全科教學(xué)查房：糖尿病

1、全科教學(xué)查房：糖尿病背景介紹 糖尿病糖尿?。ǎ?糖尿病發(fā)病率逐年升高，目前全球發(fā)病率達(dá)，我國發(fā)病率為，已成為嚴(yán)重威脅健康的疾病。糖尿病的各種慢性并發(fā)癥是糖尿病患者致殘和致死的主要原因，糖尿病的早期診斷、合理治療可以防止/延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。2017年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)新增章節(jié)“綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估”，強(qiáng)調(diào)了以患者為中心的協(xié)同管理方案，與我國近年大力推廣的社區(qū)慢病三師共管模式高度契合，今天結(jié)合糖尿病病例，加強(qiáng)糖尿病管理的全科思維訓(xùn)練。病史特點(diǎn)1、老年男性，慢性病程。2、有典型臨床表現(xiàn)：煩渴、多飲、多尿，經(jīng)?？茩z查確診2型糖尿病，先后予口服降糖藥及胰島素治療，

2、血糖控制不佳，近期血糖仍波動(dòng)，雙下肢有襪套樣感覺。3、既往有“高血壓病、高血壓性心臟病，心律失常、陣發(fā)性房顫，外周動(dòng)脈粥樣硬化，骨質(zhì)疏松 ”等病史。4、查體：血壓140/75mmHg。神清，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，HR66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，下肢腱反射明顯減弱。5、輔助檢查： HbA1c7.6%; 尿常規(guī)正常。生化：FPG：，CHOL：，LDL：，肝腎心功能、電解質(zhì)正常 心電圖：竇性心律。I度房室阻滯。肌電圖周圍神經(jīng)損害。問題：糖尿病有哪些臨床表現(xiàn)？典型癥狀：三多一少典型癥狀：三多一少不典型癥狀（并發(fā)癥）：不

3、典型癥狀（并發(fā)癥）：有些有些2型糖尿病患者可能沒有任何臨床癥狀型糖尿病患者可能沒有任何臨床癥狀傷口不容易愈合傷口不容易愈合皮膚瘙癢皮膚瘙癢視力減退視力減退下肢麻木下肢麻木多尿多尿體重減輕體重減輕多飲多飲多食多食糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型是什么？ 糖尿病診斷 1.典型癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加隨機(jī)血糖大于或等于，或加上 2.空腹血糖大于或等于7mmol/L，或加上 3. OGTT試驗(yàn)中2h血糖大于等于。 無典型癥狀者需改日重復(fù)檢查。 篩查：（1）機(jī)會(huì)性篩查 a、就醫(yī)： b、社區(qū)巡診：年齡45歲，F(xiàn)PGmmol/L者，進(jìn)一步做OGTT。若正常，每年復(fù)查一次FPG（2）高危人群篩查:每一年做一次

4、FPG ，必要時(shí)做OGTT。（3）健康體檢（4）收集已確診患者的信息 糖尿病診斷2.肥胖：體重指數(shù)(BMI)=體重(Kg) /身高(m) 2 BMI24 Kg/ m2為超重 BMI28 Kg/ m2為肥胖 （中國標(biāo)準(zhǔn)）3.高血壓：血壓140/90mmHg5.有巨大兒（4Kg）分娩史或曾診斷有妊娠糖尿病者IGT或IFG者糖尿病篩查的“高危人群” 糖尿病診斷糖尿病分型分4型 型糖尿?。庖呓閷?dǎo)性，特發(fā)性） 型糖尿病 3.特殊類型糖尿病（胰島素作用遺傳性缺陷、胰島外分泌疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物或化學(xué)藥品所致糖尿病、感染等） 4.妊娠糖尿病目前主要診斷 根據(jù)上述糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型以及該患者病史、體征及

