中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

1、 影像檢查對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷極為重要。目前應(yīng)用最廣泛的是CT、MRI，常規(guī)X線檢查是影像檢查的基礎(chǔ)，主要適用于顱骨及骨本身的疾病以及發(fā)現(xiàn)某些疾病的間接征象。而DSA則是血管性疾病的首選檢查方法，是其它影像檢查不可取代的。本章重點講述中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常規(guī)X線及DSA診斷。 頭顱平片 常規(guī)應(yīng)攝前后位、側(cè)位，必要時加攝特殊位置，如湯氏位、頦頂位等。主要用于觀察顱骨折、顱骨病變及有無顱內(nèi)高壓。 腦血管DSA：腦血管DSA包括頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈DSA。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈并插管，行上述動脈的選擇性DSA，不僅可以診斷腦血管疾病，而且對顱內(nèi)占位病變的部位和性質(zhì)亦有幫助。 適

2、應(yīng)癥 顱內(nèi)血管性疾?。簞用}瘤、血管畸形、動靜脈瘺、血管閉塞等。 顱腦外傷：出血、假性動脈瘤、血腫。 顱內(nèi)占位病變：腫瘤、膿腫、血腫等。 禁忌癥： 造影劑過敏者。 嚴(yán)重出血傾向者。 心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者。 頭顱平片： 頭顱大小、形狀：前后徑：209mm，橫徑：170mm，高徑：149mm 顱骨密度及結(jié)構(gòu)：顱外板、內(nèi)板、板障、額、頂、顳、枕骨。 顱縫與囟門：顱骨為膜內(nèi)化骨，化骨間結(jié)締組織間隙細者為縫（冠狀縫、矢狀縫、人字縫），大者為囟（前后、前外、后外各2個，共6個居頂骨四角，即前、后囟，左右蝶囟、乳突囟）。 顱壁壓跡：腦膜中動脈壓跡，板障靜脈壓跡，蛛網(wǎng)膜粒壓跡。 顱內(nèi)生理性鈣斑：松果體鈣斑、

3、大腦鐮鈣化。 顱底：顱凹：前、中、后顱凹。顱底孔：位于中顱凹：圓孔、棘孔、卵圓孔、破裂孔。位于后顱凹，頸靜脈孔。 蝶鞍：前后徑：11.7mm，深徑：9.5mm巖骨及內(nèi)聽道：內(nèi)聽道徑：5.5mm，兩側(cè)對稱。 頸內(nèi)動脈DSA：原始三叉動脈及原始聽動脈均罕見原始三叉動脈及原始聽動脈均罕見頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈頸段頸段巖段巖段海綿竇段海綿竇段腦段腦段一般無分支一般無分支頸鼓室動脈頸鼓室動脈翼管支翼管支腦膜垂體干腦膜垂體干海綿竇下外側(cè)干海綿竇下外側(cè)干包膜動脈包膜動脈破裂孔返動脈破裂孔返動脈眼動脈眼動脈垂體上動脈垂體上動脈后交通動脈后交通動脈脈絡(luò)膜前動脈脈絡(luò)膜前動脈骨膜支骨膜支 掌握頭顱的各種正常經(jīng)線及頭顱指數(shù)

4、，對區(qū)別正常頭型和病理頭型是必不可少的。 頭顱指數(shù)頭顱最大橫徑（內(nèi)徑）/頭顱最大前后徑（內(nèi)徑）100 頭顱指數(shù)大于80%為短頭型，小于70%為長頭型，70-80%之間為中頭型。 國人自出生至12歲，90%為短頭型，13歲以后中頭型漸多，成人短頭型占80%，中頭型占20%，長頭型少見。 所有顱縫均早閉，致腦發(fā)育差，智力低下。 X線表現(xiàn)：頭顱小，顱縫早閉，腦回壓跡顯著增多，顱壓高。 定義：枕骨大孔周圍骨包括枕骨基底部、髁部、鱗部上升向顱腔內(nèi)陷入，環(huán)樞椎也隨之上升突入，屬枕骨及環(huán)樞椎先天發(fā)育異常。常并發(fā)部分或完全性環(huán)枕融合，環(huán)椎枕化。齒狀突發(fā)育不全，或缺如可引起慢性環(huán)樞關(guān)節(jié)滑脫。 臨床表現(xiàn)：本病常出

