糖尿病慢性并發(fā)癥 -大血管病變

1、糖尿病大血管病變糖尿病重要嗎？ 很重要！一個(gè)世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題! 聯(lián)合國(guó)大會(huì)于2006年12月20日通過(guò)決議案,將11月14日世界糖尿病日作為聯(lián)合國(guó)糖尿病關(guān)懷日,這是歷史上第一次各成員國(guó)政府共同認(rèn)識(shí)到糖尿病及其并發(fā)癥已構(gòu)成對(duì)全人類的威脅,非傳染性疾病與傳染性疾病一樣可帶來(lái)嚴(yán)重的全球性危害。決議呼吁所有成員國(guó)共同行動(dòng),制定預(yù)防、治療和護(hù)理糖尿病的國(guó)家政策。糖尿病為什么如此重要？ 糖尿病的患病率高 糖尿病的患病率還在不斷升高 糖尿病對(duì)人們健康的危害大 糖尿病對(duì)社會(huì)的危害大 目前還不能根治，只能控制糖尿病防治現(xiàn)狀“三高”“三低”“三不”糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病對(duì)人體健康的危害糖尿病在現(xiàn)代社會(huì)已

2、成為致殘、致死的重要原因，國(guó)外研究顯示：4050的失明30的慢性腎功能衰竭50的心、腦血管病60的截肢是由糖尿病引起的國(guó)家2型糖尿病占總醫(yī)療支出%中國(guó)4.38%法國(guó)3.4%德國(guó)6.5%意大利6.6%荷蘭1.6%英國(guó)2.5%與歐洲比較：糖尿病占總體醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重46.73500030000250002000015000100005000045000400003726.36No complications38580.2417.7Both micro andmacro4035302520151050504522.3218%11842.05Micro-vascular313%13.315373.8

3、7Macro-vascularDirect medical costs (RMB) Proportion(%)Increase in costs vs. no complications935%Chen Xingbao.Chinese health economics,2003*Tang Ling. China Diabetic Journal.2003*并發(fā)癥對(duì)醫(yī)療支出的影響中國(guó)城市2型糖尿病患者總直接醫(yī)療費(fèi)用糖尿病慢性并發(fā)癥微血管病變眼睛腎臟神經(jīng)大血管病變?nèi)毖孕呐K病周?chē)懿∽冎酗L(fēng)足大血管疾病 冠狀動(dòng)脈性心臟病 腦血管疾病 外周血管疾病糖尿病的大血管并發(fā)癥 75%的糖尿病患者死于心血管疾

4、病 糖尿病患者的心臟病危險(xiǎn)性比正常人高2-4倍 糖尿病患者的心肌梗塞危險(xiǎn)與已經(jīng)發(fā)生過(guò)心肌梗塞的病人一樣高 糖尿病患者腦卒中的危險(xiǎn)比非糖尿病人高5倍；短暫性腦缺血發(fā)作是正常人的26倍不等 糖尿病患者截肢的概率要高15-40倍潛在的異常：動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈粥樣硬化是一種漸進(jìn)的動(dòng)脈管壁疾病，脂質(zhì)物質(zhì)、膽固醇、細(xì)胞代謝廢物在動(dòng)脈血管壁沉積形成斑塊。 斑塊逐漸增大造成管腔狹窄，減少通過(guò)動(dòng)脈的血流量，當(dāng)斑塊破裂的時(shí)候發(fā)生急性冠脈綜合征。 破裂的斑塊促進(jìn)血栓的形成，血栓會(huì)進(jìn)一步阻礙血管內(nèi)的血流通過(guò)，且脫落的血栓會(huì)隨血循環(huán)到身體的其他部位造成心梗和腦中風(fēng)。動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)斐裳塥M窄或阻塞，心臟、大腦的血流供

5、應(yīng)減少 心絞痛 心肌梗塞 中風(fēng).2001年中國(guó)住院糖尿病患者調(diào)查心血管疾病中國(guó)心臟調(diào)查 中國(guó)冠心病人群負(fù)荷后高血糖的比例更高 單純檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診 75% 糖尿病前期和糖尿病患者Da-Yi Hu, et al. Euro Heart J. (2006) 27, 25732579Annual CHD death per1000 personsDM = diabetes mellitusKannel WB, McGee DL JAMA 1979;241:2035-2036.Framingham 研究:糖尿病和心血管事件死亡率17.4WomenMenDiabetesNodiabetes8.5 8.

