1內(nèi)科呼吸系統(tǒng)疾病

1、呼吸系統(tǒng)常見疾病入出院及轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)一、慢性阻塞性肺疾?。–OPDICD-10】J44.901【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1. 危險(xiǎn)因素接觸史：吸煙史、長(zhǎng)期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。2. 臨床表現(xiàn)：長(zhǎng)期反復(fù)的慢性咳嗽、咳痰和逐漸加重的呼吸困難。胸部體格檢查可表現(xiàn)為肺氣腫體征。3. 肺功能測(cè)定：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVCX70%可確定為不完全可逆性氣流受限。4. 胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度并與其他肺部疾病鑒別?！救朐簶?biāo)準(zhǔn)】1. COPD急性加重：患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰雖增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。2. 重度以上COPD患者出現(xiàn)不適癥

2、狀，如乏力加重或出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化者。3. 出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)叩、神志改變、外周水腫、肺部羅音增多等。4. 有嚴(yán)重的合并癥，如心衰或新出現(xiàn)的心律失常等。5. 門診初始藥物治療效果不佳。6.80歲以上高齡患者，患者及家屬同意或要求入院治療。7.需入院進(jìn)一步診斷。【轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)】具有下列任意2點(diǎn)者，可考慮轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院治療。1. 患者臨床癥狀如咳嗽、咳痰、氣短等穩(wěn)定3日或以上。2. 患者動(dòng)脈血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)，PH值在7.30以上，無(wú)明顯酸中毒。3. 患者肺部影像學(xué)檢查提示肺部感染已控制，無(wú)明顯其它病變者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1. 患者臨床癥狀穩(wěn)定，達(dá)到或接近日常狀況，持續(xù)3日或以上。2. 患者動(dòng)

3、脈血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)，無(wú)明顯酸中毒，且穩(wěn)定3日或以上。3. 患者呼吸困難好轉(zhuǎn)，可在家完成氧療或呼吸機(jī)治療。4. 患者使用口服或吸入藥物即可延續(xù)后續(xù)治療。5. 患者能夠自主進(jìn)食，且睡眠不受呼吸困難影響。（曹勇、劉輝國(guó)）二、支氣管擴(kuò)張ICD-10】J47.01【診斷標(biāo)準(zhǔn)】根據(jù)反復(fù)咳嗽、膿痰、咯血的病史和既往有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染或陳舊性肺結(jié)核病史，HRC餛示支氣管擴(kuò)張的異常影像學(xué)改變，即可明確診斷為支氣管擴(kuò)張。【入院標(biāo)準(zhǔn)】1. 咳嗽、咳痰癥狀較日常表現(xiàn)明顯加重，尤其是劇烈咳嗽、膿痰雖較多者。2. 出現(xiàn)痰中帶血或咯血。3. 出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)熱、發(fā)叩。4. 門診初始藥物治療效果不佳，或

4、院外醫(yī)療條件差。5. 診斷不明確，需入院進(jìn)一步診治。6. 肺部影像學(xué)出現(xiàn)明顯變化者。7. 需入院手術(shù)患者?！巨D(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)】具有下列任意2點(diǎn)者，可考慮轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院治療1. 患者臨床癥狀穩(wěn)定3日或以上。2. 患者每日咯血雖持續(xù)減少3日或以上。3. 患者無(wú)發(fā)熱、發(fā)叩，肺部羅音連續(xù)好轉(zhuǎn)3日或以上。4. 患者肺部影像學(xué)好轉(zhuǎn)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】患者臨床癥狀基本緩解，無(wú)明顯咳嗽和大雖膿痰或以上（不伴有咯血患者）。1. 患者無(wú)新鮮出血5天或以上2. 患者肺部影像學(xué)明顯好轉(zhuǎn)。（曹勇、劉輝國(guó)）三、支氣管哮喘ICD-10】J45.903【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1. 反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。2. 發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在的彌漫性、以呼

