胸腰椎爆裂性骨折的治療

1、1胸腰椎爆裂性骨折的治療胸腰椎爆裂性骨折的治療 Treatment of Thoracolumbar FracturesTreatment of Thoracolumbar Fractures戴力揚(yáng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院2胸腰椎爆裂性骨折n爆裂性骨折: 占胸腰椎骨折58%81%n高能量損傷n神經(jīng)功能損害: 30% 90%n后凸畸形 3后凸畸形n臨床表現(xiàn)n疼痛n神經(jīng)損害n發(fā)生率n國外:7.610.4n國內(nèi): ?4國內(nèi)報(bào)道n王清, 等. 胸腰椎骨折伴截癱后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)后的前路翻修術(shù). 中華創(chuàng)傷雜志2006;22:353-356 n21例中16例神經(jīng)功能改善n錢邦平, 等. 后外側(cè)融合對

2、胸腰椎爆裂型骨折療效的影響. 中華創(chuàng)傷雜志 2006;22:121-125n30例翻修手術(shù)n徐寶山, 等. 經(jīng)后路短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂型骨折的遠(yuǎn)期療效. 中華骨科雜志 2002;641-647n68例平均隨訪8年, 矯正丟失12.0 , 內(nèi)固定失敗8例5后凸畸形的原因: 椎間盤塌陷6自然史n127例隨訪312年n后凸矯正丟失度與椎體粉碎程度有顯著相關(guān)性n椎體粉碎程度嚴(yán)重者不能有效防止椎間盤塌陷及矯正角度丟失n椎體粉碎n椎管狹窄?n后凸畸形?非手術(shù)治療7骨折原因骨折原因8骨折原因9骨折原因100 050501001001501502002002502503003003503501 12 2

3、3 34 45 56 67 78 89 910101111121213131414151516161717181819192020Measured SiteQCT BMD (g/cm3)1112脊柱外科最具爭議領(lǐng)域之一n爭議n機(jī)制n診斷n治療n存在問題n缺乏系統(tǒng)研究缺乏系統(tǒng)研究n缺乏高質(zhì)量研究缺乏高質(zhì)量研究13Denis F. The three column spine and its significance in the classi-fication of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983; 8: 817-831三柱理論14

4、Denis分類15骨折與三柱損傷的關(guān)系 骨折類型骨折類型 前柱損傷前柱損傷 中柱損傷中柱損傷 后柱損傷后柱損傷壓縮骨折壓縮骨折 壓縮壓縮 無無 無或牽張無或牽張爆裂骨折爆裂骨折 壓縮壓縮 壓縮壓縮 無無安全帶損傷安全帶損傷 無或壓縮無或壓縮 牽張牽張 牽張牽張骨折脫位骨折脫位 壓縮、旋轉(zhuǎn)壓縮、旋轉(zhuǎn) 牽張、旋轉(zhuǎn)牽張、旋轉(zhuǎn) 牽張、旋轉(zhuǎn)牽張、旋轉(zhuǎn) 或剪切或剪切 或剪切或剪切 或剪切或剪切 16AO分類nA、B、C 3型n55個(gè)亞組 n復(fù)雜，重復(fù)性不理想 17載荷分享n損傷嚴(yán)重nYes: 前路nNo: 后路n根據(jù)n椎體粉碎n椎管狹窄n后凸畸形n評分評分6: 后路后路n評分評分7: 前路前路18骨折穩(wěn)定

5、性分析: 壓縮性骨折 n多數(shù)為穩(wěn)定性骨折n后柱損傷: 不穩(wěn)定性骨折 19骨折穩(wěn)定性分析: 爆裂性骨折 n中柱損傷 nAO分類中分屬A3組和C型n穩(wěn)定程度差異大20骨折穩(wěn)定性分析: 屈曲牽張性骨折 n多為三柱損傷 nAO分類: B型骨折 21骨折穩(wěn)定性分析: 骨折脫位 n損傷機(jī)制復(fù)雜n穩(wěn)定性差 22對于穩(wěn)定性的思考n早期n恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性n為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件n晚期n無不愈合n無不融合n無內(nèi)固定失敗n無明顯后凸畸形矯正丟失231970s: 非手術(shù)治療24手術(shù) vs 非手術(shù)n缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究 25n椎體粉碎程度嚴(yán)重者不能有效防止椎間盤塌陷及矯正角度丟失非手術(shù)治療261

6、980s1980sn三柱理論n爆裂性骨折 的定義n后路內(nèi)固定手術(shù)27間接復(fù)位與內(nèi)固定: 椎弓根螺釘系統(tǒng)n矯正力相應(yīng)增大n保證了內(nèi)固定的穩(wěn)定性n節(jié)段融合28間接復(fù)位與內(nèi)固定: 椎弓根螺釘系統(tǒng)n術(shù)前充分了解前、中柱的穩(wěn)定性以保證手術(shù)成功率n避免手術(shù)后進(jìn)行性椎體塌陷及脊柱后凸畸形2930后路手術(shù)不能完全避免后凸畸形31后路手術(shù)內(nèi)固定失敗、后凸畸形內(nèi)固定失敗、后凸畸形3233前路及前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷較大34期待高質(zhì)量的研究35胸腰椎爆裂性骨折治療n載荷分享評分n唯一評價(jià)椎體粉碎程度的評分n能否全面應(yīng)用?36采用載荷分享評分指導(dǎo)胸腰椎爆裂性骨折的治療n載荷分享評分與穩(wěn)定性負(fù)相關(guān)n載荷分享評分應(yīng)用的可靠性