6、53.6 3.617.017.017.4181614121086420冠狀動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病心臟病的分類糖尿病心臟自主神經(jīng)病變冠心病心臟微血管病變心肌代謝紊亂心力衰竭糖尿病心肌病心肌廣泛缺血，灶狀壞死心律失常心源性休克猝死體位性低血壓持續(xù)心動(dòng)過(guò)速心搏間距延長(zhǎng)7年心肌梗死發(fā)生率2型糖尿病和冠心?。褐滤佬?非致死性心梗發(fā)生率05504540353025201510No DM, No MI No DM, MIDM, No MIDM, MIDM - diabetes mellitusMI - myocardial infarction18.8%45.0%P 0.0013.5%P 0.00120.2%N

7、on-DiabeticDiabeticNEJM 339: 229-234, 1998n = 1304n = 69n = 890n = 169糖尿病患者冠心病的特點(diǎn) 糖尿病患者更容易患冠心病，且發(fā)病年齡較早 種族差異 高加索人：心肌梗塞發(fā)生率發(fā)病率高 中國(guó)人/日本人：腦卒中發(fā)生率高 糖尿病女性患者的心血管保護(hù)效應(yīng)減低 常發(fā)生無(wú)痛性心梗 蛋白尿增加血管事件的危險(xiǎn)糖尿病與心肌梗塞 高發(fā)病率：沒(méi)有心肌梗塞病史的糖尿病患者發(fā)生心梗的風(fēng)險(xiǎn)與有心梗史的非糖尿病患者再次發(fā)生心梗的危險(xiǎn)性一樣 無(wú)痛性心梗：當(dāng)存在自主神經(jīng)病變時(shí)，發(fā)生心絞痛或心肌梗塞時(shí)常是無(wú)痛性的，體格檢查難以檢出缺血性心臟病 預(yù)后差：在調(diào)整梗塞面

8、積和危險(xiǎn)因素后，糖尿病患者心梗的預(yù)后更差糖尿病與心力衰竭 在糖尿病患者中發(fā)生率為正常人的23倍 診斷率和治療率低 癥狀進(jìn)行性發(fā)展 收縮期心力衰竭（泵衰竭） 舒張期心力衰竭（不能充分舒張，在糖尿病患者中較常出現(xiàn)） 可通過(guò)超聲心動(dòng)圖進(jìn)行診斷冠心病已知的危險(xiǎn)因素 年齡 性別 家族史 血脂紊亂 高血壓 吸煙 糖尿病篩查：確診后及以后至少每年評(píng)估心血管病變的危險(xiǎn)性心血管病病史年齡腹型肥胖常規(guī)心血管危險(xiǎn)因素 ( 吸煙、血脂異常和家族史 )腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高)房顫UKPDS CHD主要危險(xiǎn)因子的作用危險(xiǎn)性降低LDL 膽固醇HDL膽固醇收縮壓HbA1c下降1 mmol/l增加0.1 mmol/l下降

9、10 mmHg下降1%57%15%15%11%Annals of Internal Medicine 1996; 124, 136病案討論王先生是一個(gè)新診斷的2型糖尿病患者，每日吸煙一包，日常很少運(yùn)動(dòng)，血壓150/95mmHg，BMI 是30Kg/m2。1、他的危險(xiǎn)因素有哪些？2、還需要完善哪些檢查？3、結(jié)合他的情況，應(yīng)該給予他怎樣的治療建議？治 療 控制血糖 控制高血壓 改善血脂異常 阿司匹林治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 生活方式干預(yù)：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、減輕體重、運(yùn)動(dòng)、戒煙、減少酒精攝入（每日飲用一杯紅酒）嚴(yán)格控制所有可治療的危險(xiǎn)因素，以最大限度地降低大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)，而不能只關(guān)注血糖！DCCT

