上消化道出血護(hù)理查房

1、上消化道出血護(hù)理查房上消化道出血護(hù)理查房三腔二囊管三腔二囊管【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】 食道、胃底靜脈曲張破裂大出血食道、胃底靜脈曲張破裂大出血【禁忌癥禁忌癥】 冠心病、高血壓，心功能不全者慎用冠心病、高血壓，心功能不全者慎用【介紹介紹】 門脈高壓癥引起食管下段靜脈及門脈高壓癥引起食管下段靜脈及 胃底靜脈曲張破裂大出血，可應(yīng)胃底靜脈曲張破裂大出血，可應(yīng) 用三腔二囊管分別壓迫胃底及食用三腔二囊管分別壓迫胃底及食 道下段破裂的靜脈，道下段破裂的靜脈， 以達(dá)到止血的目的。以達(dá)到止血的目的?！疚锲窚?zhǔn)備物品準(zhǔn)備】三腔二囊管三腔二囊管 石蠟油注石蠟油注射器射器2 2副（副（50ml50ml） 止血鉗止血鉗2 2把把

2、 血壓計(jì)寬膠布血壓計(jì)寬膠布 繃帶繃帶 紗布紗布 手套手套 換藥碗換藥碗 生理鹽水生理鹽水 胃腸減壓器胃腸減壓器 滑滑輪牽引固定架輪牽引固定架 0.5kg0.5kg重沙袋重沙袋一個(gè)或其它同等重量替代物一個(gè)或其它同等重量替代物 治療盤治療盤 氣管切開盤氣管切開盤 剪剪刀刀【壓迫止血示意圖壓迫止血示意圖】【操作前準(zhǔn)備操作前準(zhǔn)備】1.1.選擇合適的三腔二囊管選擇合適的三腔二囊管2.2.三種方法檢查三腔二囊管有無老化或漏氣三種方法檢查三腔二囊管有無老化或漏氣3.3.氣囊放入水中看有無氣泡逸出氣囊放入水中看有無氣泡逸出4.4.氣囊的注氣量與抽氣量是否相等氣囊的注氣量與抽氣量是否相等5.5.將氣囊放在耳旁傾

3、聽有無漏氣聲將氣囊放在耳旁傾聽有無漏氣聲6.6.正確標(biāo)記三個(gè)腔道正確標(biāo)記三個(gè)腔道7.7.床邊備氣管切開盤和剪刀床邊備氣管切開盤和剪刀8.8.解釋放置三腔二囊管的目的、意義和方法解釋放置三腔二囊管的目的、意義和方法【操作方法操作方法】認(rèn)真檢查三腔二囊管氣囊有無松脫、漏氣，充氣后膨脹是認(rèn)真檢查三腔二囊管氣囊有無松脫、漏氣，充氣后膨脹是否均勻，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通暢。找到否均勻，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通暢。找到管壁上管壁上4545、6060、65cm65cm三處的標(biāo)記及三腔通道的外口三處的標(biāo)記及三腔通道的外口抽盡雙囊內(nèi)氣體，將三腔管之前端及氣囊表面涂以液體石抽盡雙囊內(nèi)氣體，將

4、三腔管之前端及氣囊表面涂以液體石蠟。將三腔管從病人鼻腔送入，達(dá)咽部時(shí)囑病人吞咽，使蠟。將三腔管從病人鼻腔送入，達(dá)咽部時(shí)囑病人吞咽，使三腔管順利送入至三腔管順利送入至65cm65cm標(biāo)記處，如能由胃管腔抽出胃內(nèi)容標(biāo)記處，如能由胃管腔抽出胃內(nèi)容物，表示管端已至幽門。物，表示管端已至幽門?！静僮鞣椒ú僮鞣椒ā坑米⑸淦飨认蛭笟饽易⑷肟諝庥米⑸淦飨认蛭笟饽易⑷肟諝?50250300ml300ml（囊（囊內(nèi)壓內(nèi)壓6.7 6.7 9.3kPa9.3kPa即即505070mmHg70mmHg），使胃氣囊），使胃氣囊充氣，用血管鉗將此管腔鉗住，然后將三腔管充氣，用血管鉗將此管腔鉗住，然后將三腔管向外牽拉，感覺有

