H多發(fā)傷護理查房

1、多發(fā)傷多發(fā)傷護理查房護理查房臨武縣中醫(yī)院骨一科臨武縣中醫(yī)院骨一科 朱潔娜朱潔娜總綱總綱相關(guān)知識相關(guān)知識病史匯報病史匯報護理護理概述概述致傷因素致傷因素死因特點死因特點臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床特點臨床特點治療護理原則治療護理原則救治進展救治進展相關(guān)護理相關(guān)護理入院情況入院情況病情演變病情演變檢查化驗檢查化驗患者現(xiàn)狀患者現(xiàn)狀護理問題護理問題預(yù)期目標預(yù)期目標護理措施護理措施評價評價總結(jié)總結(jié)多發(fā)傷多發(fā)傷相關(guān)知識相關(guān)知識概述概述v由于認識上的不一致對多發(fā)傷一不同解釋。由于認識上的不一致對多發(fā)傷一不同解釋。 DOLANDDOLAND醫(yī)學(xué)辭典說：凡多于一個機體系統(tǒng)的損傷醫(yī)學(xué)辭典說：凡多于一個機體系統(tǒng)的損傷均稱為

2、多發(fā)性損傷。均稱為多發(fā)性損傷。 vNatoNato野戰(zhàn)外科學(xué)指出多發(fā)傷患者常有多個臟器或多野戰(zhàn)外科學(xué)指出多發(fā)傷患者常有多個臟器或多個部位損傷，并有多個臟器功能系統(tǒng)的病理生理紊個部位損傷，并有多個臟器功能系統(tǒng)的病理生理紊亂，休克發(fā)生率高，程度嚴重，常有致死性后果。亂，休克發(fā)生率高，程度嚴重，常有致死性后果。 v我們現(xiàn)在對多發(fā)傷的理解是：多發(fā)、傷重、并發(fā)癥我們現(xiàn)在對多發(fā)傷的理解是：多發(fā)、傷重、并發(fā)癥多、死亡率高，其定義為：是指同一致傷因素引起多、死亡率高，其定義為：是指同一致傷因素引起兩處或兩處以上的解剖部位和臟器的損傷，即使這兩處或兩處以上的解剖部位和臟器的損傷，即使這些創(chuàng)傷單獨存在也是較嚴重的

3、。該定義較為準確不些創(chuàng)傷單獨存在也是較嚴重的。該定義較為準確不足之處是對足之處是對“較嚴重的較嚴重的”界定不明確。界定不明確。致傷因素致傷因素創(chuàng)傷創(chuàng)傷其他其他城市第五死因，農(nóng)村第四死因城市第五死因，農(nóng)村第四死因機械性的鈍力和利器：機械性的鈍力和利器：如交通事故、高空墜落、刀刺、爆炸如交通事故、高空墜落、刀刺、爆炸報告預(yù)測到報告預(yù)測到20202020年交通事故造成的死亡人年交通事故造成的死亡人數(shù)將超過呼吸道感染、結(jié)核病、癌癥的總數(shù)將超過呼吸道感染、結(jié)核病、癌癥的總死亡人數(shù)。死亡人數(shù)。死因特點死因特點傷后數(shù)分鐘傷后數(shù)分鐘 50%50%傷后傷后6868小時小時30% 30% 傷后數(shù)天或數(shù)周傷后數(shù)天或

4、數(shù)周20%20%臨床表現(xiàn) 7嚴重多發(fā)性損傷常為劇烈的、全身性的、嚴重多發(fā)性損傷常為劇烈的、全身性的、危及生命的臨床表現(xiàn)，如休克、昏迷、危及生命的臨床表現(xiàn)，如休克、昏迷、呼吸困難以及不同臟器功能衰竭呼吸困難以及不同臟器功能衰竭臨床特點臨床特點v生理紊亂嚴重，病情變化快，死亡率高生理紊亂嚴重，病情變化快，死亡率高v休克發(fā)生率高休克發(fā)生率高v嚴重低氧血癥發(fā)生率高嚴重低氧血癥發(fā)生率高v容易漏診容易漏診v多發(fā)傷存在處理順序上問題多發(fā)傷存在處理順序上問題v傷后并發(fā)癥感染和并發(fā)率高傷后并發(fā)癥感染和并發(fā)率高多發(fā)傷救治進展多發(fā)傷救治進展1院前院前2急診科急診科3專科監(jiān)護?？票O(jiān)護急診急診救治救治4 4創(chuàng)傷病房創(chuàng)傷