7、37采用載荷分享評分指導(dǎo)胸腰椎爆裂性骨折的治療n載荷分享評分應(yīng)用的可靠性n觀察者間:n觀察者內(nèi):38非手術(shù)治療n正方n無手術(shù)并發(fā)癥及危險(xiǎn)n同樣可復(fù)位n神經(jīng)功能惡化罕見n椎管重建n反方n不利于早期康復(fù)n后期容易發(fā)生后凸畸形n脊髓空洞: ?n椎管重建: 骨折塊大時(shí)?39非手術(shù)治療n回顧性分析127例n隨訪37年n結(jié)果：LKC與載荷分享評分相關(guān)顯著n其中椎體粉碎程度與載荷分享評分相關(guān)顯著n例需要再手術(shù)者有例40椎管重建及其意義n回顧性分析n未治療7例n非手術(shù)治療16例n手術(shù)治療8例n結(jié)果n椎管重建 n意義n無神經(jīng)損害非手術(shù)治療n遠(yuǎn)期: ?41載荷分享評分可用于非手術(shù)與手術(shù)適應(yīng)證選擇n提示：后凸畸形發(fā)

8、生主要是由于椎間盤塌陷n提示：部分病例可能不需要融合n提示：部分病例即使融合也可能塌陷42隨機(jī)對照前瞻性研究 n載荷分享評分7n前路釘板系統(tǒng)固定n后柱損傷 VS無后柱損傷n支撐性植骨VS鈦網(wǎng)n不需要聯(lián)合手術(shù)43隨機(jī)對照前瞻性研究 n載荷分享評分6n后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定n不植骨 VS 后外側(cè)植骨n不需要植骨44理想的治療n骨折嚴(yán)重程度輕n治療后路手術(shù)不融合融 合前路手術(shù)前后路手術(shù)重非手術(shù)45關(guān)于神經(jīng)學(xué)穩(wěn)定n非手術(shù)：神經(jīng)功能惡化罕見n完全性 vs 不完全性n穩(wěn)定性判斷n以力學(xué)穩(wěn)定性為主n必要時(shí)結(jié)合神經(jīng)穩(wěn)定性判斷n神經(jīng)損害進(jìn)行性加重46基于臨床治療決策的影像學(xué)方案優(yōu)化n椎管狹窄程度n平片/矢狀徑

9、nCT/矢狀徑nCT/面積 平片能否代替CT？47基于臨床治療決策的影像學(xué)方案優(yōu)化n結(jié)果nCT比平片可靠nCT/矢狀徑可代替CT/面積 平片能否代替CT？48基于臨床治療決策的影像學(xué)方案優(yōu)化 平片能否代替CT？n平片易將壓縮性骨折誤診為爆裂性骨折n但誤診率隨經(jīng)驗(yàn)增長而降低n采用X線平片進(jìn)行載荷分享評分與CT符合率為56%n椎體粉碎程度最易被低估49基于臨床治療決策的影像學(xué)方案優(yōu)化 MRI評價(jià)韌帶損傷n結(jié)果的可靠性n與神經(jīng)損害的相關(guān)性n與載荷分享評分的相關(guān)性50基于臨床治療決策的影像學(xué)方案優(yōu)化nSpine 2008nJ Trauma 2009nEur J Radiol 2008nCT: (手術(shù))

10、nMRI: 51手術(shù)時(shí)機(jī)n肺部并發(fā)癥: 非手術(shù)手術(shù)n住院時(shí)間: 非手術(shù)手術(shù)n神經(jīng)功能恢復(fù)率: 非手術(shù)=手術(shù)n后凸畸形: 非手術(shù)手術(shù)n疼痛程度: 非手術(shù)手術(shù)n呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及泌尿系統(tǒng)感染:與手術(shù)時(shí)機(jī)無相關(guān)性n入院時(shí)ISS評分及手術(shù)時(shí)機(jī): 與神經(jīng)功能恢復(fù)率無相關(guān)性52n緊急手術(shù)(絕對適應(yīng)證): 神經(jīng)功能損害進(jìn)行性加重n合并不完全脊髓損傷的骨折脫位: 盡早行確定性手術(shù)n患者全身情況評估/手術(shù)治療利弊的權(quán)衡,不應(yīng)機(jī)械界定一味強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)n首先處理危及生命的損傷n患者尚未復(fù)蘇或血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)考慮延遲手術(shù)53n手術(shù)時(shí)機(jī):不應(yīng)一味強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)n手術(shù)方式:同單純胸腰椎骨折無根本區(qū)別54治療方案治療方案n載荷分享評分n3n4n5n6n7n8n9n影像學(xué)檢查n治療治療n非手術(shù)非手術(shù)n后路手術(shù)后路手術(shù), 椎體粉碎椎體粉碎為為3分時(shí)可考慮融合分時(shí)可考慮融合n前路手術(shù)前路手