病72小時內(nèi)，尤以48小時內(nèi)效果最好。插入Fogarty導(dǎo)管（一種帶氣囊的導(dǎo)管）向近心端到達髂總靜脈，鼓張氣囊后，將血栓緩慢地拉出。術(shù)后需應(yīng)用抗凝血療法。腔靜脈濾器置入v腔靜脈濾器置入+經(jīng)皮靜脈內(nèi)溶栓是目前開展的一項新技術(shù),既能阻擋3mm以上的栓子進入肺動脈從而避免肺栓塞,又不影響靜脈回流。該方法具有并發(fā)癥少、損傷小、出血量少、恢復(fù)快的優(yōu)點

7、腔靜脈濾器置入v置入途徑：單側(cè)下肢深靜脈血栓選擇健側(cè)股靜脈入路；雙側(cè)股靜脈均受累，選擇右側(cè)頸靜脈入路v置入部位：下腔靜脈濾器置入前可先行下腔靜脈造影，濾器應(yīng)放置在腎靜脈開口以下，下腔靜脈有血栓時，濾器應(yīng)放置在血栓的上方。留置導(dǎo)管靜脈溶栓v經(jīng)股靜脈插入導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管把濾器植入到下腔靜脈，再進行選擇性血管內(nèi)溶栓治療+導(dǎo)管機械碎栓，溶栓藥物選用尿激酶，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入50-100萬單位/次 Bid 。期間經(jīng)導(dǎo)管給予鹽水持續(xù)滴注。（水滴石穿）v優(yōu)點：病變靜脈內(nèi)直接用藥可以使藥物作用于血栓，局部藥物濃度高，能充分發(fā)揮藥效。 我院近期病歷1例v咸XX，男，49歲，住院號：2014080369v主訴：活動后右下肢

8、疼痛伴腫脹2天。v現(xiàn)病史：患者于2天前持續(xù)乘車48小時后感右下肢腫脹伴疼痛不適，踝關(guān)節(jié)以上、膝關(guān)節(jié)以下明顯，活動后加重，休息或抬高下肢后腫脹減輕。v查體：右下肢皮膚發(fā)亮，呈凹陷性水腫，質(zhì)硬，膝關(guān)節(jié)上水腫較輕，皮溫較對側(cè)增高。心肺（-）、腹部（-）。經(jīng)皮順行性深靜脈造影腎靜脈造影 腔靜脈濾器植入濾器釋放及經(jīng)皮選擇性靜脈造影術(shù)溶栓前溶栓中溶栓后血管恢復(fù)正常濾器回收 導(dǎo)管拔除護理問題v疼痛、腫脹：與深靜脈回流受阻有關(guān)v皮膚完整性受損：與皮膚營養(yǎng)障礙及水腫有關(guān)v焦慮、恐懼：與患者擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)v便秘：與長期臥床和生活習(xí)慣有關(guān)v睡眠紊亂：與下肢腫脹、疼痛有關(guān)v知識缺乏：缺乏預(yù)防本病發(fā)生的知識v自

9、理缺陷：與急性期需絕對臥床休息有關(guān)v潛在并發(fā)癥：肺栓塞、出血護理措施護理措施v病室安靜、整潔、減少不良刺激。 v有腫脹，疼痛的患者可以試用腫消散，是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進側(cè)支循環(huán)的開放，改善血液循環(huán)，達到肢體消腫的目的。v做好基礎(chǔ)護理，生活護理，心理護理，滿足患者生理需要。護理措施v急性期患者應(yīng)絕對臥床10-14天，患肢抬高，注意患肢溫度及腫脹程度，禁止大幅度活動和按摩。v每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。v便秘患者，囑多次新鮮蔬菜水果，多飲水，指導(dǎo)患者進

10、行腹部按摩，必要時遵醫(yī)囑給以緩瀉藥物。v監(jiān)測患者生命體征，觀察有無出血發(fā)生，患者意識狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生及時處理。護理措施v預(yù)防治療肺栓塞急性期病人應(yīng)絕對臥床休息1014天，床上活動時避免動作幅度過大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢，保持大便通暢，避免屏氣用力的動作，以防血栓脫落。若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發(fā)生肺栓塞，應(yīng)立即囑病人平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，并報告醫(yī)師，配合搶救。 下腔靜脈濾器植入術(shù)后留置導(dǎo)管的護理留置溶栓導(dǎo)管后，監(jiān)測生命體征變化?；颊呷∑脚P位，置管部位關(guān)節(jié)禁止過度屈曲和活動，屈膝屈髖活動不宜超過2030度。間斷按壓足

11、部及小腿部肌肉，促進靜脈回流。應(yīng)用無菌透明專用貼膜或透氣性好的無菌紗布覆蓋穿刺點，對高熱、出汗較多的患者、穿刺點有出血或滲出等情況，應(yīng)首選無菌紗布敷料。密切觀察患者留置鞘管的固定情況，防止鞘管、導(dǎo)管移位、扭曲、受壓及脫出，嚴格交接班制度。下腔靜脈濾器植入術(shù)后留置導(dǎo)管的護理注意觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為1次/2天，無菌專用透明貼膜12次/周，敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應(yīng)當(dāng)立即更換。同時用碘伏或75酒精消毒穿刺點周圍皮膚，要注意局部保護。多進行患肢按摩，促進血液回流。 與未植入濾器重要區(qū)別與未植入濾器重要區(qū)別

12、置管時間一般為1周，應(yīng)及時做好患者的衛(wèi)生處置，做好患者的皮膚護理。使用的溶栓藥物：尿激酶，應(yīng)經(jīng)鞘管10分鐘內(nèi)快速注入;拔除鞘管后，應(yīng)從患側(cè)的足背靜脈輸注藥物。置管后，用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。預(yù)防空氣栓塞 健康教育v低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時用開塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。 v戒煙 由于煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流，故應(yīng)告知病人及時戒煙 v長期臥床的病人要定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動，定時更換體位， 12h/次。指導(dǎo)病人做踝泵運動，防止靜脈血栓形成。健康教育v長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹慎。v術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥，適當(dāng)墊高下肢或盡早下床活動，以利靜脈血回流，下床活動是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。v勿使用過緊衣物避免血液瘀滯注意患者雙下肢有