內(nèi)科學(xué)病毒性肝炎上

1、關(guān)于內(nèi)科學(xué)病毒性肝炎上現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共57頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)及重點(diǎn)內(nèi)容提示學(xué)習(xí)目標(biāo)及重點(diǎn)內(nèi)容提示u熟悉病毒性肝炎的病原學(xué)特點(diǎn)，掌握各型肝炎病毒的相關(guān)抗原、抗體系統(tǒng)及其臨床意義。u掌握各型病毒性肝炎的流行病學(xué)特征。u掌握病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制，重點(diǎn)掌握重型肝炎的發(fā)病機(jī)制。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共57頁(yè)概概 述述定 義： 病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞 死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。臨床表現(xiàn)： 疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常。肝炎病毒種類：已確定甲、乙、丙、丁、戊5種；庚與TTV尚在進(jìn)一 步研究。病毒特點(diǎn)：傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜，流行面廣，發(fā)病率高。預(yù) 后：少數(shù)發(fā)展為重癥肝炎，部分病毒感

2、染后可發(fā)展為慢肝、 肝硬化甚至肝癌，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共57頁(yè)甲型甲型乙型乙型丁型丁型戊型戊型丙型丙型 其其 他他 型型 G 、 TTV、病原學(xué)病原學(xué)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共57頁(yè)HAVHBVHCVHDVHEV發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)73年年Feiston70年年Dane89年年Chroo77年年Rizzeetto89年年Reyes歸屬歸屬嗜肝嗜肝RNA病毒科病毒科嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科黃病毒科黃病毒科衛(wèi)星病毒科衛(wèi)星病毒科杯狀病毒杯狀病毒結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)無(wú)包膜無(wú)包膜球形核衣殼球形核衣殼（2732nm）包膜：包膜：HbsAg核心：核心：HBcAg、HBeAg 、DNA、DNA-P（Dane

3、顆粒顆粒42/27nm）包膜包膜核心核心（55nm）缺陷病毒缺陷病毒(依賴依賴HBsAg復(fù)制）復(fù)制）（36nm）(同同HAV）(3234nm)基因組基因組(Kb)RNA （7.5） 單股線狀正鏈單股線狀正鏈DNA （3.2） 雙股環(huán)狀有缺口雙股環(huán)狀有缺口負(fù)鏈上四個(gè)負(fù)鏈上四個(gè)ORF10個(gè)亞型個(gè)亞型RNA （9.4） 單股線狀正鏈單股線狀正鏈UTR-編碼區(qū)（編碼區(qū)（S/NS）-UTR6個(gè)基因型，準(zhǔn)種個(gè)基因型，準(zhǔn)種RNA （1.7） 單股環(huán)狀負(fù)鏈單股環(huán)狀負(fù)鏈RNA （7.5） （同（同HAV）編 碼 區(qū) 三 個(gè)編 碼 區(qū) 三 個(gè)ORF抗 原抗 原 /抗體抗體1 3111表表 五種主要肝炎病毒五種主要

4、肝炎病毒現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共57頁(yè)圖圖 HBVHBV基因組結(jié)構(gòu)基因組結(jié)構(gòu)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共57頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共57頁(yè)l全球HBsAgCarrier3.5億，其中中國(guó)1.2億（9.75%），感染率57.6%l全球HCV現(xiàn)癥感染1.7億，中國(guó)3000多萬(wàn)（3.2%）l我國(guó)甲肝流行率80%;戊肝約17%，庚肝4.2%傳染源傳染源傳播途徑傳播途徑易感人群易感人群流行病學(xué)流行病學(xué)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共57頁(yè)圖圖 乙型肝炎世界流行分布乙型肝炎世界流行分布現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共57頁(yè)乙型肝炎乙型肝炎:全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共57頁(yè)我國(guó)肝炎的現(xiàn)狀我國(guó)肝炎的現(xiàn)狀l

