長期透析患者并發(fā)癥-梅長林

1、形成原因：形成原因：肺淤血：高血壓、容量負(fù)荷過重，導(dǎo)致左心功肺淤血：高血壓、容量負(fù)荷過重，導(dǎo)致左心功能衰竭能衰竭肺間質(zhì)水腫：尿毒癥毒素（多胺、多胺肽等）肺間質(zhì)水腫：尿毒癥毒素（多胺、多胺肽等）抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶 、Mg+-ATP酶，增加微酶，增加微循環(huán)血管通透性，以及低蛋白血癥循環(huán)血管通透性，以及低蛋白血癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥多種多樣多種多樣有些類似肝昏迷早期的癥狀有些類似肝昏迷早期的癥狀有些類似精神分裂癥的表現(xiàn)有些類似精神分裂癥的表現(xiàn)老年病人有些癥狀象癡呆癥的表現(xiàn)老年病人有些癥狀象癡呆癥的表現(xiàn)特別是有精神病史和腦血管病史的病人，特別是有精神病史和腦血管病史的病人，臨床鑒

2、別有一定難度臨床鑒別有一定難度中樞神經(jīng)并發(fā)癥中樞神經(jīng)并發(fā)癥 尿毒癥腦病尿毒癥腦病 電解質(zhì)異常和酸中毒引起的腦病電解質(zhì)異常和酸中毒引起的腦病 失衡綜合征失衡綜合征 鋁中毒腦病鋁中毒腦病 Wernickes腦病和藥物誘導(dǎo)的腦病腦病和藥物誘導(dǎo)的腦病中樞神經(jīng)并發(fā)癥中樞神經(jīng)并發(fā)癥腦血管疾病腦血管疾病高血壓腦病高血壓腦病Binswangers腦病腦病(皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，SEA)短暫性（一過性）腦缺血短暫性（一過性）腦缺血腦梗塞腦梗塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癲癇癲癇周圍神經(jīng)疾病周圍神經(jīng)疾病 尿毒癥多神經(jīng)病尿毒癥多神經(jīng)病 單神經(jīng)病單神經(jīng)病自主神經(jīng)病自主神經(jīng)病骨骼肌病骨骼肌病神

3、經(jīng)精神異常神經(jīng)精神異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥尿毒癥腦病尿毒癥腦病電解質(zhì)異常和酸中毒引起的腦病電解質(zhì)異常和酸中毒引起的腦病s 鈉異常鈉異常s 代謝性酸中毒，可引起譫妄、震顫和昏迷代謝性酸中毒，可引起譫妄、震顫和昏迷s 鈣、鎂離子異常鈣、鎂離子異常失衡綜合征失衡綜合征 鋁中毒腦病鋁中毒腦病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦血管疾病腦血管疾病高血壓腦?。焊哐獕耗X?。和肝龌颊哐獕和蝗簧呋驀?yán)重升透析患者血壓突然升高或嚴(yán)重升高如達(dá)高如達(dá)33/20.0kPa(250/150mmHg)以上并伴以上并伴有神經(jīng)系統(tǒng)和有神經(jīng)系統(tǒng)和/或眼部癥狀者稱為高血壓腦病或眼部癥狀者稱為高血壓腦病發(fā)生機(jī)制發(fā)生

4、機(jī)制：可能是腦部小動(dòng)脈持續(xù)而嚴(yán)重的痙：可能是腦部小動(dòng)脈持續(xù)而嚴(yán)重的痙攣后，出現(xiàn)被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，腦循環(huán)發(fā)生攣后，出現(xiàn)被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，腦循環(huán)發(fā)生急性障礙，導(dǎo)致水腫和顱內(nèi)壓增高急性障礙，導(dǎo)致水腫和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：表現(xiàn)：s 常先有血壓突然升高，頭痛，惡心嘔吐，煩躁不安常先有血壓突然升高，頭痛，惡心嘔吐，煩躁不安等癥狀，等癥狀，s 然后出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、呼吸困難或減慢，視力然后出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、呼吸困難或減慢，視力障礙，黑朦、抽搐、意識(shí)模糊甚至昏迷障礙，黑朦、抽搐、意識(shí)模糊甚至昏迷腦血管疾病腦血管疾病Binswanger腦病腦病 又稱（大腦）皮層下動(dòng)脈硬化性腦病又稱（大腦）皮層下動(dòng)脈硬化性腦