5、中等度彈性阻力時(shí)，表示胃向外牽拉，感覺有中等度彈性阻力時(shí)，表示胃氣囊已壓于胃底部。再以氣囊已壓于胃底部。再以0.5kg0.5kg重砂袋通過滑車重砂袋通過滑車持續(xù)牽引三腔管，以達(dá)到充分壓迫之目的。持續(xù)牽引三腔管，以達(dá)到充分壓迫之目的。 經(jīng)觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入經(jīng)觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣空氣100100150 ml150 ml（囊內(nèi)壓（囊內(nèi)壓4.74.76kPa6kPa即即353545 45 mmHgmmHg），然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下），然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的曲張靜脈。段的曲張靜脈?！静僮鞣椒ú僮鞣椒ā慷〞r(shí)由胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，以觀察有否繼

6、續(xù)定時(shí)由胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，以觀察有否繼續(xù)出血，并可自胃管進(jìn)行鼻飼和有關(guān)治療。出血，并可自胃管進(jìn)行鼻飼和有關(guān)治療。每每2 23 3小時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足小時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應(yīng)及時(shí)注氣增壓。每應(yīng)及時(shí)注氣增壓。每1212小時(shí)食管囊放氣并放松小時(shí)食管囊放氣并放松牽引一次，同時(shí)將三腔管再稍深入，使胃囊與牽引一次，同時(shí)將三腔管再稍深入，使胃囊與胃底粘膜分離，放氣前先口服液體石蠟胃底粘膜分離，放氣前先口服液體石蠟151520 20 mlml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。3030分鐘分鐘后再使氣囊充氣加壓。后再使氣囊充氣加壓?！静僮鞣椒ú僮鞣椒ā砍?/p>

7、血停止出血停止2424小時(shí)后，取下牽引砂袋并將食小時(shí)后，取下牽引砂袋并將食管氣囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀管氣囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察察2424小時(shí)，如未再出血，可囑病人口服液小時(shí)，如未再出血，可囑病人口服液體石蠟體石蠟151520 ml20 ml，然后抽盡雙囊氣體，緩，然后抽盡雙囊氣體，緩緩將三腔管拔出。緩將三腔管拔出。【操作并發(fā)癥操作并發(fā)癥】 呼吸道壓迫癥狀，窒息，甚至死亡呼吸道壓迫癥狀，窒息，甚至死亡 吸入性肺炎吸入性肺炎 鼻腔粘膜損傷、糜爛、壞死、甚至穿孔鼻腔粘膜損傷、糜爛、壞死、甚至穿孔 心律失常、心臟驟停（迷走神經(jīng)）心律失常、心臟驟停（迷走神經(jīng)） 勿做旋轉(zhuǎn)動作，防止氣

8、囊纏繞在管腔上，充氣時(shí)氣囊在胃勿做旋轉(zhuǎn)動作，防止氣囊纏繞在管腔上，充氣時(shí)氣囊在胃內(nèi)或食道內(nèi)旋轉(zhuǎn)引起病人的不適。觀察病人是否有呼吸困內(nèi)或食道內(nèi)旋轉(zhuǎn)引起病人的不適。觀察病人是否有呼吸困難、紫紺、胸悶、憋氣等表現(xiàn)，防止誤入氣管。難、紫紺、胸悶、憋氣等表現(xiàn)，防止誤入氣管。 【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】 【三腔二囊插入后三腔二囊插入后】 表情、神志、呼吸、血壓表情、神志、呼吸、血壓 心率的變化心率的變化 管腔是否有外脫管腔是否有外脫 呼吸道迫癥及繼續(xù)出血現(xiàn)象呼吸道迫癥及繼續(xù)出血現(xiàn)象【護(hù)理護(hù)理】嚴(yán)格交接班，必要時(shí)專人護(hù)理嚴(yán)格交接班，必要時(shí)專人護(hù)理保持鼻腔清潔、濕潤保持鼻腔清潔、濕潤每日每日2 2 3 3次滴入液體