5、現(xiàn)頸短、后發(fā)際低、頭頸痛、活動受限、共濟失調(diào)、眼球震顫、四肢、軀干運動及感覺障礙、高顱壓、后組顱神經(jīng)、頸段脊髓障礙。 枕大孔變形，前后徑變窄，枕骨斜坡上升變平，巖骨上升，兩側(cè)不對稱，環(huán)樞椎上升，樞椎齒狀突上移。 腭枕線（Chamberlain線）：硬腭后緣與枕大孔后緣連線，正常齒突頂在線下或不高于此線3mm，超過此線5mm，診斷成立。 麥?zhǔn)暇€（Magregor線）：硬腭后緣與枕鱗外板最低點連線，齒突頂不超過此線3-4mm，超過6mm，診斷成立。 后顱窩高度指數(shù)（Klaus高度指數(shù)）：鞍結(jié)節(jié)至枕內(nèi)粗隆連線（Twings線），齒突頂點至此線垂距平均為35mm，小于30mm，診斷成立。 顱內(nèi)高壓常見

6、于顱內(nèi)占位性病變，腦水腫、腦積水、靜脈回流受阻等。平片可確定顱內(nèi)高壓的存在，但不能確定其發(fā)生原因。 臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐、癲癇、視力障礙、復(fù)視、視乳頭水腫或視神經(jīng)萎縮等。X線表現(xiàn)： 小兒：顱縫增寬，冠狀縫明顯，頭顱增大。腦回壓跡增多 成人：蝶鞍后床突、鞍背、骨密底低、變薄、皮質(zhì)模糊，后床突的空氣吸收消失。蝶鞍大小改變不明顯。 顱內(nèi)腫瘤，平片可見征象有限，常以高顱壓提示病變存在，下述征象對診斷有重要意義。 腫瘤鈣化： 星形細胞瘤：大腦半球密集點狀鈣化。 少枝膠質(zhì)瘤：條帶狀鈣化，交錯排列。 腦膜瘤：呈團塊狀或不定形鈣化，常伴鄰近顱骨破壞缺損或增生。 顱咽管瘤：中線鞍上區(qū)點、片狀或弧線狀鈣化

7、四腦室室管膜瘤：后顱凹分散點狀鈣化 骨質(zhì)改變 垂體瘤：蝶鞍呈氣球狀擴大，后床突游離孤立、破壞，鞍底骨質(zhì)破壞呈雙鞍底。 顱咽管瘤：壓迫蝶鞍，后床突變小，鞍背縮短或消失，蝶鞍扁平，前后徑大，深徑小而入口大。 聽神經(jīng)瘤：內(nèi)聽道口破壞擴大，致兩側(cè)不對稱。 腦膜瘤：腫瘤附近骨質(zhì)破壞、缺損或增生。 正常生理鈣斑移位： 如松果體鈣斑移位（包括側(cè)移、前后、上下移位，可粗略評價占位病變的位置）。 腦血管造影是診斷腦血管性病變的可靠方法和金標(biāo)準(zhǔn)，是其它檢查不可替代的。 顱內(nèi)動脈瘤多為先天性發(fā)育異常，多為囊性。多發(fā)生于硬膜內(nèi)，顱底動脈前方分支，以后交通動脈附近最好發(fā)，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因。 瘤體 多數(shù)較小，也

8、可甚大，常呈囊狀，輪廓光滑，有蒂與動脈相連，巨大者可呈“啞鈴狀”或不整形。 破裂征象：直接征象為造影劑外溢。間接征象為瘤體不規(guī)則或有刺狀突出。瘤體大小與占位效應(yīng)不相稱，亦常提示有出血和血腫存在。 瘤內(nèi)血栓征象：瘤囊內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損或網(wǎng)狀密度不均，如血栓填滿瘤體則瘤囊不充盈。 血管畸形屬血管先天發(fā)育異常，異常血管包括擴張迂曲的動脈、靜脈和異常迂曲的血管團三部分，按血管結(jié)構(gòu)分，由一支或多支擴張迂曲的動脈導(dǎo)入發(fā)育異常迂曲的小動脈及毛細血管團，又借一支或多支擴張迂曲的靜脈導(dǎo)出，進入靜脈及靜脈竇。 臨床表現(xiàn) 突發(fā)癲癇、偏癱、昏迷嘔吐、持續(xù)頭痛是顱內(nèi)出血的常見臨床表現(xiàn)。 DSA征象： DSA不僅能確診，并能