10、/EDIC：血糖控制JAMA 2002; 287: 25639.DCCT/EDIC：大血管并發(fā)癥N Engl J Med 2005;353:2643-53.Patients with events (%)Patients with events (%)Patients with events (%)UKPDS研究Conventional常規(guī)治療組Intensive強(qiáng)化治療組0369121503020102010030Myocardial infarction心肌梗塞p=0.052Stroke腦卒中p=0.52Time from randomisation (years)隨訪年限302010Mi

11、crovascular endpoints微血管終點(diǎn)事件p=0.0099003691215Time from randomisation (years)隨訪年限UKPDS 1998危險(xiǎn)下降（ % ）UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.At 7.5 to 12.5 years-5-10-15-20-25-30-35-400UKPDS平均HbA1c 降低1%帶來(lái)的收益任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)白內(nèi)障微血管病變 心肌梗死 摘除術(shù)心衰周?chē)懿∽?1%p0.000137%p0.000114%p0.000119%p0.000116%p=0.01643%p40歲，LDL-C2.5mmo

12、l/L或TC4.5mmol/L他汀類40歲以下者，同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素他汀類甘油三酯濃度超過(guò)4.5mmol/L先用貝特類藥物他汀類藥物治療后LDL-C已達(dá)標(biāo)，但甘油三酯2.3mmol/L，HDL-C1.0mmol/L加用貝特類無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無(wú)法耐受其他種類的調(diào)脂藥物血脂異常治療1、其他心血管疾病危險(xiǎn)因素：高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計(jì)的心血管疾病整體危險(xiǎn)性增加2、其他種類的調(diào)脂藥物：如膽固醇吸收抑制劑、緩釋型煙酸、濃縮的omega 3脂肪酸等調(diào)脂藥物的副作用 肌肉疼痛（伴有或者不伴肌酶的升高） 肝酶的升高 橫紋肌溶解癥： 當(dāng)他汀類和貝特類藥

13、物聯(lián)合使用時(shí)，更易發(fā)生 導(dǎo)致睡眠障礙和多夢(mèng)抗血小板治療高危心血管風(fēng)險(xiǎn)10年心血管風(fēng)險(xiǎn)10%，包括大部分50歲的男性或60歲的女性合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┲形Ｐ难茱L(fēng)險(xiǎn)有1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的中青年患者（即男性50歲或女性50歲或女性60歲），或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%10%的患者低危心血管風(fēng)險(xiǎn)男性50歲或女性60歲且無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素，或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗血小板治療用法推薦抗血小板治療用法推薦2型糖尿病降脂、降壓、抗凝標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑糖尿病與腦血管病變流行病學(xué) Framingham 研究提示2型糖尿病患者中腦卒中的危險(xiǎn)性較非糖尿病者高，男性增加2.6倍，女性增加3.8倍 2型糖尿病患者有腦卒中病史，再發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是初發(fā)患者的3倍臨床特點(diǎn) 發(fā)生腦卒中常為多發(fā)性 腦血栓形成較腦出血多見(jiàn)。常以中小血栓和多發(fā)性病灶為主； 椎-基底動(dòng)脈梗塞比較多見(jiàn) 腔隙性腦梗塞可無(wú)肢體癱瘓，只表現(xiàn)為頭痛，頭昏，記憶力減退，肢體麻木等，易漏診 如大面積梗塞，易發(fā)生高滲性糖尿病昏迷防治 目的：避免其發(fā)展和復(fù)發(fā) 抗凝藥物預(yù)防：既往腦卒中病史