5、是目前感染率發(fā)病率最高、危害最大的傳染病l群體HBV感染率為77.2%，HbsAg攜帶率為9.75%（廣西分別為77.9%和13.2%），每年新發(fā)病260萬(wàn)（230/10萬(wàn)）現(xiàn)患肝炎約2800萬(wàn)，其中60%以上為慢性肝炎，3%將發(fā)展為肝炎后肝硬化l每年因肝病死亡約30萬(wàn)人，其中50%死于原發(fā)性肝癌，后者90%以上緣于病毒性肝炎l目前尚缺乏特效治療方法l甲、乙型肝炎可用疫苗進(jìn)行預(yù)防接種現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共57頁(yè)慢性乙肝感染的自然史現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共57頁(yè)l根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCV分為若干個(gè)基因型和亞型分為若干個(gè)基因型和亞型HCV分為分為16型型 1

6、、2、3型可再分亞型型可再分亞型即為即為1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。1994年第二屆國(guó)際年第二屆國(guó)際HCV及其相關(guān)病毒學(xué)術(shù)會(huì)議及其相關(guān)病毒學(xué)術(shù)會(huì)議現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共57頁(yè)甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型傳染源源急性病人急性病人隱性感染者隱性感染者急性病人急性病人慢性病人慢性病人慢性病毒攜帶者慢性病毒攜帶者（同乙型）（同乙型）（同乙型）（同乙型）（同甲型）（同甲型）傳播傳播途徑途徑糞糞-口口體液（水平）：體液（水平）： 輸血輸血/血制品血制品 注射器注射器/針制品針制品/手術(shù)手術(shù) 皮膚黏膜損傷皮膚黏膜損傷 性接觸性接觸 母嬰（垂直）！母嬰（垂直

7、）?。ㄍ倚停ㄍ倚停ㄓ容斞ㄓ容斞?血制血制品）品）（同乙型）（同乙型）（同甲型）（同甲型）易 感 性 與易 感 性 與免疫力免疫力兒童、少年兒童、少年終身免疫終身免疫較持久（產(chǎn)生抗較持久（產(chǎn)生抗 -HBs者）者）未明未明未明未明青壯年青壯年孕婦孕婦不持久不持久流行流行特征特征可暴發(fā)可暴發(fā)秋冬（散發(fā)）秋冬（散發(fā)）全球不均衡全球不均衡散發(fā)散發(fā)/家庭集聚家庭集聚不明顯不明顯全球不均衡全球不均衡散發(fā)散發(fā)/輸血流行輸血流行不明顯不明顯全球不均衡全球不均衡散發(fā)散發(fā)不明顯不明顯全球不均衡全球不均衡可暴發(fā)可暴發(fā)秋冬（散發(fā)）秋冬（散發(fā)）全球不均衡全球不均衡現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共57頁(yè)1、甲型肝炎：、甲

8、型肝炎：（1）HAV大量復(fù)制并從糞便中排出后，肝細(xì)胞損傷才開始出現(xiàn)。大量復(fù)制并從糞便中排出后，肝細(xì)胞損傷才開始出現(xiàn)。提示：提示：HAV可能通過(guò)免疫介導(dǎo)，而不是直接引起肝細(xì)胞損傷可能通過(guò)免疫介導(dǎo)，而不是直接引起肝細(xì)胞損傷（2）機(jī)體的免疫介導(dǎo)：）機(jī)體的免疫介導(dǎo)： NK細(xì)胞、細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞殺傷肝細(xì)胞細(xì)胞殺傷肝細(xì)胞（3）與肝細(xì)胞凋亡有關(guān)）與肝細(xì)胞凋亡有關(guān) 發(fā)病機(jī)制與病理發(fā)病機(jī)制與病理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共57頁(yè)2 2、乙型肝炎：、乙型肝炎：（1）急性自限性乙肝：宿主抗病毒反應(yīng)適宜，肝細(xì)胞一過(guò)損傷，）急性自限性乙肝：宿主抗病毒反應(yīng)適宜，肝細(xì)胞一過(guò)損傷，病毒清除而痊愈病毒清除而痊愈（2）慢乙肝：免