9、準(zhǔn)確定位、明確導(dǎo)入動脈與主干關(guān)系，導(dǎo)出靜脈數(shù)目及回流方向。 導(dǎo)入動脈：單支或數(shù)支粗大迂曲動脈，由一側(cè)或雙側(cè)頸動脈或椎基底動脈來源。 異常血管團：表現(xiàn)多樣化，典型表現(xiàn)為與導(dǎo)入動脈，導(dǎo)出靜脈相連的粗細不等迂曲糾纏呈蚯蚓狀糾集成團。有的呈散點狀或密集不能分辨，中心多，邊緣少，輪廓不清，有的呈斑片狀密度均勻，分不清血管境界。 導(dǎo)出靜脈：由異常血管團導(dǎo)出的靜脈為一支或多支擴張迂曲靜脈引流入腦靜脈及靜脈竇。 “竊血征象”：由于動靜脈交通循環(huán)快，動脈期異常血管團及導(dǎo)出靜脈全部顯影。其它動脈分支細小，充盈不良。 可伴動脈瘤，靜脈瘤 定義：系指由外傷造成頸內(nèi)動脈海綿竇段本身或分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動靜

10、脈交通。 分型：分兩型：型：海綿竇段頸內(nèi)動脈本身撕裂，與海綿竇形成直接交通（常見）。型：海綿竇段頸內(nèi)動脈分支斷裂，形成的CCF，常有對側(cè)或同側(cè)頸外動脈分支，通過側(cè)支吻合向斷裂的動脈遠端供血。灌注到海綿竇內(nèi)。 臨床表現(xiàn)： 顱腦外傷后出現(xiàn)搏動性突眼，球結(jié)膜水腫充血，眼球運動障礙，視力減退。 顱內(nèi)血管雜音 神經(jīng)功能障礙及蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 DSA征象： 海綿竇段頸內(nèi)動脈顯影時，海綿竇即刻顯影，為直接征象，并可查見瘺口部位、大小。 動脈早期，眼靜脈、顏面靜脈提前顯影，且粗大迂曲，巖下竇亦提前顯影。 行椎動脈或?qū)?cè)頸內(nèi)動脈DSA，病側(cè)海綿竇可經(jīng)前、后交通動脈逆向顯影。 病側(cè)腦動脈常因造影劑由于短路入海綿

11、竇而充盈不佳。 是腦血管閉塞的一種特殊類型。指頸內(nèi)動脈虹吸段及大腦前中動脈閉塞，伴基底結(jié)穿動脈及軟膜、硬膜動脈，廣泛網(wǎng)狀毛細血管（怪網(wǎng)動脈）形成側(cè)支循環(huán)為特征的血管性疾病。病因不明，因為腦底廣泛網(wǎng)狀毛細血管側(cè)支循環(huán)形成后似煙霧狀，故稱煙霧病。血管造影為主要確診方法。 DSA征象： 頸內(nèi)動脈及腦動脈閉塞：以頸內(nèi)動脈分歧部為中心，一側(cè)或兩側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段及大腦前中動脈閉塞，遠側(cè)分支可經(jīng)側(cè)支循環(huán)顯影，可累及椎基底動脈。 腦底廣泛側(cè)支循環(huán)：腦底異常毛細血管網(wǎng)呈扇形，密集迂曲，主要由腦底頸內(nèi)、外腦膜炎、穿動脈分支等毛細血管網(wǎng)構(gòu)成。 頭頸部包括眼、耳、口、鼻、咽喉，即五頭頸部包括眼、耳、口、鼻、咽喉，即

