2321急診病歷質量評價記錄

1、鹽亭縣金孔鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院急診病歷質量考核標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準一般項目10分病歷封面必須有患者姓名；性別；出生年月；藥物過敏史。每次就診必須有就診醫(yī)院及時間（24小時制,精確到分鐘）;科別。缺患者姓名；性別；出生年月1分/項缺藥物過敏史2分缺就診醫(yī)院;時間（未精確到分鐘）；科別1分/項主訴5分病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間，要求重點突出、簡明扼要、能導出第一診斷，原則上不用診斷名詞.缺主訴5分主訴描述欠準確1分不能導出第一診斷1分用診斷代替主訴1分現(xiàn)病史（選一項）10分初診須與主訴相關、相符；能反應本次疾病起始、演變、診療過程（包括他院診治情況及療效）；要求重點突出、層次分明、

2、概念明確、運用術語準確。有所需的鑒別診斷內容。無現(xiàn)病史10分與主訴不相關、不相符2分未能反應本次疾病起始、演變、診療過程2分重點不突出、層次不分明、概念不明確、運用術語不準確2分無所需的鑒別診斷內容。2分復診 須描述治療后自覺癥狀變化、治療效果,重要檢查結果,不能明確診斷的需有鑒別內容.無現(xiàn)病史10分未描述治療后自覺癥狀、治療效果2分未描述重要檢查結果2分不能明確診斷的無鑒別內容2分既往史5分記錄重要或與本次診斷相關的既往史；及與疾病相關的個人史；婚育史；家族史缺與本次疾病有關的既往史5分缺重要藥物過敏史3分缺與疾病個人史;婚育史;家族史1分查體（選一項）10分初診須記錄陽性體征和必要的陰性體

3、征；須記錄與本次疾病相關的生命體征情況、一般情況。缺陽性體征和必要的陰性體征；缺記錄與本次疾病相關的生命體征情況、一般情況.10分復診須記錄初診陽性體征的復查及新的陽性體征;須記錄與本次疾病相關的生命體征情況、一般情況。缺初診陽性體征的復查及新的陽性體征；缺記錄與本次疾病相關的生命體征的情況、一般情況。10分輔助檢查5分須記錄與本次疾病相關的輔助檢查。未記錄與本次疾病相關的輔助檢查5分處理20分記錄所開各種輔助檢查項目；藥品應記藥名、劑量、總量、用法；建議休息的時間及復診時間；病假應記錄在病歷上，記錄向病人記錄的重要注意事項；患者拒絕診療措施，應寫明，并請患者簽字為證,如患者拒絕簽字，應當注明;處理與診斷相關；搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。處理與診斷不相關4分未記錄所開各種輔助檢查項目2分藥品未記錄藥名、劑量、總量、用法4分未記錄向病人記錄的重要注意事項5分未按規(guī)定書寫搶救記錄5分診斷20分診斷用語規(guī)范；對待查病例應列出可能性較大的診斷。缺診斷15分診斷不規(guī)范或不全8分醫(yī)師簽名10分醫(yī)生須簽全名并蓋章.無醫(yī)師簽名10分有醫(yī)師簽名但無法辨認5分病歷書寫5分字跡清晰，病歷整潔，修改處加蓋醫(yī)師印章.修改不規(guī)范2分字跡潦