9、疫調(diào)節(jié)功能紊亂，無(wú)法徹底清除病毒，肝細(xì)胞持續(xù)損）慢乙肝：免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，無(wú)法徹底清除病毒，肝細(xì)胞持續(xù)損傷遷延不愈傷遷延不愈 （3）重型肝炎：宿主免疫應(yīng)答強(qiáng)烈致大量肝細(xì)胞死亡，非特異因素及）重型肝炎：宿主免疫應(yīng)答強(qiáng)烈致大量肝細(xì)胞死亡，非特異因素及繼發(fā)因素如內(nèi)毒素血癥，微循環(huán)障礙等加重肝細(xì)胞損傷繼發(fā)因素如內(nèi)毒素血癥，微循環(huán)障礙等加重肝細(xì)胞損傷（4）ASC：可能與年齡、遺傳因素有關(guān)，免疫低下，免疫耐受，：可能與年齡、遺傳因素有關(guān)，免疫低下，免疫耐受， 雖有病毒復(fù)制，卻無(wú)明顯肝細(xì)胞損傷雖有病毒復(fù)制，卻無(wú)明顯肝細(xì)胞損傷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共57頁(yè)3、丙型肝炎、丙型肝炎 可能與乙肝相似，由免疫應(yīng)答介導(dǎo)

10、?？赡芘c乙肝相似，由免疫應(yīng)答介導(dǎo)。 因因HCV的變異能力很強(qiáng)，在的變異能力很強(qiáng)，在HCV感染過(guò)程中，新的突變株感染過(guò)程中，新的突變株不斷出現(xiàn)以逃避宿主的免疫清除作用，可能是血清不斷出現(xiàn)以逃避宿主的免疫清除作用，可能是血清ALT波浪式升波浪式升高與慢性化原因之一高與慢性化原因之一現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共57頁(yè)病毒感染后在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，激發(fā)免疫反應(yīng)。由于免疫介導(dǎo)破壞感染的肝細(xì)胞，引起細(xì)胞損傷，參與免疫效應(yīng)的有T、K以及其他細(xì)胞因子如IL、IFN、TNF等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共57頁(yè)l細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫細(xì)胞毒性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（淋巴細(xì)胞（CTL）Th細(xì)胞細(xì)胞l體液免疫體液免疫早期產(chǎn)生大量早期產(chǎn)生大

11、量HBsAb ，形成免疫復(fù)合物，形成免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，產(chǎn)生激活補(bǔ)體，產(chǎn)生“Arthus”反應(yīng)，反應(yīng)，l肝細(xì)胞凋亡肝細(xì)胞凋亡l內(nèi)毒素：內(nèi)毒素：刺激巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞炎性細(xì)胞因子刺激巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞炎性細(xì)胞因子現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共57頁(yè)病理病理基本病理特征基本病理特征：變性、壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)變性、壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì) 增生增生1、急性肝炎（、急性肝炎（acute viral hepatitis）：）： 輕型：肝細(xì)胞腫脹，形如氣球樣，胞漿色淺，胞核濃縮，嗜酸性變，點(diǎn)輕型：肝細(xì)胞腫脹，形如氣球樣，胞漿色淺，胞核濃縮，嗜酸性變，點(diǎn)狀壞死，核細(xì)胞浸潤(rùn)狀壞死，核細(xì)胞浸潤(rùn) 較嚴(yán)重型急肝：伴橋狀

12、壞死，絕大多數(shù)預(yù)后好，少數(shù)轉(zhuǎn)慢性較嚴(yán)重型急肝：伴橋狀壞死，絕大多數(shù)預(yù)后好，少數(shù)轉(zhuǎn)慢性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共57頁(yè)2、慢性肝炎：、慢性肝炎： 輕度慢性肝炎：輕度慢性肝炎：（G12，S 02）（1）肝細(xì)胞變性，點(diǎn)狀灶壞死，嗜酸性小體。）肝細(xì)胞變性，點(diǎn)狀灶壞死，嗜酸性小體。（2）匯管區(qū)有）匯管區(qū)有/無(wú)炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)，輕度碎屑?jí)乃?。無(wú)炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)，輕度碎屑?jí)乃?。?）小葉結(jié)構(gòu)完整。）小葉結(jié)構(gòu)完整?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共57頁(yè)中度慢性肝炎：中度慢性肝炎： G3, S13 （1）匯管區(qū)炎癥明顯，伴中度碎屑樣壞死。）匯管區(qū)炎癥明顯，伴中度碎屑樣壞死。 （2）小葉內(nèi)炎癥重，伴橋形壞死。）小葉內(nèi)炎癥重，伴橋

