大腦半球的解剖生理及病損的定位診斷

1、大腦半球的解剖生理及病損的大腦半球的解剖生理及病損的定位診斷定位診斷北京豐臺右安門醫(yī)院神經(jīng)內科北京豐臺右安門醫(yī)院神經(jīng)內科胡永強胡永強大腦半球大腦半球大腦半球的表面由大腦皮質所覆蓋，在腦表面形成腦溝、腦回，內部為白質、基底節(jié)區(qū)及側腦室，兩側大腦半球由胼胝體連接。每側大腦半球借助中央溝、大腦外側裂和其延長線、頂枕溝和枕前切跡的連線分為額葉、頂葉、顳葉和枕葉，根據(jù)其功能又有不能分區(qū)。此外，大腦還包括位于大腦外側裂深部的島葉和位于半球內側面的由邊緣葉、杏仁核、丘腦前核、下丘腦等構成的邊緣系統(tǒng)。兩側大腦半球的功能不完全對稱，按功能分為優(yōu)勢半球和非優(yōu)勢半球。優(yōu)勢半球在語言、邏輯思維、分析綜合及計算功能等方

2、面占優(yōu)勢，多位于左側，只有一小部分右利手和約半數(shù)左利手者可能在右側。非優(yōu)勢半球多為右側大腦半球，主要在音樂、美術、綜合能力、空間、幾何圖形和人物面容的識別及視覺記憶功能等方面占優(yōu)勢。不同部位的損害產生不同的臨床表現(xiàn)。一、額葉【解剖及生理功能】【解剖及生理功能】 額葉占大腦半球表面的前1/3，位于外側裂上方和中央溝前方，是大腦半球主要功能區(qū)之一。前端為額極，外側面以中央溝與頂葉分界，底面以外側裂與顳葉分界，內側面以扣帶溝與扣帶回分界。中央溝前有與之略平行的中央前溝，兩溝之間為中央前回，是大腦皮質運動區(qū)。中央前回前方從上向下以額上鉤及額下溝為界，將額葉分為額上回、額中回和額下回。 額葉的主要功能與

3、隨意運動和高級精神活動有關。其主要功能區(qū)包括：皮質運動區(qū)，位于中央前回，是錐體束的主要發(fā)源地，管理對側半身的隨意運動，身體各部位代表區(qū)在此的排列由上向下呈“倒人字”。運動前區(qū),位于皮質運動區(qū)前方，是錐體外系的皮質中樞，發(fā)出的纖維到丘腦、基底神經(jīng)節(jié)和紅核等處，與聯(lián)合運動和姿勢調節(jié)有關；額-橋-小腦束亦起于此，該束與共濟運動有關；此區(qū)也是自主神經(jīng)皮質中樞的一部分；還包括使肌肉遲緩的抑制區(qū)。皮質側視中樞，位于額中回后部，司雙眼同向側視運動。書寫中樞，位于優(yōu)勢半球的額中回后部，與支配手部的皮質運動區(qū)相鄰。運動性語言中樞，位于優(yōu)勢半球的額下回后部，管理語言運動。額葉聯(lián)合區(qū)，位于額葉前部，與智力和精神活動

4、有密切關系。額葉【損害表現(xiàn)及定位損害表現(xiàn)及定位】精神癥狀精神癥狀 主要為癡呆和人格改變。表現(xiàn)為記憶力特別是近記憶力減退，注意力不集中，自知力、判斷力及定向力下降等；人格改變表現(xiàn)為表情淡漠、反應遲鈍、呈無欲狀及行為幼稚等，也可出現(xiàn)易怒、欣快等癥狀。主要見于額極損害。癱瘓癱瘓 由于中央前回損害的部位和程度的不同可出現(xiàn)對側單癱，中樞性面、舌癱，嚴重而廣泛的損害可出現(xiàn)偏癱。如為刺激性病灶可出現(xiàn)部分性或全身性癲癇發(fā)作。旁中央小葉損害往往影響雙側下肢運動區(qū)，可出現(xiàn)雙下肢運動障礙及尿失禁。言語障礙言語障礙 言語障礙主要表現(xiàn)為運動性失語（口語表達障礙），患者能理解語言的意義，但不能言語表達或表達不完整，見于優(yōu)

5、勢半球額下回后部（亦稱Broca區(qū)）損害。書寫障礙書寫障礙 優(yōu)勢半球額中回后部（書寫中樞）損害時可致書寫不能，即失寫癥。共同偏視共同偏視 額中回后部皮質側視中樞病變所致。如為損害性病灶，則兩眼向病灶側凝視，見于腦出血等；如為刺激性病灶，則兩眼向病灶對側凝視，多見于癲癇。額葉強握及摸索反射強握及摸索反射 強握反射是指物體觸及患者病變對側手掌時，引起手指和手掌屈曲反應，出現(xiàn)緊握該物不放的現(xiàn)象；摸索反射是指當病變對側手掌被物體觸及時，該肢體向各方向摸索，直至抓住該物緊握不放為止的現(xiàn)象。是由于對隨意運動失去控制能力所致，見于額上回后部近中央前回處的損害。額葉性共濟失調額葉性共濟失調 額-橋-小腦束損害