5、病(Subcortid arterio-sclerotic encephalopathy SEA)多發(fā)生在有長期高血壓和糖尿病史患者，在中多發(fā)生在有長期高血壓和糖尿病史患者，在中年或老年早期，緩慢發(fā)生癡呆，出現(xiàn)語構(gòu)障礙、年或老年早期，緩慢發(fā)生癡呆，出現(xiàn)語構(gòu)障礙、記憶喪失、吞咽和走路困難記憶喪失、吞咽和走路困難腦血管疾病腦血管疾病短暫性（一過性）腦缺血發(fā)作短暫性（一過性）腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack，TIA)和腦梗塞和腦梗塞短暫腦缺血發(fā)作是指一過性腦缺血引起的神經(jīng)短暫腦缺血發(fā)作是指一過性腦缺血引起的神經(jīng)系統(tǒng)局限性功能紊亂，發(fā)作數(shù)秒至數(shù)小時(shí)，一系統(tǒng)局限性功能紊亂，

6、發(fā)作數(shù)秒至數(shù)小時(shí)，一般不超過般不超過24小時(shí)，多與顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄有關(guān)，小時(shí)，多與顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄有關(guān)，多數(shù)病人是腦動(dòng)脈痙攣和微血栓形成所致多數(shù)病人是腦動(dòng)脈痙攣和微血栓形成所致動(dòng)脈硬化性腦梗塞是腦部動(dòng)脈硬化和血栓形成，動(dòng)脈硬化性腦梗塞是腦部動(dòng)脈硬化和血栓形成，使管腔變狹或閉塞，導(dǎo)致急性腦供血不足引起使管腔變狹或閉塞，導(dǎo)致急性腦供血不足引起的腦局部組織壞死的腦局部組織壞死腦血管疾病腦血管疾病顱內(nèi)出血和硬膜外血腫顱內(nèi)出血和硬膜外血腫腦血管意外在透析患者死亡中占腦血管意外在透析患者死亡中占50%以上，是以上，是最常見的死亡原因最常見的死亡原因原因：血壓突然升高，過量使用抗凝劑或腦部原因：血壓突然升高

7、，過量使用抗凝劑或腦部撞擊，多囊腎病先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂撞擊，多囊腎病先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂表現(xiàn)：突然劇烈頭痛、嘔吐、偏盲、意識(shí)障礙表現(xiàn)：突然劇烈頭痛、嘔吐、偏盲、意識(shí)障礙等等腦血管疾病腦血管疾病腦萎縮和癡呆腦萎縮和癡呆 主要見于中老年病人，多數(shù)有腦血管病變、高主要見于中老年病人，多數(shù)有腦血管病變、高血壓或低血壓的基礎(chǔ)血壓或低血壓的基礎(chǔ)常表現(xiàn)為表情淡漠、厭食或失語，癥狀改善與常表現(xiàn)為表情淡漠、厭食或失語，癥狀改善與加強(qiáng)透析、營養(yǎng)供給和血液濾過有密切關(guān)系，加強(qiáng)透析、營養(yǎng)供給和血液濾過有密切關(guān)系，但有時(shí)與原發(fā)性難于鑒別但有時(shí)與原發(fā)性難于鑒別腦血管疾病腦血管疾病癲癇癲癇原因：可以是尿毒癥毒素、電解質(zhì)紊

8、亂、高血原因：可以是尿毒癥毒素、電解質(zhì)紊亂、高血壓和透析失衡，若伴有腦出血或腦積液則病情壓和透析失衡，若伴有腦出血或腦積液則病情更復(fù)雜更復(fù)雜表現(xiàn)：可以是小發(fā)作、大發(fā)作和持續(xù)狀態(tài)，注表現(xiàn)：可以是小發(fā)作、大發(fā)作和持續(xù)狀態(tài)，注意與低鈣抽搐鑒別意與低鈣抽搐鑒別治療治療s 發(fā)作時(shí)靜脈注射安定發(fā)作時(shí)靜脈注射安定10-20mgs 反復(fù)發(fā)作可以安定持續(xù)靜脈滴注反復(fù)發(fā)作可以安定持續(xù)靜脈滴注s 多巴金多巴金0.4-0.8 靜脈滴注靜脈滴注周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理主要原因：尿毒癥毒素滯留，特別是中分子毒主要原因：尿毒癥毒素滯留，特別是中分子毒物、物、PTH等在體內(nèi)滯留，影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度，

9、等在體內(nèi)滯留，影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促使神經(jīng)纖維變性及發(fā)生脫髓鞘病變促使神經(jīng)纖維變性及發(fā)生脫髓鞘病變其他其他s 維生素和微量元素缺乏維生素和微量元素缺乏s 水電解質(zhì)和內(nèi)分泌紊亂及鋁中毒水電解質(zhì)和內(nèi)分泌紊亂及鋁中毒s 高高2-微球蛋白所導(dǎo)致的神經(jīng)纖維淀粉樣變微球蛋白所導(dǎo)致的神經(jīng)纖維淀粉樣變周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 感覺障礙感覺障礙s 手套、襪套型感覺障礙手套、襪套型感覺障礙s 深部發(fā)癢、刺激、蟻?zhàn)吒猩畈堪l(fā)癢、刺激、蟻?zhàn)吒衧 不安腿綜合征不安腿綜合征(Restless foot syndrome)s 燒灼足綜合征燒灼足綜合征(Burning foot syndrome)運(yùn)動(dòng)