13、形壞死。 （3）纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。）纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。 重度慢性肝炎：重度慢性肝炎：G4, S24 （1）匯管區(qū)炎癥重或伴重度碎屑?jí)乃?。）匯管區(qū)炎癥重或伴重度碎屑?jí)乃馈?（2）橋形壞死范圍廣泛，累及多個(gè)小葉）橋形壞死范圍廣泛，累及多個(gè)小葉 （3）多數(shù)纖維間隔，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，或形成）多數(shù)纖維間隔，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，或形成 早期肝硬化。早期肝硬化。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共57頁(yè)炎癥活動(dòng)度炎癥活動(dòng)度纖維化程度（纖維化程度（S）G匯管區(qū)及匯管區(qū)及周圍周圍小葉內(nèi)小葉內(nèi)S纖維化程度纖維化程度0無(wú)炎癥無(wú)炎癥無(wú)炎癥無(wú)炎癥0無(wú)無(wú)1匯管區(qū)炎匯管區(qū)炎癥癥變性及少數(shù)點(diǎn)，灶狀壞變性及少數(shù)點(diǎn)

14、，灶狀壞死灶死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化周及小葉內(nèi)纖維化2輕度輕度PN變性，點(diǎn)、灶狀壞死或變性，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度中度PN變性、融合壞死或見(jiàn)變性、融合壞死或見(jiàn)BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化無(wú)肝硬化4重度重度PNBN范圍廣，累及多個(gè)小范圍廣，累及多個(gè)小葉（多小葉壞死）葉（多小葉壞死）4早期肝硬化早期肝硬化根據(jù)炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分別分為根據(jù)炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分別分為14級(jí)（級(jí)（Grade，G）和）和14期（期（

15、Stage，S） 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共57頁(yè)3、急重肝：、急重肝： 肝細(xì)胞重度水腫，終致大塊或亞大塊肝細(xì)胞壞死，肝體積肝細(xì)胞重度水腫，終致大塊或亞大塊肝細(xì)胞壞死，肝體積縮小，網(wǎng)狀纖維塌陷，殘余肝細(xì)胞淤膽，呈黃色肝萎縮縮小，網(wǎng)狀纖維塌陷，殘余肝細(xì)胞淤膽，呈黃色肝萎縮 4、亞重肝：、亞重肝： 肝細(xì)胞新舊亞大塊壞死，肝小葉周邊團(tuán)塊狀肝細(xì)胞再生，肝細(xì)胞新舊亞大塊壞死，肝小葉周邊團(tuán)塊狀肝細(xì)胞再生，小膽管增生和淤膽小膽管增生和淤膽 5、慢重肝：、慢重肝： 在慢肝或肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞急性肝壞死的改變。呈現(xiàn)在慢肝或肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞急性肝壞死的改變。呈現(xiàn)大塊或亞大塊新鮮肝實(shí)質(zhì)壞死大塊或亞大塊新鮮肝實(shí)

16、質(zhì)壞死現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共57頁(yè)6、淤膽型肝炎、淤膽型肝炎 有輕度急性變化，有毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形有輕度急性變化，有毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形 成，肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯成，肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，出現(xiàn)小點(diǎn)狀色留，出現(xiàn)小點(diǎn)狀色 素顆粒素顆粒 重者肝細(xì)胞呈腺管狀排列，重者肝細(xì)胞呈腺管狀排列，Kupffer細(xì)胞腫脹并吞噬膽色素。細(xì)胞腫脹并吞噬膽色素。匯管區(qū)水腫和小膽管擴(kuò)張匯管區(qū)水腫和小膽管擴(kuò)張現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共57頁(yè)l活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥纖維間隔內(nèi)炎癥纖維間隔內(nèi)炎癥假小葉周圍碎屑?jí)乃兰傩∪~周圍碎屑?jí)乃涝偕Y(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變?cè)偕Y(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變l靜止性肝硬化靜止性肝硬化假小葉

17、周圍邊界清楚假小葉周圍邊界清楚間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共57頁(yè)（一）、黃疸（一）、黃疸l 1. 膽小管管壁破裂膽小管管壁破裂l 2. 肝細(xì)胞腫脹壓迫肝細(xì)胞腫脹壓迫l 3. 肝細(xì)胞膜通透性增加肝細(xì)胞膜通透性增加l 4. 肝細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、結(jié)合、排泄障礙肝細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、結(jié)合、排泄障礙病理生理病理生理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共57頁(yè)l發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。結(jié)果。血氨及其它毒性物質(zhì)的潴積（短鏈脂肪酸、硫醇）血氨及其它毒性物質(zhì)的潴積（短鏈脂肪酸、硫醇） 氨基酸比例