6、可出現(xiàn)共濟失調，主要表現(xiàn)病灶對側下肢運動笨拙、步態(tài)蹣跚，但辨距不良及眼震少見。Foster-Kennedy綜合征綜合征 見于額葉底面腫瘤。表現(xiàn)為病變側因腫瘤的直接壓迫出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，而病變對側則因高顱壓引起視神經(jīng)乳頭水腫。其他其他 額葉病損偶可出現(xiàn)木僵癥、貪食、性功能亢進、高熱及多汗等癥狀。與額葉運動前區(qū)部和丘腦下部的聯(lián)系纖維損害有關。二、頂葉【解剖及生理功能】【解剖及生理功能】頂葉前面以中央溝與額葉分界，后面以頂枕裂和枕前切跡的連線與枕葉分界，下面以外側裂與顳葉分界。中央溝后有與之平行的中央后溝，兩溝之間為中央中央后回后回，是大腦皮質感覺區(qū)。中央后回后面有橫行的頂間溝，將其余的頂葉分為頂上回

7、和頂下回。頂下回包括圍繞外側裂末端的緣上回和圍繞顳上溝的角回。 頂葉的主要功能包括：皮質感覺區(qū)，主要位于中央后回和頂上回。中央后回為淺感覺和深感覺的皮質中樞，接受對側身體的深淺感覺信息，身體各部位代表區(qū)的排列與運動區(qū)的排列大致相應，呈“倒人狀”；頂上回為分辨性觸覺和實體感覺皮質中樞。運用中樞，位于優(yōu)勢半球的緣上回，其功能與復雜動作和勞動技巧有關。視覺語言中樞，位于角回，為理解看到的文字和符號的皮質中樞。頂葉【損害表現(xiàn)及定位】【損害表現(xiàn)及定位】皮層感覺障礙皮層感覺障礙 中央后回及頂葉后部上方病變所致。如為破壞性病變，主要表現(xiàn)為病灶對側肢體復合性感覺障礙，如實體覺、位置覺、兩點辯距覺和皮膚定位覺的

8、喪失，而一般感覺正常。如為刺激性病變，則出現(xiàn)病灶對側肢體的部分性感覺性癲癇發(fā)作，可表現(xiàn)為發(fā)作性蟻走感、麻木感、電擊感等異常感覺，并按一定方式擴散。如擴散到中央前回運動區(qū)，可引起部分性運動性發(fā)作。體象障礙體象障礙 包括自體認識不能和病覺缺失。當右側頂葉鄰近角回損害時出現(xiàn)自體認識不能，患者否認對側肢體的存在或認為對側肢體不是自己的。當右側頂葉鄰近緣上回損害時出現(xiàn)病覺缺失，表現(xiàn)偏癱無知癥，即否認左側偏癱的存在。頂葉病變還可以出現(xiàn)失肢體感（感覺自己的肢體缺如）或幻多肢。1.古茨曼綜合征古茨曼綜合征 優(yōu)勢半球頂葉角回皮質損害所致。臨床表現(xiàn)有四主征：計算不能（失算癥）；手指失認癥；左右辨別不能（左右失認癥

9、）；書寫不能（失寫癥）。頂葉4、失用癥失用癥 失用癥是指肢體動作的運用障礙。左側緣上回是運用功能的皮質代表區(qū)，發(fā)出的纖維至同側中央前回，并經(jīng)胼胝體到達右側中央前回。因此，左側頂葉緣上回病變時可產生雙側失用癥。從左側緣上回至同側中央前回間病變引起右側肢體失用，胼胝體前部和右側皮質下白質受損時引起左側肢體失用。失用癥包括結構性失用、觀念性失用、運動性失用及觀念運動性失用等。 （1）運動性失用癥：是指患者在無肢體偏癱，無共濟障礙等情況下，失去執(zhí)行精巧、熟練動作的能力，不能完成精細動作，如寫字、穿針、扣衣扣、彈琴等。 （2）觀念性失用癥：是指患者失去執(zhí)行復雜精巧動作和完成整個動作的觀念。表現(xiàn)動作混亂，