5、氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3. 上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息和體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流雖峰值（PEB日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%【入院標(biāo)準(zhǔn)】1. 急性發(fā)作期：門診吸入或口服藥物治療效果欠佳者。2. 慢性持續(xù)期（病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：3級(jí)，4級(jí)）。3. 診斷不明確，需入院進(jìn)一步診治。4.80歲以上高齡患者，患者及家屬同意或要求入院治療。5. 門診治療效果差。1. 【轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)】患者癥狀好轉(zhuǎn)。2. 病情穩(wěn)定，休息時(shí)無(wú)明顯喘氣，肺部無(wú)明顯哮

6、鳴音。1. 【出院標(biāo)準(zhǔn)】臨床緩解期。2. 慢性持續(xù)期（病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：1級(jí)，2級(jí)）。1. （曹勇、劉輝國(guó)）四、慢性肺源性心臟病ICD-10】I27.902【診斷標(biāo)準(zhǔn)】慢性阻塞性肺疾病、哮喘、胸廓疾病或肺血管病變。有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全臨床表現(xiàn)。2. 有呼衰癥狀、體征及血?dú)飧淖?。胸部影像學(xué)、心電圖、超聲心動(dòng)圖等輔助檢查符合肺心病。具備第1、2項(xiàng)及第3、4項(xiàng)中的一項(xiàng)即可確診。1. 【入院標(biāo)準(zhǔn)】合并感染，門診治療不緩解。2. 有呼衰及心衰臨床表現(xiàn)加重者。3. 發(fā)生肺性腦病，酸堿及電解質(zhì)紊亂。4.80歲以上高齡患者，患者及家屬同意或要求入院治療。3. 診斷不明確，需入院進(jìn)一步診治。

7、4. 門診治療效果差。1. 【轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)】具有下列任意2點(diǎn)者，可考慮轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院治療患者臨床癥狀穩(wěn)定3日或以上；患者動(dòng)脈血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)且穩(wěn)定3日或以上；【出院標(biāo)準(zhǔn)】肺內(nèi)感染基本控制。2. 心衰及呼吸衰竭癥狀緩解，達(dá)到或接近日常標(biāo)準(zhǔn)。3. 其他并發(fā)癥改善。(曹勇、劉輝國(guó))五、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)ICD-10】J18.901【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1. 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2. 發(fā)熱。3. 肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音。4. WBO10X109/L或V4X109/L,伴或不伴細(xì)胞核左移。5. 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積

8、液。以上14項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、非嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可臨床診斷?！救朐簶?biāo)準(zhǔn)】滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療：1. 年齡A65歲；存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：(1) 慢性阻塞性肺疾??；糖尿??；慢性心、腎功能不全；惡性實(shí)體腫瘤或血液病；獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS);吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；近一年內(nèi)曾因CAP住院；精神狀態(tài)異常；脾切除術(shù)后；器官移植術(shù)后；慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。2. 存在以下異常體征之一：(1) 呼吸頻率30次/分；脈搏120次/

9、分；動(dòng)脈收縮壓90mmHg體溫40C或35C；意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。3. 存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：WBC20X109/L;呼吸空氣時(shí)，PaOv60mmHgPaO/FiO2300或PaCO50mmHg血肌酊106umol/L或血尿素氮7.1mmol/L;血紅蛋白v90g/L或紅細(xì)胞壓積v30處血漿白蛋白v25g/L;有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(APTT延長(zhǎng)、血小板減少；(1) X線胸片顯示病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。重癥肺炎。出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀

10、察，積極救治。有條件時(shí)建議收住ICU治療：(1) 意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/min;PaOv60mmHgPaO/FiO2V300,需行機(jī)械通氣治療；動(dòng)脈收縮壓v90mmHg并發(fā)膿毒性休克；(2) X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50%(3) 少尿：尿Hv20ml/h或v80ml/4h或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。【轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)】經(jīng)有效治療后，患者病情達(dá)到好轉(zhuǎn)(臨床癥狀和體征減少；影像學(xué)檢查炎癥陰影部分吸收)，同時(shí)滿足以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以轉(zhuǎn)院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外):1. 體溫正常超過24小時(shí)；平靜時(shí)心率100次/min;平靜時(shí)呼吸24次/min;收縮壓9