18、失調(diào)氨基酸比例失調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)（羥苯乙醇胺、苯乙醇胺）假性神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)（羥苯乙醇胺、苯乙醇胺）其他：其他： 腦水腫、水電解質(zhì)紊亂腦水腫、水電解質(zhì)紊亂 常見(jiàn)誘因：常見(jiàn)誘因： 上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等秘和使用鎮(zhèn)靜劑等 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共57頁(yè)l肝臟合成凝血因子減少肝臟合成凝血因子減少l骨髓造血系統(tǒng)受到抑制骨髓造血系統(tǒng)受到抑制lDIC及繼發(fā)性纖溶及繼發(fā)性纖溶l胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍l門脈高壓引起食管或胃底曲張靜脈破裂門脈高壓引起食管或胃底曲張靜脈破裂現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第

19、二十九頁(yè)，共57頁(yè)l功能性腎衰功能性腎衰腎血管痙攣腎血管痙攣腎內(nèi)血液分流腎內(nèi)血液分流l誘因誘因有消化道出血、過(guò)量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、有消化道出血、過(guò)量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、DIC、休克及應(yīng)用損害腎臟的藥物等、休克及應(yīng)用損害腎臟的藥物等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共57頁(yè)l慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張、胸腔困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱為肝肺積液和低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征。綜合征。l原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能。原因：肺內(nèi)

20、毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共57頁(yè)l醛固酮分泌過(guò)多導(dǎo)致鈉潴留醛固酮分泌過(guò)多導(dǎo)致鈉潴留l利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留l門脈高壓門脈高壓l低蛋白血癥低蛋白血癥l肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共57頁(yè)l機(jī)體免疫力減退機(jī)體免疫力減退l中性粒細(xì)胞功能異常中性粒細(xì)胞功能異常l血清補(bǔ)體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下血清補(bǔ)體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下l侵入性診療操作的增加侵入性診療操作的增加l腸道微生態(tài)失調(diào)腸道微生態(tài)失調(diào)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共57頁(yè)（一）潛伏期：一）潛伏期：（二）臨床分型：

21、（二）臨床分型： 1. 急性肝炎：急性黃疸型急性肝炎：急性黃疸型 急性無(wú)黃疸型急性無(wú)黃疸型 2.慢性肝炎：慢性肝炎： 輕度、中度、重度輕度、中度、重度 急性重型肝炎急性重型肝炎 3.重型肝炎：重型肝炎： 亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎慢性重型肝炎 4. 淤膽型肝炎淤膽型肝炎 5. 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共57頁(yè)（三）各型肝炎的臨床特征：（三）各型肝炎的臨床特征： 1、急性黃疸型肝炎：、急性黃疸型肝炎： 典型病例病程的三個(gè)階段典型病例病程的三個(gè)階段 （1）黃疸前期：上感樣癥狀：發(fā)熱）黃疸前期：上感樣癥狀：發(fā)熱.頭痛頭痛.乏力乏力.上呼吸道癥狀

22、上呼吸道癥狀 （5-7天）天） 胃腸道癥狀：惡心胃腸道癥狀：惡心.嘔吐嘔吐.腹脹腹脹.腹瀉腹瀉. 厭油膩厭油膩,尿黃、尿黃、 ALT （2）黃疸期：）黃疸期： 尿黃加深、黃疸出現(xiàn)、癥狀趨于緩解、可有一過(guò)性膚癢、尿黃加深、黃疸出現(xiàn)、癥狀趨于緩解、可有一過(guò)性膚癢、 (2-6周周) 糞色變淺、肝大、觸痛、糞色變淺、肝大、觸痛、TBiL ALT （3）恢復(fù)期：）恢復(fù)期： 癥狀消失，黃疸消退，肝功復(fù)常，肝脾回復(fù)正常癥狀消失，黃疸消退，肝功復(fù)常，肝脾回復(fù)正常 (3-4周周)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共57頁(yè)急性無(wú)黃疸型：急性無(wú)黃疸型： 似黃疸前期表現(xiàn)，癥狀輕，似黃疸前期表現(xiàn)，癥狀輕， 持續(xù)數(shù)持續(xù)數(shù) 天消失，