5、相關(guān)檢查，患者診斷明確： 糖尿病周圍神經(jīng)病變 2.高血壓病 高血壓性心臟病 3.心律失常 陣發(fā)性房顫 I度房室阻滯。 6.前列腺增生 1型糖尿病特點(diǎn)：發(fā)病年齡通常小于30歲起病迅速中至重度臨床癥狀，明顯體重減輕、體型消瘦常有酮癥或酮癥酸中毒空腹或餐后C肽明顯減低或缺如 該患者老年發(fā)病，無明顯體重減輕，無酮癥等，且已經(jīng)內(nèi)分泌?？仆晟茩z查，已明確診斷2型糖尿病，排除1型糖尿病。甲亢、皮質(zhì)醇增多癥、嗜細(xì)胞瘤等 胰腺外分泌疾?。阂认傺住⒁认倌[瘤等噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素等 其他：B細(xì)胞功能缺陷、胰島素作用的基因異常等 該患者無上述引起血糖升高的原因，可排除其他原因 糖尿病并發(fā)癥有哪些？ 急性 慢 性

6、大血管 微血管酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸性酸中毒冠心病腦卒中外周血管病糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變糖尿病并發(fā)癥該患者糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變。問題：談?wù)剬?duì)糖尿病治療的認(rèn)識(shí)糖尿病治療糖尿病目前沒有根治方法，主要為綜合治療。包括兩方面： 1.針對(duì)血糖的治療：糖尿病教育、飲食治療、運(yùn) 動(dòng)治療、血糖監(jiān)測、藥物治療。 2.控制血壓、血脂和相關(guān)危險(xiǎn)因素。糖尿病治療與管理目標(biāo)近期目標(biāo)： 控制血糖，防止急性并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量糖尿病治療控制目標(biāo)（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組）理想良好差HbAlc(%)7.5血糖空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.0

7、10.0血壓130/80140/90TC4.56.0HDL-C1.11.1-0.90.9TG2.2LDL-C3.3糖尿病治療 監(jiān)測內(nèi)容BMI（kg/cm2） 良好 一般 差 男： 25 27 27 女： 24 26 26 糖尿病治療美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）聯(lián)合美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）2017版AACE/ACE糖尿病綜合管理指南新增內(nèi)容：2型糖尿病及相關(guān)大血管并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素，強(qiáng)調(diào)所有超重或肥胖的糖尿病前期患者及2型糖尿病患者均應(yīng)減重。 磺脲類藥物:格列吡嗪、格列美脲、格列苯脲等 非磺脲類藥物列萘類：瑞格列奈、那格列萘等。 特點(diǎn)：作用快，維持時(shí)間短。一般用于餐后高血糖。 噻唑烷二酮

8、類:羅格列酮、曲格列酮。3、雙胍類藥物:二甲雙呱、格華止。 阿卡波糖、伏格列波糖等5、胰高血糖素樣肽類GLP-1：GLP-1受體激動(dòng)劑艾塞那肽，類似物諾和力 特點(diǎn)結(jié)構(gòu)與胰高血糖素類似、無胰高血糖素升糖作用6、GLP-1分解酶二肽基肽酶-4（DPP-IV）抑制劑：沙格列?。ㄌ悄虿≈委熕幬镏委煟阂葝u素（insulin）及類似物問題：應(yīng)用胰島素治療的適應(yīng)癥？糖尿病治療適應(yīng)證：1型糖尿病經(jīng)用口服降糖藥無效者急性并發(fā)癥：如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒合并各種感染出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心血管病變各種應(yīng)急如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、精神刺激等妊娠及分娩藥物治療：胰島素

9、及類似物糖尿病治療 速效人胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂 短效(常規(guī)) (RI)：優(yōu)泌林R 、諾和靈R 中效(NPH）：諾和靈N、優(yōu)泌林N 預(yù)混胰島素：諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30 諾和銳30、優(yōu)泌樂25 長效人胰島素類似物：地特胰島素、甘精胰島素注意：胰島素治療主要的不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)，過敏反應(yīng)，免疫學(xué)胰島素抵抗，注射部位脂肪營養(yǎng)不良等常用胰島素及類似物糖尿病治療胰島素治療補(bǔ)充治療/替代治療 1.胰島素補(bǔ)充治療：空腹高血糖者，睡前加用中效/長效胰島素類似物， 2.補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療：外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療：1.先停用口服藥，2.改為胰島素替代治療，3.胰