10、前后順序顛倒等，如擦火點煙的動作，患者可出現(xiàn)用煙去擦火柴盒等錯誤動作；不知怎么用鑰匙開門；日常生活中的刷牙、梳頭等也不能正確去做。 （3）結構性失用癥：是指涉及空間關系的結構性運用障礙。表現(xiàn)缺乏對空間結構的認識，喪失對空間的排列和組合能力。如患者在繪圖、拼積木、繪畫時往往出現(xiàn)排列錯誤，上下、左右倒置，比例不適，線條的粗細不等，長短不一，支離分散而不成形。頂葉 （4）觀念運動性失用癥：患者能做日常簡單的動作，但不能按指令完成復雜的隨意動作和模仿動作，患者知道如何做，但自己不能完成。如令其指鼻、卻摸耳；囑其伸舌而張口等。5.視野改變 頂葉深部的視放射纖維損害，可出現(xiàn)兩眼對側視野的同向下象限盲。三、

11、顳葉【解剖及生理功能】解剖及生理功能】顳葉位于外側裂的下方，以此溝與額葉、頂葉分界，其前端為顳極，后面與枕葉相鄰。外側裂和顳上溝間為顳上回，顳上、中溝間為顳中回，顳中、下溝間為顳下回。外側裂較深，顳上回的一部分掩入溝中，后端為顳橫回。 顳葉的主要功能與聽覺、語言和記憶有關。其主要功能區(qū)包括：聽覺中樞，位于顳上回中部及顳橫回。感覺性語言中樞，位于優(yōu)勢半球顳上回后部。嗅覺中樞，位于鉤回和海馬回前部，接受雙側嗅覺纖維。顳葉前部與記憶、聯(lián)想、比較等高級神經(jīng)活動有關。海馬是邊緣系統(tǒng)的一個重要結構，與精神活動關系密切。顳葉【損害表現(xiàn)及定位【損害表現(xiàn)及定位】感覺性失語感覺性失語 是顳上回的后部語言中樞損害所

12、致?；颊吣苈犚娬f話的聲音，能自言自語，但不能理解他人和自己說話的含義。命名性失語命名性失語 是顳中、下回后部損害所致。患者喪失對物品命名的能力，對于一個物品，只能說出它的用途，說不出它的名稱。如對茶杯，患者智能說出他是“喝水用的”，但說不出它是“茶杯”。如果告訴他這叫“茶杯”，患者能復述，但過片刻又忘記，所以也稱健忘性失語。顳葉癲癇顳葉癲癇 顳葉病變可引起癲癇，多為復雜部分性發(fā)作，亦稱精神運動性發(fā)作?；颊呖赏蝗怀霈F(xiàn)似曾相識感、精神異常、自動癥、對環(huán)境的生疏感、夢幻狀態(tài)及視物變大、變小等癥狀。見于海馬及其Ammon角損害。如顳葉鉤回（嗅味覺中樞）損害，患者可出現(xiàn)幻嗅和幻味或努嘴、咀嚼動作，稱為鉤

13、回發(fā)作。1. 幻覺幻覺 包括幻聽、幻視、幻嗅等?；糜X多為癲癇發(fā)作的先兆，也可單獨出現(xiàn)。顳葉病變所致的幻視多為有形的，如看到奇形怪狀的人和物，一般多在視野缺損側出現(xiàn)，病變越偏顳前幻視越易出現(xiàn)；聽覺的皮質代表區(qū)位于顳橫回，幻聽時患者可聽到聲音變大或變小，以及鼓聲、喧嘩聲等；幻嗅一般為難聞的臭味。顳葉精神癥狀 精神癥狀是顳葉病變較常見的表現(xiàn)，多發(fā)生于主側顳葉廣泛病變或雙側顳葉病變時。主要表現(xiàn)為人格改變、情緒異常、記憶障礙、精神遲鈍及表情淡漠。視野改變 顳葉深部的視放射纖維和視束受損，可出現(xiàn)兩眼對側視野的同向上象限盲。四、枕葉【解剖及生理功能】解剖及生理功能】枕葉位于大腦半球后部的小部枕葉位于大腦半球

14、后部的小部分，在頂枕裂至枕前切跡連線分，在頂枕裂至枕前切跡連線的后方，其后端為枕極。枕葉的后方，其后端為枕極。枕葉內側面由距狀裂分為楔回和舌內側面由距狀裂分為楔回和舌回。距狀裂周圍的皮質為視覺回。距狀裂周圍的皮質為視覺中樞，亦稱紋狀區(qū)。枕葉的功中樞，亦稱紋狀區(qū)。枕葉的功能主要與視覺有關。能主要與視覺有關。枕葉枕葉【損害表現(xiàn)及定位】【損害表現(xiàn)及定位】視野改變 偏盲，一側視中樞病變可產生對側同向性偏盲，而中心視力不受影響，稱黃斑回避。象限盲，距狀裂以下舌回損害，可產生對側同向性上象限盲；距狀裂以上楔回損害，可產生對側同向性下象限盲。 皮質盲，雙側視覺中樞病變產生全盲，但對光反射存在。視幻覺 為視中