23、可有肝腫大，以天消失，可有肝腫大，以ALT升高升高 為主為主現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共57頁(yè)l甲、戊型甲、戊型常有發(fā)熱，戊型易淤膽，孕婦病死常有發(fā)熱，戊型易淤膽，孕婦病死 率高率高l乙型乙型部分有血清病樣癥狀，皮疹、關(guān)節(jié)痛，部分有血清病樣癥狀，皮疹、關(guān)節(jié)痛， 大部分完全恢復(fù)大部分完全恢復(fù)l丙型丙型病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性l丁型丁型表現(xiàn)為表現(xiàn)為Co-infection 、Superinfection現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共57頁(yè)2、慢性肝炎：、慢性肝炎： 病病 程：遷延或反復(fù)超過(guò)半年或長(zhǎng)期病程：遷延或反復(fù)超過(guò)半年或長(zhǎng)期病 毒攜帶者毒攜帶者 慢性肝病的體征：面色晦暗、蜘蛛痣，慢性肝病

24、的體征：面色晦暗、蜘蛛痣， 肝掌，肝脾腫大、中等硬度肝掌，肝脾腫大、中等硬度現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共57頁(yè) 慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)項(xiàng)目項(xiàng)目 輕度輕度 中度中度 重度重度ALTALT(u) (u) 正常正常3 3倍倍 正常正常3 3倍倍 正常正常3 3倍倍BiLBiL( (mol/L) mol/L) 17.117.134.2 34.2 34.234.285.5 85.5 85.585.5A(g/L) A(g/L) 3535 33 3334 34 3232A/G A/G 1.4 1.4 1.41.4 1.0 1.0 1.01.0PTA(%) PTA(

25、%) 70 6070 6070 70 6060 4040CHE(u/L) CHE(u/L) 5400 5400 54005400 45004500 45004500 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁(yè)，共57頁(yè)注：注： A、輕度、輕度：（相當(dāng)于：（相當(dāng)于CPH或輕度或輕度CAH）癥狀）癥狀 不明顯，僅有不明顯，僅有12項(xiàng)生化指標(biāo)輕項(xiàng)生化指標(biāo)輕 度異常度異常 B、中度：、中度： 相當(dāng)于典型相當(dāng)于典型CAH C、重度：、重度： 有明顯癥狀和慢肝體征，未達(dá)到有明顯癥狀和慢肝體征，未達(dá)到 肝硬化標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)門脈高壓征，凡肝硬化標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)門脈高壓征，凡 TBil 85.585.5 mol/Lmol/L、 ALB ALB

26、3232 PTA 60% PTA 60% 40%40%， CHE 2500U/LCHE 2500U/L， 有以上四者之一即可診斷有以上四者之一即可診斷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁(yè)，共57頁(yè) 3、重癥肝炎： 占全部病例的0.2-0.5%，病 死率甚高，達(dá)60%-70%急重肝：（暴發(fā)型肝炎急重肝：（暴發(fā)型肝炎 Fulminant hepatitis） 病程：病程：171umoI/L 肝臟迅速縮小，有肝臭肝臟迅速縮小，有肝臭 有出血傾向有出血傾向,PTA40% 特殊神經(jīng)精神癥狀特殊神經(jīng)精神癥狀 II O以上肝性腦病以上肝性腦病 急性腎衰（肝、腎綜合征急性腎衰（肝、腎綜合征）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁(yè)，共57頁(yè)現(xiàn)

27、在學(xué)習(xí)的是第四十二頁(yè)，共57頁(yè)亞 重 肝：病程長(zhǎng)，病程長(zhǎng)，15天天24周周 急黃肝急黃肝15天以上出現(xiàn)上述癥狀、天以上出現(xiàn)上述癥狀、A/G倒倒 置、膽酶分置、膽酶分 離。有出血傾向離。有出血傾向,PTA40%. 有有II度以上肝性腦?。X病型），出現(xiàn)度以上肝性腦病（腦病型），出現(xiàn) 在后期，或出現(xiàn)胸腹水（腹水型）在后期，或出現(xiàn)胸腹水（腹水型） 易變成壞死后肝硬化易變成壞死后肝硬化現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁(yè)，共57頁(yè)慢慢 重重 肝：肝： A、有慢性肝炎、肝硬化或慢性病毒攜帶史、有慢性肝炎、肝硬化或慢性病毒攜帶史 B、表現(xiàn)似亞重肝、表現(xiàn)似亞重肝 重肝分期：便于判定療效及估計(jì)預(yù)后重肝分期：便于判定療效及估