9、石蠟，以減輕管腔對鼻粘次滴入液體石蠟，以減輕管腔對鼻粘膜的刺激膜的刺激做好口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔分泌物做好口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔分泌物囑病人勿下咽，避免誤入氣管引起吸入性肺囑病人勿下咽，避免誤入氣管引起吸入性肺炎炎【護(hù)理護(hù)理】三腔管持續(xù)壓迫三腔管持續(xù)壓迫1224h1224h后應(yīng)放氣后應(yīng)放氣3030分鐘，放分鐘，放氣前先讓患者口服石蠟油氣前先讓患者口服石蠟油20ml20ml，防止因壓迫，防止因壓迫時(shí)間過久導(dǎo)致食管胃底粘膜缺血糜爛壞死，時(shí)間過久導(dǎo)致食管胃底粘膜缺血糜爛壞死，根據(jù)病情雙氣囊可同時(shí)放氣根據(jù)病情雙氣囊可同時(shí)放氣保持管腔通暢，如胃管內(nèi)注入藥物后，應(yīng)同保持管腔通暢，如胃管內(nèi)注入藥物后，應(yīng)同時(shí)

10、用冷開水時(shí)用冷開水1020ml1020ml沖洗胃管并夾管沖洗胃管并夾管30603060分分鐘，使藥液充分吸收，以達(dá)到治療的目的鐘，使藥液充分吸收，以達(dá)到治療的目的【護(hù)理護(hù)理】通常胃氣囊注氣即可達(dá)到止血的目的（食道曲通常胃氣囊注氣即可達(dá)到止血的目的（食道曲張靜脈的血流來自賁門及賁門以下的靜脈）張靜脈的血流來自賁門及賁門以下的靜脈）出血嚴(yán)重時(shí)，食管氣囊應(yīng)同時(shí)注氣出血嚴(yán)重時(shí)，食管氣囊應(yīng)同時(shí)注氣應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無胸骨后不適應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無胸骨后不適當(dāng)出現(xiàn)惡心及頻發(fā)早搏，應(yīng)考慮胃氣囊進(jìn)入食當(dāng)出現(xiàn)惡心及頻發(fā)早搏，應(yīng)考慮胃氣囊進(jìn)入食管下端擠壓心臟所致，應(yīng)及時(shí)調(diào)整以緩解癥狀，管下端擠壓心臟所致，應(yīng)及時(shí)調(diào)整以

11、緩解癥狀，還應(yīng)保持患者呼吸道通暢，防止墜積性肺炎的還應(yīng)保持患者呼吸道通暢，防止墜積性肺炎的發(fā)生發(fā)生【護(hù)理護(hù)理】 防止窒息，密切觀察患者有無胸悶憋氣的防止窒息，密切觀察患者有無胸悶憋氣的癥狀，如突然出現(xiàn)上述癥狀并伴有紫紺，癥狀，如突然出現(xiàn)上述癥狀并伴有紫紺，而三腔管插入深度已不在原有的刻度上時(shí)，而三腔管插入深度已不在原有的刻度上時(shí)，說明管腔脫出壓迫氣道，應(yīng)迅速將雙氣囊說明管腔脫出壓迫氣道，應(yīng)迅速將雙氣囊內(nèi)的氣體抽盡，解除壓迫癥狀內(nèi)的氣體抽盡，解除壓迫癥狀【護(hù)理護(hù)理】每每2 23 3小時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不小時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應(yīng)及時(shí)注氣增壓。每足應(yīng)及時(shí)注氣增壓。每8 8121

