肺炎相關(guān)指南的解讀課件

1、肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)相關(guān)指南的解讀相關(guān)指南的解讀 合肥市第一人民醫(yī)院合肥市第一人民醫(yī)院 徐丙發(fā)徐丙發(fā)第一頁，共六十九頁。一、肺炎(fiyn)概述第二頁，共六十九頁。肺炎肺炎：是指包括：是指包括終末氣道終末氣道、肺泡肺泡(fipo)(fipo)腔腔及及肺間質(zhì)肺間質(zhì)等在內(nèi)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。的肺實(shí)質(zhì)炎癥。概概 述述支氣管炎支氣管炎(zh q un yn)(zh q un yn)：是指：是指氣管、支氣管氣管、支氣管黏膜及其周黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。圍組織的慢性非特異性炎癥。第三頁，共六十九頁。第四頁，共六十九頁。第五頁，共六十九頁。流行病學(xué)流行病學(xué)： 發(fā)病率增加發(fā)病率增加：社

2、區(qū)獲得社區(qū)獲得(hud)性肺炎性肺炎CAP:12/1000人口；人口； 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎HAP:510/1000住院患者；住院患者； 病死率增加病死率增加（門診（門診10109/L或或101010109 9/L/L，或，或4410109 9/L/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。（5 5）胸片示片狀浸潤影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液。）胸片示片狀浸潤影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液。（6 6）起病時(shí)間、地點(diǎn)符合院內(nèi)感染起病時(shí)間、地點(diǎn)符合院內(nèi)感染。 以上以上1 1 4 4項(xiàng)任一項(xiàng)加第項(xiàng)任一項(xiàng)加第5 5、6 6項(xiàng)項(xiàng)，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血

3、栓、肺血栓(xushun)(xushun)栓塞癥、栓塞癥、ARDSARDS等疾病者，可臨床診斷等疾病者，可臨床診斷HAPHAP。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)(fn hu)(fn hu)19991999年制定年制定第五十四頁，共六十九頁。臨床臨床(ln chun)診斷診斷臨床臨床(ln chun)診斷的目的診斷的目的是否患有肺炎是否患有肺炎1.確定肺炎的病原學(xué)確定肺炎的病原學(xué)第五十五頁，共六十九頁。癥狀：新出現(xiàn)咳嗽癥狀：新出現(xiàn)咳嗽(k su)(k su)、咳痰或咳嗽、咳痰或咳嗽(k su)(k su)、咳痰性狀顯著改變；、咳痰性狀顯著改變；痰呈膿性；發(fā)熱；痰呈膿性；發(fā)熱；WBCWBC以中

4、性粒細(xì)胞升高；以中性粒細(xì)胞升高； 體征：新出現(xiàn)肺部羅音或羅音顯著增加；體征：新出現(xiàn)肺部羅音或羅音顯著增加； 影像學(xué)診斷：影像學(xué)診斷：X X線顯示新的肺炎性改變；線顯示新的肺炎性改變； 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷沒有氣管插管的患者要得到確實(shí)的病原學(xué)診斷困難，大多數(shù)臨床沒有氣管插管的患者要得到確實(shí)的病原學(xué)診斷困難，大多數(shù)臨床資料還是來自資料還是來自VAPVAP的研究的研究 組織學(xué)診斷組織學(xué)診斷影像學(xué)兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)第五十六頁，共六十九頁。病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷(zhndun) 痰液收集方法痰液收集方法 自主咳痰自主咳痰 氣管氣管(qgun)內(nèi)吸痰內(nèi)吸痰 經(jīng)口鼻吸痰經(jīng)口鼻吸痰 經(jīng)人工氣道吸痰經(jīng)人工氣道吸痰 纖維