15、樞的刺激性病變所致?；颊呖沙霈F(xiàn)幻視、閃光、火星、暗影等。視覺失認 見于左側紋狀區(qū)周圍及角回病變?；颊卟⒎鞘?，能繞過障礙物走路，但不認識看見的物體、圖像或顏色等，有時需借助于觸覺方可辨認。視物變形 見于頂枕交界區(qū)病變?；颊邔λ次矬w發(fā)生變大、變小、形狀歪斜及顏色改變等現(xiàn)象，這些癥狀有時是癲癇發(fā)作的先兆。五、島葉島葉又稱腦島，呈三角形島狀，位于外側裂深面，被額、頂、顳葉所覆蓋，島葉的功能與內臟感覺運動有關，刺激人的島葉可以引起內臟運動的改變，如唾液分泌增加、惡心、呃逆、胃腸蠕動增加和飽脹感等。該葉損害多引起內臟運動和感覺的障礙。六、邊緣葉邊緣葉由半球內側面位于胼胝體周圍和側腦室下角底壁的一圓弧形

16、結構構成，包括隔區(qū)、扣帶回、海馬回、海馬旁回和鉤回。邊緣葉和杏仁核、丘腦前核、下丘腦、中腦被蓋、島葉前部、額葉眶面等結構共同組成邊緣系統(tǒng)。邊緣系統(tǒng)與網(wǎng)狀結構和大腦皮質有廣泛聯(lián)系，參與高級神經(jīng)、精神（包括情緒和記憶等）和內臟的活動。邊緣系統(tǒng)損害時可出現(xiàn)情緒及記憶障礙、行為異常、幻覺、反應遲鈍等精神癥狀及內臟活動障礙。 內囊位于尾狀核、豆狀核及丘腦之間的白質帶，其外側為豆狀核，內側為丘腦，前內側為尾狀核，由縱行的纖維束組成，其纖維呈扇形放射至大腦皮質。在水平切面上，內囊形成尖端向內的鈍角型，分為前肢、后肢和膝部。內囊前肢：位于尾狀核與豆狀核之間，下行纖維是額葉腦橋束，上行纖維是丘腦內側核至額葉皮質

17、之纖維（丘腦前輻射）；內囊膝部：位于“V”字形的尖端部分，前、后肢相連處，皮質腦干束在此通過；內囊后肢：位于丘腦與豆狀核之間，前部為皮質脊髓束通過，支配上肢者靠前，支配下肢者靠后，其后部為丘腦至中央后回之丘腦皮質束、最后為聽放射和視放射等。內囊【損害表現(xiàn)及定位】內囊完全損害 內囊的范圍狹小，纖維集中，如完全損害，病灶對側可出現(xiàn)“三偏”綜合征，即對側偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。見于腦出血及腦梗死等。內囊部分損傷 由于內囊的前肢、膝部、后肢通過的傳導束不同，因此不同部位、不同程度的損害可單獨或合并出現(xiàn)1-2個癥狀如偏癱、偏身感覺障礙、偏身共濟失調、偏盲、一側中樞性面、舌癱或運動性失語等?；咨窠?jīng)節(jié)基

18、底神經(jīng)節(jié)亦稱基底節(jié)，位于大腦白質深部，其主要由尾狀核、豆狀核、屏狀核、杏仁核組成，另外紅核、黑質及丘腦底核也參與基底節(jié)系統(tǒng)的組成。尾狀核和豆狀核合稱為紋狀體，豆狀核又分為殼核和蒼白球。尾狀核和殼核種系發(fā)生較晚，稱為新紋狀體，蒼白球出現(xiàn)較早，稱為舊紋狀體；杏仁核是基底神經(jīng)節(jié)中發(fā)生最古老的部分，稱為古紋狀體?；坠?jié)是錐體外系的中繼站，各核之間有密切的纖維聯(lián)系，其經(jīng)丘腦將信息上傳至大腦皮質，又經(jīng)丘腦將沖動下傳至蒼白球，再通過紅核、黑質、網(wǎng)狀結構等影響脊髓下運動神經(jīng)元?；咨窠?jīng)節(jié)與大腦皮質及小腦協(xié)同調節(jié)隨意運動、肌張力和姿勢反射，也參與復雜行為的調節(jié)?；坠?jié)紋狀體杏仁核簇屏狀核豆狀核尾狀核蒼白球殼核舊紋狀體新紋狀體古紋狀體錐體外系中樞之一邊緣系統(tǒng)重要結構【病損表現(xiàn)及定位診斷