5、病房專業(yè)救護隊伍專業(yè)救護隊伍院內(nèi)救治、手術(shù)院內(nèi)救治、手術(shù)重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護康復(fù)治療及鍛煉康復(fù)治療及鍛煉 多發(fā)傷救治進展多發(fā)傷救治進展1輸液量輸液量2輸液種類輸液種類液體液體復(fù)蘇復(fù)蘇大量輸液大量輸液限制輸液限制輸液晶體晶體代血漿代血漿 全血或血漿全血或血漿相關(guān)護理相關(guān)護理v1 1、休克的處理：補充有效循環(huán)血量是成功的關(guān)鍵。、休克的處理：補充有效循環(huán)血量是成功的關(guān)鍵。早期處理原則：迅速止血，建立靜脈通道，補充血早期處理原則：迅速止血，建立靜脈通道，補充血容量。容量。v2 2、防止窒息。、防止窒息。v3 3、各臟器系統(tǒng)損傷的處理原則、各臟器系統(tǒng)損傷的處理原則v4 4、胸部損傷，呼吸困難的處理。、胸部損

6、傷，呼吸困難的處理。v5 5、顱腦損傷的處理：防止腦水腫，限制輸液量，、顱腦損傷的處理：防止腦水腫，限制輸液量，2000ml/2000ml/日；顱內(nèi)血腫一旦確診應(yīng)盡快鉆孔減壓。日；顱內(nèi)血腫一旦確診應(yīng)盡快鉆孔減壓。v6 6、腹部內(nèi)臟損傷：應(yīng)盡早剖腹探查。、腹部內(nèi)臟損傷：應(yīng)盡早剖腹探查。v7 7、骨科處理：多發(fā)傷者、骨科處理：多發(fā)傷者90%90%合并骨折，骨折本身合并骨折，骨折本身即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影響其他的治療；要盡早手術(shù)。骨折的存在影響其他的治療；要盡早手術(shù)。v下面介紹病史下面介紹病史入院情況介紹入院情況介紹v

7、 張桂榮，女，張桂榮，女，3131歲，病歷號歲，病歷號 20130409352013040935v 9 9月月1414日日1313：2020因車禍傷致胸、腹部因車禍傷致胸、腹部4 4小時入院。入科時小時入院。入科時生命體征：生命體征：T T：36.336.3C C，HRHR：136136次次/ /分，分，R R：3434次次/ /分，分，BPBP：109/69mmHg109/69mmHg。左側(cè)瞳孔直徑。左側(cè)瞳孔直徑5.0mm5.0mm，對光反射消，對光反射消失。右側(cè)瞳孔直徑失。右側(cè)瞳孔直徑3mm3mm，對光反射靈敏。胸廓擠壓征陽，對光反射靈敏。胸廓擠壓征陽性，左側(cè)語顫減弱，叩擊音清，雙肺呼吸音

8、粗，左側(cè)呼性，左側(cè)語顫減弱，叩擊音清，雙肺呼吸音粗，左側(cè)呼吸音低。腹部膨隆，腹肌稍緊，全腹壓痛，以上腹明顯，吸音低。腹部膨隆，腹肌稍緊，全腹壓痛，以上腹明顯，無反跳痛，肝區(qū)及雙腎區(qū)叩痛。雙下腹診斷性腹穿均抽無反跳痛，肝區(qū)及雙腎區(qū)叩痛。雙下腹診斷性腹穿均抽出約出約3ml3ml不凝暗紅色血性液體。不凝暗紅色血性液體。 診斷：診斷：車禍多發(fā)傷車禍多發(fā)傷 閉合性胸腹聯(lián)合傷閉合性胸腹聯(lián)合傷 雙肺挫傷雙肺挫傷 左側(cè)血氣胸左側(cè)血氣胸 全身多處軟組織挫裂傷全身多處軟組織挫裂傷 v 患者于患者于9 9月月1414日日1515時時0505分在全麻插管下行脾切除分在全麻插管下行脾切除+ +肝破裂肝破裂修補術(shù)修補術(shù)+

9、 +左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后入室時全麻未清醒，左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后入室時全麻未清醒，左側(cè)瞳孔直徑左側(cè)瞳孔直徑5.0mm5.0mm，對光反射消失。右側(cè)瞳孔直徑，對光反射消失。右側(cè)瞳孔直徑2mm2mm，對光反射遲鈍。留置腹腔引流管兩根，在位通暢。，對光反射遲鈍。留置腹腔引流管兩根，在位通暢。左側(cè)胸腔閉式引流管一根，水柱波動明顯。予抗感染、左側(cè)胸腔閉式引流管一根，水柱波動明顯。予抗感染、止血、護胃、補充白蛋白等對癥處理。止血、護胃、補充白蛋白等對癥處理。演變過程演變過程v9 9月月1515日日8 8：0000神志轉(zhuǎn)清，予停呼吸機輔助呼吸神志轉(zhuǎn)清，予停呼吸機輔助呼吸v9 9月月1515日日8 8：