12、2小時(shí)食管囊放氣小時(shí)食管囊放氣并放松牽引一次，同時(shí)將三腔管再稍深入，并放松牽引一次，同時(shí)將三腔管再稍深入，使胃囊與胃底粘膜分離，放氣前先口服液體使胃囊與胃底粘膜分離，放氣前先口服液體石蠟石蠟151520 ml20 ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。壞死。3030分鐘后再使氣囊充氣加壓。分鐘后再使氣囊充氣加壓。 做好口腔護(hù)理，保持患者口鼻清潔，用少量做好口腔護(hù)理，保持患者口鼻清潔，用少量石蠟油潤滑鼻腔石蠟油潤滑鼻腔2 2次次/ /日，以免三腔管粘附鼻日，以免三腔管粘附鼻粘膜粘膜【護(hù)理護(hù)理】拔管指征：出血停止拔管指征：出血停止4872h4872h后可考慮后可考慮出血停止

13、出血停止2424小時(shí)后，取下牽引砂袋并將食小時(shí)后，取下牽引砂袋并將食管氣囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀管氣囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察察2424小時(shí)，如未再出血，可囑病人口服液小時(shí)，如未再出血，可囑病人口服液體石蠟體石蠟151520 ml20 ml，然后抽盡雙囊氣體，緩，然后抽盡雙囊氣體，緩緩將三腔管拔出。緩將三腔管拔出。 【病情簡介病情簡介】姓名 :劉某性別：男 年齡：49歲主訴：因“反復(fù)嘔血、黑便6天”入院既往史： 乙肝病史 過敏史：無入院診斷： 上消化道出血 脾大伴脾亢 乙肝后肝硬化 門脈高壓 食管胃底靜脈曲張【病情簡介病情簡介】 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 患者因“反復(fù)嘔血、黑便6天”入

14、院，6天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，量約50ml,遂至我院就診，急診予以補(bǔ)液護(hù)胃后收入我院感染科（10月21日），于感染科行輸血、抑酸、止血等對癥支持治療后，上訴癥狀未明顯緩解，5天前患者再次嘔血一次，后間斷黑便數(shù)次，患者為求進(jìn)一步手術(shù)治療，轉(zhuǎn)肝膽外科，10月21日全麻下行“食道下段靜脈曲張硬化劑閉塞術(shù)”。患者術(shù)中出血較多，拔管困難隨轉(zhuǎn)入我科?！静∏楹喗椴∏楹喗椤?入科查體入科查體 患者神志鎮(zhèn)靜，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光感敏，予（帶入）氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式：SIMV+PSV,VT500ml，F(xiàn)IO240%,設(shè)f12次/分，PEEP4cmH2O，ps12cmH2O。 心電監(jiān)護(hù)示：HR

15、93次/分，R12次/分，BP165/88mmHg，SPO2 99%，T36【治療經(jīng)過治療經(jīng)過】神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：患者持續(xù)予以地佐辛、右美托咪定、咪達(dá)唑侖、丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，RASS評分在-4至0分范圍內(nèi)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) :氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，期間未曾脫機(jī)。循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)：帶入深靜脈導(dǎo)管，測CVP q6h；留置左側(cè)橈動脈留置針。患者10月23日出現(xiàn)血壓升高，遵醫(yī)囑予以硝酸甘油降壓后，血壓正常。予輸紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀。【治療經(jīng)過治療經(jīng)過】消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)：患者術(shù)后留置鼻腔內(nèi)三腔二囊管壓迫止血，接胃腸減壓。10月22日協(xié)助醫(yī)生放氣 。泌尿系統(tǒng)泌尿

16、系統(tǒng)：留置尿管，記錄每小時(shí)尿量體溫情況體溫情況：10月24日出現(xiàn)高熱， 最高體溫38.6，予持續(xù)冰袋物理降溫，最低降至37.6。血糖情況血糖情況：住院期間監(jiān)測血糖q4h，測得血糖在611mmol/L左右【治療經(jīng)過治療經(jīng)過】電解質(zhì)電解質(zhì)：患者住院期間低鈣，于靜脈補(bǔ)鈣；10月24日血?dú)忖?.9mmol/L，予以靜脈補(bǔ)鉀治療其他其他：患者入院后持續(xù)予以生長抑素0.36mg/h持續(xù)靜脈泵入。出院：10月24日，患者家屬要求轉(zhuǎn)外院治療，辦理出院?！咀o(hù)理問題護(hù)理問題】出血的觀察三腔二囊管護(hù)理氣道的護(hù)理循環(huán)護(hù)理管道的護(hù)理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理水電解質(zhì)紊亂體溫過高營養(yǎng)護(hù)理并發(fā)癥：VAP、DVT、CAUT、CRBSI、