5、支氣管鏡吸痰纖維支氣管鏡吸痰第五十七頁，共六十九頁。 痰液篩選的標(biāo)準(zhǔn)：痰液篩選的標(biāo)準(zhǔn)： 痰液涂片鏡檢痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞鱗狀上皮細(xì)胞102525個(gè)個(gè)/ / 低倍視野低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞1:2.51:2.5；免疫抑制和粒細(xì)胞缺乏患者見到柱狀上皮細(xì)胞或錐狀上皮細(xì)胞與免疫抑制和粒細(xì)胞缺乏患者見到柱狀上皮細(xì)胞或錐狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞同時(shí)存在，白細(xì)胞數(shù)量白細(xì)胞同時(shí)存在，白細(xì)胞數(shù)量(shling)(shling)可以不嚴(yán)格限定可以不嚴(yán)格限定第五十八頁，共六十九頁。肺部感染肺部感染(gnrn)痰液標(biāo)本的檢測痰液標(biāo)本的檢測肺泡肺泡(fipo)灌洗液灌洗液陽性率陽性率50%痰培養(yǎng)痰

6、培養(yǎng)(piyng) 陽性率陽性率8%第五十九頁，共六十九頁。605. HAP的抗感染治療的抗感染治療(zhlio)第六十頁，共六十九頁。HAP的抗感染治療的抗感染治療(zhlio)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 適當(dāng)、迅速，包括適當(dāng)?shù)目股亍⑦m當(dāng)?shù)膭┝亢瓦m當(dāng)?shù)慕o藥方式適當(dāng)、迅速，包括適當(dāng)?shù)目股?、適當(dāng)?shù)膭┝亢瓦m當(dāng)?shù)慕o藥方式 一開始選擇不當(dāng)，待細(xì)菌學(xué)結(jié)果回報(bào)后再調(diào)整，病死率不會(huì)下一開始選擇不當(dāng)，待細(xì)菌學(xué)結(jié)果回報(bào)后再調(diào)整，病死率不會(huì)下降降選擇原則：選擇原則： 本單位細(xì)菌流行病學(xué)本單位細(xì)菌流行病學(xué)(li xn bn xu)監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果 有無多重耐藥菌（有無多重耐藥菌（MDR）感染的危險(xiǎn)）感染的

7、危險(xiǎn)第六十一頁，共六十九頁。有無(yu w)MDR的抗生素選擇第六十二頁，共六十九頁?？梢煽梢?ky)HAP, VAP or HCAP下呼吸道分泌物培養(yǎng)下呼吸道分泌物培養(yǎng)(piyng)(piyng)（定量或半定量）（定量或半定量） & & 組織活檢組織活檢臨床臨床(ln chun)(ln chun)效果改善與否效果改善與否 48 -72 Hours 48 -72 Hours 針對(duì)性選擇抗生素，治針對(duì)性選擇抗生素，治療療78天后再評(píng)估天后再評(píng)估尋找其他病原菌，是尋找其他病原菌，是否存在其他合并癥，否存在其他合并癥，其他診斷或其他部位其他診斷或其他部位的感染的感染Days 2 &a

8、mp; 3: Days 2 & 3: 追蹤培養(yǎng)結(jié)果追蹤培養(yǎng)結(jié)果 & & 評(píng)估臨床治療效果評(píng)估臨床治療效果（體溫，（體溫，WBCWBC，胸片，胸片，氧合，膿性痰，血流動(dòng)力學(xué)改變，器官功能）氧合，膿性痰，血流動(dòng)力學(xué)改變，器官功能） 根據(jù)一般感染規(guī)律根據(jù)一般感染規(guī)律 & & 本單位流行病學(xué)資料，開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療本單位流行病學(xué)資料，開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療培養(yǎng)培養(yǎng)考慮停用考慮停用抗生素抗生素 調(diào)整抗生素，繼續(xù)尋找其調(diào)整抗生素，繼續(xù)尋找其他病原菌，是否存在其他他病原菌，是否存在其他合并癥，其他診斷或其他合并癥，其他診斷或其他部位的感染部位的感染培養(yǎng)培養(yǎng) +培養(yǎng)培養(yǎng)