10、3030咳嗽能力良好，充分吸痰后予拔除咳嗽能力良好，充分吸痰后予拔除氣管插管。氣管插管。v9 9月月1616日日8 8：4040患者突發(fā)呼吸困難，呼吸急促患者突發(fā)呼吸困難，呼吸急促3838次次/ /分，血氧飽和度下降至分，血氧飽和度下降至80%80%，心率增快至，心率增快至180180次次/ /分，分，血壓下降，考慮氣道梗阻，立即予床旁氣管插管呼血壓下降，考慮氣道梗阻，立即予床旁氣管插管呼吸機輔助呼吸。吸機輔助呼吸。v9 9月月1616日日9 9：1313患者心電監(jiān)護呈一直線，神志昏迷，患者心電監(jiān)護呈一直線，神志昏迷，大動脈搏動消失，出現(xiàn)心臟驟停，立即行持續(xù)胸外大動脈搏動消失，出現(xiàn)心臟驟停，立

11、即行持續(xù)胸外心臟按壓，積極搶救后于心臟按壓，積極搶救后于9 9：2222恢復(fù)心跳。搶救成恢復(fù)心跳。搶救成功，繼續(xù)予去甲腎上腺素維持血壓，積極備血，懸功，繼續(xù)予去甲腎上腺素維持血壓，積極備血，懸浮少白細胞浮少白細胞8 8個單位，冰凍血漿個單位，冰凍血漿800ML800ML糾正失血性糾正失血性休克。休克。1414：0000開始高熱，最高開始高熱，最高4141度度輔助檢查：輔助檢查：v血常規(guī)及生化檢查：血常規(guī)及生化檢查：v入院時：入院時：HB:66g/L,HB:66g/L, 總蛋白：總蛋白：37.4g/l,37.4g/l,白蛋白白蛋白22g/l. 22g/l. WBC:12.94WBC:12.941

12、0109 9/L./L.v術(shù)后：術(shù)后：HB:102g/L,. WBC:6.94HB:102g/L,. WBC:6.9410109 9/L/Lv搶救前：搶救前： HB:96g/L, HB:96g/L, WBC:12.15 WBC:12.1510109 9/L/L，白蛋白，白蛋白 35.4g/l 35.4g/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷丙轉(zhuǎn)氨酶57.7U/L57.7U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶107.8U/L107.8U/L，鉀鉀 3.35mmol/L3.35mmol/L，鈉，鈉128.6mmol/L128.6mmol/L，尿素氮，尿素氮7.72mmol/L7.72mmol/L，肌酐，肌酐29mmol/L

13、29mmol/L，肌酸激酶，肌酸激酶5902.9U/L5902.9U/L，肌酸激酶同工酶，肌酸激酶同工酶41.6U/L41.6U/L，乳酸脫氫酶，乳酸脫氫酶v492.8U/L492.8U/L。轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶異常。轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶異常。v今晨：今晨：HB:118g/L,HB:118g/L, 總蛋白：總蛋白：g/l,g/l,白蛋白白蛋白g/l. g/l. WBC:17.27WBC:17.2710109 9/L./L.鉀鉀3.03.0 mmol/Lmmol/L，鈉，鈉139.8mmol/L139.8mmol/Lv現(xiàn)體溫降至正常，血壓在去甲腎上腺素維持下較穩(wěn)現(xiàn)體溫降至正常，血壓在去甲腎上腺素維持下較穩(wěn)定

14、定輔助檢查：輔助檢查： 血氣分析：血氣分析： 9 9月月1414日入院急查動脈血氣分析：日入院急查動脈血氣分析： PHPH：7.2317.231，HCOHCO3 3:17mmol :17mmol 乳酸乳酸 4.7mmol/L4.7mmol/L 搶救后血氣分析示：搶救后血氣分析示：PHPH：7.46 PCO7.46 PCO2 2：16mmHg 16mmHg HCO HCO3 3：11.4mmol/L K+2.3mmol/L 11.4mmol/L K+2.3mmol/L 提示：代謝性酸中毒提示：代謝性酸中毒 病歷報告完畢。病歷報告完畢。護理診斷護理診斷措施措施. .評價評價護理診斷護理診斷 護理護