17、輸血不良反應(yīng)等【護(hù)理措施護(hù)理措施】出血的觀察： (1)觀察腹部體征，嘔血、黑糞的量、次數(shù)和性質(zhì)(腸鳴音是否亢進(jìn)) (2) 神志，生命體征變化，記錄每小時(shí)尿量。 (5)觀察口鼻腔有無出血，胃腸減壓內(nèi)引流液體性狀(4)肢體溫濕度、皮膚、甲床色澤，周圍靜脈尢其是頸靜脈充盈情況。下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：(1)反復(fù)嘔血或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，嘔血色轉(zhuǎn)鮮紅，黑糞變暗紅，伴腸鳴音亢進(jìn)。(2)經(jīng)足量擴(kuò)容，休克表現(xiàn)(急周循衰竭)未見好轉(zhuǎn)。(3)血RBC、Hb濃度，血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，而網(wǎng)紅、BUN持續(xù)增高。(BUN在補(bǔ)液與尿量足夠情況下，持續(xù)或再次增高)(4)胃腸減壓引流液的性狀、顏色及量 評價(jià)：患者

18、住院期間未發(fā)生再出血評價(jià)：患者住院期間未發(fā)生再出血【護(hù)理措施護(hù)理措施】三腔二囊管護(hù)理：口腔護(hù)理，保持口鼻腔濕潤 患者鎮(zhèn)靜抬高床頭保持管道通暢，定時(shí)擠壓檢查鼻腔，防止受壓，觀察口鼻腔分泌物【護(hù)理措施護(hù)理措施】人工氣道的管理：1、妥善固定，班班交接，氣囊壓維持在 25-30cmH2O2、觀察患者呼吸頻率節(jié)律，面色皮膚及血氧飽和度，血?dú)夥治?、保持氣道通暢，做好氣道濕化，經(jīng)氣道吸出中量血性黏痰，2h翻身 拍背。4、觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，及時(shí)處理報(bào)警5、預(yù)防VAP發(fā)生評價(jià)：患者住院期間氣道通暢，未發(fā)生意外拔管及評價(jià)：患者住院期間氣道通暢，未發(fā)生意外拔管及VAP【護(hù)理措施護(hù)理措施】 循環(huán)問題：1、觀察生命

19、體征、神志、皮膚、血?dú)?、末梢循環(huán)等變化，異常情況及時(shí)通知醫(yī)生監(jiān)測動脈血壓，及時(shí)調(diào)整硝酸甘油用量，防止低血壓。2、監(jiān)測每小時(shí)尿量及24h出入量3、每2/h鎮(zhèn)靜評分一次，避免鎮(zhèn)靜過深。評價(jià)：患者住院期間生命體征未出現(xiàn)較大波動評價(jià)：患者住院期間生命體征未出現(xiàn)較大波動【護(hù)理措施護(hù)理措施】管道的護(hù)理：1、妥善固定各導(dǎo)管，適當(dāng)約束患者，預(yù)防以外拔管2、防止扭曲受壓，保持導(dǎo)管通暢2、嚴(yán)格無菌操作及手衛(wèi)生規(guī)范，預(yù)防繼發(fā)感染3、保持胃腸減壓有效，準(zhǔn)確記錄引出液情況4、保持三腔二囊管有效的牽引，維持有效氣囊壓，定期監(jiān)測壓力（見上述相關(guān)知識）。評價(jià)：患者留置導(dǎo)管期間各導(dǎo)管通暢，未發(fā)生意外拔管評價(jià)：患者留置導(dǎo)管期間各導(dǎo)管通暢，未發(fā)生意外拔管 【護(hù)理措施