12、五官。頭頸部疾病的確診主要依賴于影像診官。頭頸部疾病的確診主要依賴于影像診斷。應(yīng)用最廣泛的影像檢查，主要為斷。應(yīng)用最廣泛的影像檢查，主要為CT、MRI。頭頸部疾病種類繁多，常規(guī)。頭頸部疾病種類繁多，常規(guī)X線檢查線檢查對其中部分疾病的診斷有重要價值。本章對其中部分疾病的診斷有重要價值。本章重點講述重點講述X線診斷。線診斷。 概述概述 鼻竇又稱副鼻竇，為鼻腔周圍顱面骨內(nèi)含氣空鼻竇又稱副鼻竇，為鼻腔周圍顱面骨內(nèi)含氣空腔，共四對，分前、后兩組。腔，共四對，分前、后兩組。 前組包括上頜竇、額竇、前組篩竇，均開口于前組包括上頜竇、額竇、前組篩竇，均開口于中鼻道；中鼻道； 后組包括后組篩竇和蝶竇，開口于上鼻

13、道。后組包括后組篩竇和蝶竇，開口于上鼻道。 鼻竇因竇腔含氣與顱面骨形成鮮明的自然對比，鼻竇因竇腔含氣與顱面骨形成鮮明的自然對比，利于利于X線檢查，但因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且與顱面線檢查，但因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且與顱面骨重迭，因此要采用特殊體位投照方能滿意顯骨重迭，因此要采用特殊體位投照方能滿意顯示。示。主要用于觀察上頜竇、前組篩竇、眼眶，張口位可觀察蝶竇。主要用于觀察上頜竇、前組篩竇、眼眶，張口位可觀察蝶竇。上頜竇腔上頜竇腔：略呈三角形含氣空腔，兩側(cè)對稱，與眼眶密度相：略呈三角形含氣空腔，兩側(cè)對稱，與眼眶密度相近。生后即出現(xiàn)，近。生后即出現(xiàn)，15-18歲發(fā)育完成，容積：歲發(fā)育完成，容積：13-15ml。

14、 上頜竇骨壁上頜竇骨壁：竇壁骨質(zhì)密度均勻、連續(xù)，呈纖細微密骨皮質(zhì)白：竇壁骨質(zhì)密度均勻、連續(xù)，呈纖細微密骨皮質(zhì)白線，粘膜線，粘膜1-2mm厚，不顯影。厚，不顯影。 頂壁：即眼眶下壁。頂壁：即眼眶下壁。 內(nèi)壁：為鼻腔外側(cè)壁，后半部僅有粘膜相隔，為上頜竇內(nèi)壁：為鼻腔外側(cè)壁，后半部僅有粘膜相隔，為上頜竇穿刺最佳部位。穿刺最佳部位。 底壁：由上頜齒槽突構(gòu)成。底壁：由上頜齒槽突構(gòu)成。 外側(cè)壁：外側(cè)壁： 后壁：后壁： 前壁：前壁：前組篩竇前組篩竇位于鼻根兩側(cè)，位于鼻根兩側(cè)，后組篩竇后組篩竇投影于上頜竇內(nèi)上部。投影于上頜竇內(nèi)上部。張口位張口位蝶竇蝶竇投影于口腔中央，呈卵圓形。投影于口腔中央，呈卵圓形。 主要用

15、于觀察額竇、篩竇、鼻腔、眼眶。主要用于觀察額竇、篩竇、鼻腔、眼眶。 額竇額竇：3-4歲即可見，歲即可見，20歲發(fā)育完成，也可歲發(fā)育完成，也可終生不發(fā)育。竇腔呈扇形，大小變異大，終生不發(fā)育。竇腔呈扇形，大小變異大，兩側(cè)可不對稱，密度近似眼眶，因額骨厚兩側(cè)可不對稱，密度近似眼眶，因額骨厚薄不均，投影可不均勻。薄不均，投影可不均勻。 篩竇篩竇：4-5歲可見，歲可見，13-14歲發(fā)育完成。位歲發(fā)育完成。位于兩眶間，邊緣部為后組篩竇。于兩眶間，邊緣部為后組篩竇。 主要用于觀察蝶竇、鼻腔、鼻咽腔、顱底孔。主要用于觀察蝶竇、鼻腔、鼻咽腔、顱底孔。 蝶竇蝶竇：位于顱底、中線，與鼻咽、口咽腔重迭。：位于顱底、中