9、 +培養(yǎng)培養(yǎng) 第六十三頁，共六十九頁。銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 推薦抗菌藥聯(lián)合治療。推薦抗菌藥聯(lián)合治療。 推薦碳青霉烯類或哌拉西林推薦碳青霉烯類或哌拉西林/ /他唑巴坦加上氨基他唑巴坦加上氨基(nj)(nj)糖苷類或糖苷類或氟喹諾酮類氟喹諾酮類( (環(huán)丙沙星最強(qiáng)環(huán)丙沙星最強(qiáng)) )，第三代頭孢（頭孢他啶）。，第三代頭孢（頭孢他啶）。在抗菌效果欠佳時(shí)，可選用多粘菌素在抗菌效果欠佳時(shí)，可選用多粘菌素B B和多粘菌素和多粘菌素E E，可能，可能再加上環(huán)丙沙星。再加上環(huán)丙沙星。第六十四頁，共六十九頁。ESBL(+)腸桿菌腸桿菌 最有效的藥物為碳青霉烯類抗生素。最有效的藥物為碳青霉烯類抗生素。應(yīng)避免單獨(dú)使

10、用第三代頭孢菌素。應(yīng)避免單獨(dú)使用第三代頭孢菌素。 第四代頭孢菌素頭孢吡肟治療第四代頭孢菌素頭孢吡肟治療(zhlio)ESBL(+)腸桿菌感染仍腸桿菌感染仍有爭議，對(duì)于之前曾接受第三代頭孢菌素治療有爭議，對(duì)于之前曾接受第三代頭孢菌素治療(zhlio)的患者而的患者而言，頭孢吡肟的安全性仍未明確。言，頭孢吡肟的安全性仍未明確。第六十五頁，共六十九頁。不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬（鮑曼不動(dòng)桿菌）（鮑曼不動(dòng)桿菌）最有效藥物包括舒巴坦、碳青霉烯類、多粘菌素最有效藥物包括舒巴坦、碳青霉烯類、多粘菌素E等。等。舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌具有舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌具有(jyu)直接的抗菌活性。直接的抗菌活性。并無證據(jù)顯示聯(lián)合治療方案

11、能改善治療結(jié)果。并無證據(jù)顯示聯(lián)合治療方案能改善治療結(jié)果。第六十六頁，共六十九頁。初始治療初始治療(zhlio)無效的原因無效的原因診斷錯(cuò)誤診斷錯(cuò)誤：有很多其他原因臨床上被誤認(rèn)為是：有很多其他原因臨床上被誤認(rèn)為是HAPHAP，如肺栓塞、，如肺栓塞、肺不張、肺泡出血、肺不張、肺泡出血、ARDSARDS、肺腫瘤；、肺腫瘤；宿主原因宿主原因：如高齡、機(jī)械通氣時(shí)間長、呼吸衰竭、潛在致：如高齡、機(jī)械通氣時(shí)間長、呼吸衰竭、潛在致死性疾病、雙側(cè)肺浸潤、抗生素治療史等；死性疾病、雙側(cè)肺浸潤、抗生素治療史等；細(xì)菌因素細(xì)菌因素：初始治療未覆蓋某些耐藥菌，如銅綠假單胞菌：初始治療未覆蓋某些耐藥菌，如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬；或其他少見病原，如結(jié)核分枝桿菌、真、不動(dòng)桿菌屬；或其他少見病原，如結(jié)核分枝桿菌、真菌菌(zhnjn)(zhnjn)、呼吸道病毒等。、呼吸道病毒等。在治療過程中可能出現(xiàn)導(dǎo)致發(fā)熱的在治療過程中可能出現(xiàn)導(dǎo)致發(fā)熱的并發(fā)癥，如鼻竇炎、靜脈導(dǎo)并發(fā)癥，如鼻竇炎、靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、偽膜性腸炎、泌尿系感染等管相關(guān)感染、偽膜性腸炎、泌尿系感染等第六十七頁，共六十九頁。第六十八頁，共六十九頁。肺炎相關(guān)指南的解讀內(nèi)容(nirng)總結(jié)肺炎相關(guān)指南的解讀。2. 小葉性（支氣管性）肺炎。（入院前或入