15、理診斷診斷 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量低于機體需要量 u有再出血的危險有再出血的危險u疼痛疼痛u皮膚完整性受損皮膚完整性受損u體液不足體液不足u清理呼吸道無效清理呼吸道無效u氣體交換受損氣體交換受損u恐懼恐懼u體溫升高體溫升高 護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價P1:I:O:體液不足體液不足-與失血過多有關(guān)與失血過多有關(guān)u迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路u遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細胞，血漿。遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細胞，血漿。u快速輸入膠體、等滲鹽水快速輸入膠體、等滲鹽水u密切監(jiān)測中心靜脈壓、生命體征、尿量變化密切監(jiān)測

16、中心靜脈壓、生命體征、尿量變化 預(yù)期目標：體液不足得到糾正預(yù)期目標：體液不足得到糾正評價：循環(huán)穩(wěn)定評價：循環(huán)穩(wěn)定 護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價P2:I:O:清理呼吸道無效清理呼吸道無效-與咳痰無力有關(guān)與咳痰無力有關(guān)u密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果u按需吸痰按需吸痰u病情允許時抬高床頭病情允許時抬高床頭30-4530-45u適宜的氣道濕化適宜的氣道濕化u給予霧化吸入給予霧化吸入u患者清醒后鼓勵患者進行有效咳嗽患者清醒后鼓勵患者進行有效咳嗽預(yù)期目標：不發(fā)生堵管危險，拔管后能有效咳嗽預(yù)期目標：不發(fā)生堵管危險，拔管后能有效咳嗽 評價：患

17、者機械通氣有效，無堵管評價：患者機械通氣有效，無堵管護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價P3:I:O:氣體交換受損氣體交換受損-與肺挫傷、血氣胸有關(guān)與肺挫傷、血氣胸有關(guān)u機械通氣機械通氣u及時吸出痰液，保持呼吸道通暢及時吸出痰液，保持呼吸道通暢u密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，SPO2SPO2，血氣分析的變化，血氣分析的變化u病人清醒后指導(dǎo)病人深呼吸病人清醒后指導(dǎo)病人深呼吸 預(yù)期目標：顯示有效的咳嗽、呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常預(yù)期目標：顯示有效的咳嗽、呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常評價：患者評價：患者SPO2正常正常護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價P4:I:O:皮膚完整性受

18、損皮膚完整性受損-與外傷有關(guān)與外傷有關(guān)u皮膚擦傷處每日用碘伏消毒皮膚擦傷處每日用碘伏消毒u受壓部位給予減壓貼應(yīng)用受壓部位給予減壓貼應(yīng)用u使用氣墊床使用氣墊床u保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸u加強營養(yǎng)加強營養(yǎng) 預(yù)期目標：受損處皮膚愈合預(yù)期目標：受損處皮膚愈合評價：患者皮損處較入院時干燥評價：患者皮損處較入院時干燥護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價P5:I:O:有再出血的危險有再出血的危險-與腹膜后血腫有關(guān)與腹膜后血腫有關(guān)u給予輸入紅細胞，血漿給予輸入紅細胞，血漿u制動制動u密切觀察血壓變化密切觀察血壓變化u密切觀察腹腔引流管的顏色、性質(zhì)、量密切觀察

19、腹腔引流管的顏色、性質(zhì)、量 預(yù)期目標：無再出血發(fā)生預(yù)期目標：無再出血發(fā)生評價：評價：B超未發(fā)現(xiàn)超未發(fā)現(xiàn)護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價P6:I:O:疼痛疼痛-與外傷有關(guān)與外傷有關(guān)u遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：咪達唑侖、芬太尼的應(yīng)用遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：咪達唑侖、芬太尼的應(yīng)用u積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病u保持床單清潔干燥，避免皮膚刺激保持床單清潔干燥，避免皮膚刺激u進行護理操作時動作應(yīng)輕柔進行護理操作時動作應(yīng)輕柔 預(yù)期目標：鎮(zhèn)痛評分預(yù)期目標：鎮(zhèn)痛評分34分分評價：患者安靜評價：患者安靜護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價P9:I:O:水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂u遵醫(yī)囑予遵醫(yī)囑予10%10%氯化鈉，氯化鉀靜脈泵入氯化鈉，氯化鉀靜脈泵入u密切監(jiān)測電解質(zhì)變化密切監(jiān)測電解質(zhì)變化u遵醫(yī)囑大量輸液，降低血乳酸值遵醫(yī)囑大量輸液，降低血乳酸值預(yù)期目標：患者水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂預(yù)期目標：患者水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂糾正糾正評價：患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)