10、障礙型運(yùn)動(dòng)障礙型s 上下肢肌力和肌張力下降，肌肉萎縮，步行困難，腱反射遲鈍上下肢肌力和肌張力下降，肌肉萎縮，步行困難，腱反射遲鈍s 腕垂及足垂癥腕垂及足垂癥s 遲緩性癱瘓遲緩性癱瘓混合型：混合型：具上述兩種表現(xiàn)具上述兩種表現(xiàn)亞臨床型亞臨床型周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變防治防治充分透析充分透析s 一般認(rèn)為一般認(rèn)為CAPD、HF及及HDF優(yōu)于常規(guī)血透優(yōu)于常規(guī)血透腎移植腎移植s 最有效最有效s 但對(duì)晚期病變效果較差但對(duì)晚期病變效果較差其他其他s 補(bǔ)充維生素補(bǔ)充維生素s 鋅療法鋅療法自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)低血壓低血壓性功能紊亂性功能紊亂汗腺分泌失調(diào)汗腺分泌失調(diào)胃腸功能紊亂胃腸功能紊亂心血

11、管自主神經(jīng)功能紊亂心血管自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變?cè)\斷診斷不很準(zhǔn)確，常用的有：呼吸性心律不齊，不很準(zhǔn)確，常用的有：呼吸性心律不齊，Valsalva試驗(yàn)，冷加壓試驗(yàn)，握力試驗(yàn)，發(fā)汗試驗(yàn)，冷加壓試驗(yàn)，握力試驗(yàn)，發(fā)汗試驗(yàn)及酪胺試驗(yàn)等試驗(yàn)及酪胺試驗(yàn)等防治防治加強(qiáng)透析加強(qiáng)透析適當(dāng)服用適當(dāng)服用B族維生素族維生素防止鋁等重金屬中毒防止鋁等重金屬中毒腎移植后植物神經(jīng)病變可以逐漸恢復(fù)腎移植后植物神經(jīng)病變可以逐漸恢復(fù)Wernickes腦病腦病又稱腦型腳氣病，又稱腦型腳氣病，VitB1缺乏所致的急性出血性腦缺乏所致的急性出血性腦灰質(zhì)炎灰質(zhì)炎典型表現(xiàn)為精神異常、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和共濟(jì)失調(diào)典型表現(xiàn)為精神異常、

12、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和共濟(jì)失調(diào)發(fā)病機(jī)理：發(fā)病機(jī)理：VitB1缺乏，可能是血液透析丟失和攝缺乏，可能是血液透析丟失和攝入不足。神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，脫髓鞘和軸索變性，入不足。神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，脫髓鞘和軸索變性，常累及常累及:第第3、4對(duì)顱神經(jīng)核及相鄰的被蓋區(qū)，常引起雙側(cè)眼外對(duì)顱神經(jīng)核及相鄰的被蓋區(qū)，常引起雙側(cè)眼外肌麻痹肌麻痹腦干腹側(cè)核團(tuán)受損，引起眼震及平衡障礙腦干腹側(cè)核團(tuán)受損，引起眼震及平衡障礙小腦皮質(zhì)或中腦病變，引起肢體為主的共濟(jì)失調(diào)小腦皮質(zhì)或中腦病變，引起肢體為主的共濟(jì)失調(diào)周圍神經(jīng)損害：引起多發(fā)性神經(jīng)病變周圍神經(jīng)損害：引起多發(fā)性神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)初期為惡心、嘔吐，病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)精神異常、舞蹈征、初期為惡心、嘔吐，病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)精神異常、舞蹈征、視覺障礙以及進(jìn)行性智力衰退；可以有肌陣攣和驚厥；意識(shí)視覺障礙以及進(jìn)行性智力衰退；可以有肌陣攣和驚厥；意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，嚴(yán)重者昏迷、死亡。障礙出現(xiàn)較晚，嚴(yán)重者昏迷、死亡。診斷診斷難。注意排除透析失衡、老年性癡呆、尿毒癥腦病。可以進(jìn)難。注意排除透析失衡、老年性癡呆、尿毒癥腦病。可以進(jìn)行診斷性治療。行診斷性治療。VitB1-0.1,肌肉注射，效果明顯。肌肉注射