28、計(jì)預(yù)后 早期：符合重肝的基本條件，如早期：符合重肝的基本條件，如“三高三高”表現(xiàn)，表現(xiàn)， 無(wú)腦病表現(xiàn)及腹水，無(wú)腦病表現(xiàn)及腹水， 30% PTA40% 或或 病理學(xué)證實(shí)病理學(xué)證實(shí) 中期：有中期：有II度肝性腦病或明顯腹水，出血傾向度肝性腦病或明顯腹水，出血傾向 20%PTA30% 晚期：有難治性并發(fā)癥和晚期：有難治性并發(fā)癥和/或難以糾正的電解或難以糾正的電解 質(zhì)紊亂，質(zhì)紊亂，II度以上肝性腦病度以上肝性腦病,PTA60%） ALP、 GGT、CHO、TBA均均 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁(yè)，共57頁(yè)5、肝炎后肝硬化：、肝炎后肝硬化： （1）有慢性肝病體征）有慢性肝病體征 （2）有門脈高壓證據(jù)：腹壁和）

29、有門脈高壓證據(jù)：腹壁和/或食道靜脈或食道靜脈 張、腹水。張、腹水。 （3）影像學(xué)改變：肝縮小、表面不平，回）影像學(xué)改變：肝縮小、表面不平，回 聲增強(qiáng)、不均、結(jié)節(jié)性，門靜脈、脾聲增強(qiáng)、不均、結(jié)節(jié)性，門靜脈、脾 靜脈內(nèi)徑增寬。靜脈內(nèi)徑增寬。 （4）病理證實(shí)）病理證實(shí)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁(yè)，共57頁(yè)圖圖 腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張圖圖 臍疝臍疝腹水腹水現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁(yè)，共57頁(yè)活動(dòng)性肝硬化：有黃疸、活動(dòng)性肝硬化：有黃疸、ALT高、白蛋白低，高、白蛋白低， 有慢肝表現(xiàn)有慢肝表現(xiàn) 靜止性肝硬化：無(wú)癥狀、無(wú)黃疸、靜止性肝硬化：無(wú)癥狀、無(wú)黃疸、ALT正常，正常， 白蛋白低白蛋白低 代償性肝硬化：代償性肝

30、硬化：Child-pugh A級(jí)級(jí) PTA 60%、白蛋白白蛋白 35g/L、 Tbil35mol/L 失代償性肝硬化：失代償性肝硬化：child pugh B、C級(jí)級(jí) PTA 35mol/L 白蛋白白蛋白 3035 3035 2535 2530 30 25 25腹水腹水 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú)/ /有有 易控制易控制 頑固頑固 I I級(jí)級(jí) （基本正常）：積分為（基本正常）：積分為0 0分分 IIII級(jí)級(jí) （中等損害）：積分為（中等損害）：積分為1-31-3分分 IIIIII級(jí)（重度損害）：積分級(jí)（重度損害）：積分 4 4分分140140例脾胃靜脈分流術(shù)：例脾胃靜脈分流術(shù)：I I、IIII級(jí)手術(shù)死亡率為級(jí)

31、手術(shù)死亡率為3.1%3.1%、 IIIIII級(jí)為級(jí)為22.2%22.2%。1010年的生存率年的生存率I I級(jí)級(jí) 81%81%、IIII級(jí)級(jí)54.8%54.8%、IIIIII級(jí)級(jí) 5 5年。年?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十九頁(yè)，共57頁(yè)ChildChildPughPugh肝功能分級(jí)法肝功能分級(jí)法分級(jí)分級(jí) A B CA B C膽紅素（膽紅素（ molmol） 34.2 34.234.2 34.2- -51.3 51.3 51.351.3白蛋白白蛋白(g/L) (g/L) 35 3035 30- -35 35 3030腹水腹水 無(wú)無(wú) 易控制易控制 頑固頑固腦病腦病 無(wú)無(wú) 輕度輕度 重重營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) 良好良好 尚可尚可 差差現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十頁(yè)，