16、線，與鼻咽、口咽腔重迭。 鼻腔、鼻咽腔、上頜竇鼻腔、鼻咽腔、上頜竇。 顱底孔顱底孔：卵圓孔、棘孔、破裂孔。：卵圓孔、棘孔、破裂孔。 外耳道、中耳腔、聽小骨、內(nèi)耳道外耳道、中耳腔、聽小骨、內(nèi)耳道、骨性咽鼓管。骨性咽鼓管。 巖骨、乳突、氣房巖骨、乳突、氣房。 枕大孔、枕骨斜坡枕大孔、枕骨斜坡 鼻竇疾病以上頜竇好發(fā)，包括炎癥、囊性、鼻竇疾病以上頜竇好發(fā)，包括炎癥、囊性、良惡性腫瘤等，各種疾病均可造成竇腔密良惡性腫瘤等，各種疾病均可造成竇腔密度、竇腔大小及竇壁骨質(zhì)改變。度、竇腔大小及竇壁骨質(zhì)改變。 均勻性增高：常為積液，廣泛粘膜增厚，腫塊占均勻性增高：常為積液，廣泛粘膜增厚，腫塊占位。位。 不均勻性增

17、高：局限性粘膜增厚、息肉等。不均勻性增高：局限性粘膜增厚、息肉等。 繞竇壁密度增厚：粘膜增厚。繞竇壁密度增厚：粘膜增厚。 竇腔擴大：囊性占位，良性腫瘤。竇腔擴大：囊性占位，良性腫瘤。 竇腔縮?。赫衬ぴ龊?，發(fā)育不良。竇腔縮?。赫衬ぴ龊?，發(fā)育不良。 侵蝕性破壞：惡性腫瘤。侵蝕性破壞：惡性腫瘤。 膨脹壓迫吸收：囊性病變，良性腫瘤。膨脹壓迫吸收：囊性病變，良性腫瘤。 竇壁增生硬化：慢性炎癥。竇壁增生硬化：慢性炎癥。 急、慢性化膿性鼻竇炎急、慢性化膿性鼻竇炎 骨瘤骨瘤 上上 頜頜 竇竇 癌癌 概述：概述： 鼻竇化膿性炎癥可為直接感染、外傷后繼發(fā)感染。鼻竇化膿性炎癥可為直接感染、外傷后繼發(fā)感染。以上頜竇最

18、易受累，次為額竇，多竇受累稱為泛發(fā)以上頜竇最易受累，次為額竇，多竇受累稱為泛發(fā)性鼻竇炎。急性期癥狀明顯，常有發(fā)熱頭痛，病竇性鼻竇炎。急性期癥狀明顯，常有發(fā)熱頭痛，病竇區(qū)壓痛，慢性者區(qū)壓痛，慢性者X線征象典型癥狀輕微。線征象典型癥狀輕微。 X線征象線征象： 急性期急性期：竇腔昏暗，密度增高，坐立位可顯示液氣：竇腔昏暗，密度增高，坐立位可顯示液氣平面。平面。 慢性期慢性期：以粘膜增厚為主，形態(tài)多樣，可為繞竇壁：以粘膜增厚為主，形態(tài)多樣，可為繞竇壁密度增高或廣泛密度增高，或密度不均勻，坐立位密度增高或廣泛密度增高，或密度不均勻，坐立位無液氣平面，竇壁骨質(zhì)常有硬化增白。無液氣平面，竇壁骨質(zhì)常有硬化增白

19、。 概述概述 好發(fā)于額竇，次為篩竇，可致竇口堵塞，常好發(fā)于額竇，次為篩竇，可致竇口堵塞，常見松骨型和致密骨型。見松骨型和致密骨型。 X線征象：線征象： 竇內(nèi)致密骨塊如象牙樣，附著于竇壁。竇內(nèi)致密骨塊如象牙樣，附著于竇壁。 松骨型者可見骨小梁，周圍繞以皮質(zhì)白線。松骨型者可見骨小梁，周圍繞以皮質(zhì)白線。 概述：概述： 鼻竇惡性腫絕大多數(shù)為鱗癌，以上頜竇好發(fā)。鼻竇惡性腫絕大多數(shù)為鱗癌，以上頜竇好發(fā)。腫瘤起自粘膜下向腔內(nèi)生長形成腫塊，侵犯竇腫瘤起自粘膜下向腔內(nèi)生長形成腫塊，侵犯竇壁呈侵蝕性溶骨破壞，穿破竇壁形成面部腫塊。壁呈侵蝕性溶骨破壞，穿破竇壁形成面部腫塊。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 常以鼻塞、鼻衄、疼