10、島素替代后，日劑量需求大再聯(lián)合口服藥治療：如胰島素增敏劑、a-糖苷酶抑制劑等糖尿病治療診療計(jì)劃目前患者1.監(jiān)測空腹血糖波動(dòng)于，餐后血糖未監(jiān)測，睡前血糖1215mmol/l， HbA1c7.6%。血糖未達(dá)標(biāo)。2.血壓波動(dòng)于125-155/65-77mmHg之間。未完全達(dá)標(biāo)。3.血脂：，LDL ，基本達(dá)標(biāo)。 一、降糖：1.非藥物治療：飲食指導(dǎo)、適量運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測血糖等； 2.藥物：瑞格列奈片、伏格列波糖片、甘精胰島素 二、針對(duì)并發(fā)癥治療： 1.降壓：氨氯地平、纈沙坦； 2.調(diào)脂穩(wěn)固斑塊：阿托伐他汀鈣 ； 3.改善骨代謝：碳酸鈣D3、骨化三醇、鮭魚降鈣素 ； 4.建議加用抗血小板聚集：阿司匹林 5.建議

11、加用改善微循環(huán)、營養(yǎng)周圍神經(jīng)藥物：貝前列素那片、 甲鈷胺片 診療計(jì)劃注意事項(xiàng)： 老年人應(yīng)強(qiáng)調(diào)血糖平穩(wěn)，避免低血糖，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的教育，包括檢測血糖、低血糖危害及防治等。 藥物不良反應(yīng)與藥物之間相互作用： 患者已合并糖尿病周圍神經(jīng)病變，加之高齡，反應(yīng)遲鈍 加強(qiáng)糖尿病足教育，避免足部外傷發(fā)生。診療計(jì)劃注意事項(xiàng)： 阿司匹林增加消化道、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，2017ADA（美國糖尿病協(xié)會(huì)）糖尿病診治標(biāo)準(zhǔn)指出，對(duì)于伴有ASCVD危險(xiǎn)因素、50歲糖尿病患者，可考慮小劑量阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防用藥，故建議患者加用阿司匹林，建議用藥前完善13C呼氣試驗(yàn)，用藥后定期監(jiān)測血紅蛋白、大便隱血等情況。 2017ADA糖尿病

12、診治標(biāo)準(zhǔn)指出：對(duì)于糖尿病合并高血壓者， ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、CCB 4類降壓藥已被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)對(duì)心血管預(yù)后有益。故該患者氨氯地平+纈沙坦合理。繼續(xù)氨氯地平、纈沙坦治療。注意監(jiān)測及防治氨氯地平雙下肢浮腫，纈沙坦增高血鉀等副作用診療計(jì)劃診療計(jì)劃1.尿微量白蛋白/尿肌酐2.頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈彩超3.心臟彩超4.眼底檢查5.必要時(shí)復(fù)查肌電圖6.呼吸睡眠監(jiān)測7.進(jìn)行焦慮量表評(píng)估8.指導(dǎo)出院后至社區(qū)行肺炎疫苗接種等評(píng)估該患者糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)一步檢查結(jié)合2017ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病患者除了篩查腫瘤、認(rèn)知障礙、脂肪肝、骨折、聽力受損、阻塞性睡眠呼吸暫停等常見的糖尿病合并癥外，還要評(píng)估糖尿病患者合并

13、自身免疫疾病、HIV感染、焦慮癥、進(jìn)食紊亂和嚴(yán)重的精神疾病。建議患者進(jìn)一步完善： 糖尿病雙向轉(zhuǎn)診 三級(jí)預(yù)防需要多學(xué)科的共同完成： 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為糖尿病人建立檔案，并做好系統(tǒng)的管理，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行隨訪并督促治療；對(duì)高危人群進(jìn)行防治糖尿病知識(shí)的教育，使之養(yǎng)成良好的生活方式和習(xí)慣，減少糖尿病的發(fā)生。 年度的糖尿病并發(fā)癥篩查需要綜合性醫(yī)院糖尿病?？频闹С趾蛶椭乐闻c?？漆t(yī)療相結(jié)合 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院?？圃\治相結(jié)合，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、合理的有效治療。由社區(qū)立即向二級(jí)以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診： 新診斷糖尿病的小孩和年輕人，分型不明確 大部分新診斷的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反復(fù)嘔吐的患者 糖尿病伴發(fā)嚴(yán)重感染 足潰瘍感染，壞死或壞疽 視力突然喪失，視網(wǎng)膜前或玻璃體出血，視網(wǎng)膜剝離或發(fā)生虹膜發(fā)紅 出現(xiàn)