11、0mmHg不吸氧或吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常。【出院標(biāo)準(zhǔn)】經(jīng)有效治療后，患者病情達(dá)到治愈（臨床癥狀和體征消失；影像學(xué)檢查炎癥陰影完全吸收）或好轉(zhuǎn)（臨床癥狀和體征減少；影像學(xué)檢查炎癥陰影部分吸收），同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院（原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外）：1. 體溫正常超過24h;平靜時(shí)心率100次/min;平靜時(shí)呼吸24次/min;收縮壓90mmHg不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常；可以接受口服藥物治療，無(wú)精神障礙等情況。1. （左鵬、熊盛道）六、肺膿腫ICD-10】J85.201【診斷標(biāo)準(zhǔn)】吸入性肺膿腫：(1) 有口、齒、咽喉的感染灶，或口腔手術(shù)、昏迷、嘔吐或異物吸入后

12、，突發(fā)或急性畏寒、高熱、咳嗽、大雖膿臭痰病史；(2) 影像學(xué)檢查示濃密的炎性陰影中有空腔、氣液平面；(3) 排除細(xì)菌性肺炎、肺癌、肺結(jié)核、肺盤腫繼發(fā)感染等疾?。?4) 痰、血培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗(yàn)，確定病因。2. 血源性肺膿腫：(1) 有皮膚外傷感染、布、癰、中耳炎、骨髓炎等化膿性病灶，或感染性心內(nèi)膜炎等，出現(xiàn)發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰等；影像學(xué)檢查示雙肺多發(fā)性肺膿腫；排除細(xì)菌性肺炎、肺癌、肺結(jié)核、肺盤腫繼發(fā)感染等疾?。惶?、血培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗(yàn)，確定病因。1. 【入院標(biāo)準(zhǔn)】急性起病，有典型臨床表現(xiàn)，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。2. 影像學(xué)改變符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)?！巨D(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

13、】經(jīng)有效治療后，患者病情達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：1. 體溫下降，咳嗽明顯減輕，膿痰減少。2. 影像學(xué)檢查空洞縮小，周圍炎癥大部分吸收?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】經(jīng)有效治療后，患者病情達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)：1. 治愈：癥狀和體征消失；影像學(xué)檢查示炎性病變吸收，空洞閉合或僅殘留少許纖維條索陰影。2. 好轉(zhuǎn)：體溫下降，咳嗽明顯減輕，膿痰減少；影像學(xué)檢查示空洞縮小，周圍炎癥大部分吸收。可繼續(xù)康復(fù)或?qū)？崎T診治療。（左鵬、熊盛道）七、自發(fā)性氣胸包括閉合性（單純性）、交通性（開放性）、張力性（高壓性）氣胸。ICD-10】J93.101【診斷標(biāo)準(zhǔn)】突發(fā)胸痛伴呼吸困難，刺激性干咳，嚴(yán)重者出現(xiàn)煩躁不安、端坐呼吸、發(fā)叩、冷汗、虛脫甚至發(fā)生意識(shí)不清

14、、呼吸衰竭；有氣胸體征；肺部X線或肺部CT顯示氣胸線；診斷性穿刺有氣體抽出；具備1、2項(xiàng)疑似診斷，兼有第3或第4項(xiàng)可診斷c【入院標(biāo)準(zhǔn)】凡確診患者均應(yīng)入院治療?！巨D(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)】經(jīng)有效治療后，患者病情達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：1. 癥狀減輕；2. 影像學(xué)檢查示胸腔內(nèi)氣體或伴有液體部分吸收，肺復(fù)張不完全?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】經(jīng)有效治療后，患者病情達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)：1. 治愈：癥狀消失，無(wú)陽(yáng)性體征，影像學(xué)檢查胸腔內(nèi)氣體完全吸收，肺已復(fù)張。2. 好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，影像學(xué)檢查胸腔內(nèi)氣體或伴有液體部分吸收，肺復(fù)張不完全。（左鵬、熊盛道）八、原發(fā)性支氣管肺癌包括肺惡性腫瘤、支氣管惡性腫瘤、細(xì)支氣管惡性腫瘤。ICD-10】C34.905,C

15、34.942,C34.912,C34.932,C34.917,C34.950,C34.906,Z85.101【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1. 有肺癌引起的癥狀和體征，或腫瘤轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征。2. 影像學(xué)檢查肺內(nèi)腫塊影，且有不同程度的惡性征象（如切跡、毛刺、小葉、空泡征、癌性空洞、胸膜凹陷征、阻塞性肺炎等）。3. 痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞。4. 纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)腫瘤性改變，并經(jīng)活檢或刷檢證實(shí)，或經(jīng)皮肺活檢證實(shí)。具備第1、2項(xiàng)即可診斷，兼有第3或4項(xiàng)可確診?！救朐簶?biāo)準(zhǔn)】1. 可疑肺癌需進(jìn)一步確診者。2. 有并發(fā)癥，如咯血、胸腔積液、阻塞性肺炎等。3. 不愿或不宜進(jìn)行手術(shù)，需行化療、放療等綜合治療者

16、。【轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)】診斷明確，已進(jìn)行手術(shù)或綜合治療后病情緩解，病灶縮小或穩(wěn)定，并發(fā)癥控制，需要維持后續(xù)綜合治療者1. 診斷明確，不能耐受手術(shù)或綜合治療，后續(xù)需要行姑息治療者。1. 【出院標(biāo)準(zhǔn)】診斷明確需轉(zhuǎn)外科、腫瘤科或放療科治療者。2. 并發(fā)癥基本控制。3. 綜合治療后病情緩解可轉(zhuǎn)門診繼續(xù)治療者。（周敏、趙建平）九、結(jié)核性胸膜炎ICD-10】A16.504,A16.505【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1. 胸痛、呼吸困難，伴有發(fā)熱、干咳、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。2. 少雖積液時(shí)，可無(wú)明顯體征；中至大雖積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語(yǔ)顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減弱或消失，可伴有氣管向健側(cè)移位。3. 胸水檢查為淋巴細(xì)胞為

17、主的滲出液，間皮細(xì)胞V5%蛋白質(zhì)多大于40g/L,ADA及LDH水平增高，部分胸水沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽(yáng)性（陽(yáng)性率不到20%。胸膜活檢或經(jīng)胸腔鏡活檢呈結(jié)核性病變。CT檢查可1. 胸片改變與積液雖及是否包裹或粘連有關(guān),顯示少雖胸腔積液。超聲檢查可判斷積液雖并定位【入院標(biāo)準(zhǔn)】胸腔積液原因待查需進(jìn)一步明確診斷和治療者。2. 需胸穿抽液或胸膜活檢者。3. 呼吸困難明顯者。1. 【轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)】呼吸困難、胸痛、咳嗽癥狀減輕者。2. 影像學(xué)檢查胸水部分吸收者。1. 【出院標(biāo)準(zhǔn)】診斷明確，呼吸困難、胸痛、咳嗽明顯減輕或消失者。2. 影像學(xué)檢查胸水大部分吸收或完全吸收者。（周敏、趙建平）十、肺血栓栓塞癥（PT日ICD-10】I26.901【診斷標(biāo)準(zhǔn)】疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 危險(xiǎn)因素：原發(fā)性、繼發(fā)性因素。2. 臨床上出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛。心電圖、X線胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾綪TE或排除其它疾病。3. 血D-二聚體陰性可排除急性肺血栓栓塞。超聲檢查對(duì)提示PTE診斷和排除其它疾病具有重要價(jià)值。若同時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓增加診斷