20、痛、面頰麻木、面部腫塊常以鼻塞、鼻衄、疼痛、面頰麻木、面部腫塊及張口困難等就診。及張口困難等就診。 X線征象：線征象：竇腔內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊，或超越竇腔竇腔內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊，或超越竇腔范圍的軟組織腫塊，竇區(qū)密度顯著增高。范圍的軟組織腫塊，竇區(qū)密度顯著增高。竇壁骨質(zhì)侵蝕破壞，可為局限性破壞，竇壁骨質(zhì)侵蝕破壞，可為局限性破壞，晚期廣泛破壞，竇腔不擴大。晚期廣泛破壞，竇腔不擴大。 概述概述 是從視網(wǎng)膜核層起源的胚胎性惡性腫瘤，具先是從視網(wǎng)膜核層起源的胚胎性惡性腫瘤，具先天性和遺傳性傾向。是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡天性和遺傳性傾向。是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤。腫瘤惡性程度高，生長快，易發(fā)生壞性腫瘤。腫

21、瘤惡性程度高，生長快，易發(fā)生壞死變性，可見細砂粒樣或不規(guī)則斑片狀鈣化。死變性，可見細砂粒樣或不規(guī)則斑片狀鈣化。腫瘤自眶后板沿視神經(jīng)向顱內(nèi)及對側(cè)蔓延。腫瘤自眶后板沿視神經(jīng)向顱內(nèi)及對側(cè)蔓延。 視網(wǎng)膜母細胞瘤多發(fā)生于視網(wǎng)膜母細胞瘤多發(fā)生于5歲以下或新生兒，歲以下或新生兒，性別無明顯差異。就診時大多有瞳孔內(nèi)黃光反性別無明顯差異。就診時大多有瞳孔內(nèi)黃光反射史，眼球突出，甚至潰爛。射史，眼球突出，甚至潰爛。 X線特征：線特征： 眼眶內(nèi)鈣化：發(fā)生率眼眶內(nèi)鈣化：發(fā)生率80-90%，X線發(fā)現(xiàn)率線發(fā)現(xiàn)率5-10%，呈淺淡細砂粒樣，或不規(guī)則斑片。，呈淺淡細砂粒樣，或不規(guī)則斑片。 眼眶內(nèi)軟組織密度增高，輕度擴大。眼眶

22、內(nèi)軟組織密度增高，輕度擴大。 視神經(jīng)孔擴大，境界模糊。視神經(jīng)孔擴大，境界模糊。 晚期眶壁骨破壞，并可侵犯鄰近鼻竇及顱面晚期眶壁骨破壞，并可侵犯鄰近鼻竇及顱面骨。骨。 概述概述 咽部上起自顱底，下至咽部上起自顱底，下至C6平面與食管相接，全平面與食管相接，全長長12cm，分鼻咽、口咽、喉咽，呈上寬下窄，分鼻咽、口咽、喉咽，呈上寬下窄的漏斗狀，為消化道、呼吸道的共同通道。的漏斗狀，為消化道、呼吸道的共同通道。 咽部病變，以鼻咽部為多，而且以腫瘤為多，咽部病變，以鼻咽部為多，而且以腫瘤為多，尤其是惡性腫瘤發(fā)病率極高。因此本章僅著重尤其是惡性腫瘤發(fā)病率極高。因此本章僅著重講述鼻咽部良惡性腫塊及其鑒別。

23、講述鼻咽部良惡性腫塊及其鑒別。 頂壁頂壁：由蝶骨體、枕骨底部構(gòu)成，下覆以粘膜呈凹面：由蝶骨體、枕骨底部構(gòu)成，下覆以粘膜呈凹面向下，光滑穹隆狀。向下，光滑穹隆狀。 前壁前壁：前通后鼻孔（兩個卵圓形開口）梨骨后緣。：前通后鼻孔（兩個卵圓形開口）梨骨后緣。 后壁后壁：膈椎前軟組織與：膈椎前軟組織與C1、2相對，頂后壁交界部的相對，頂后壁交界部的淋巴組織團塊為腺樣體。淋巴組織團塊為腺樣體。 下壁下壁：為軟腭、懸雍垂及鼻咽峽。：為軟腭、懸雍垂及鼻咽峽。 側(cè)壁側(cè)壁：表面高低不平，中央有咽鼓管咽口，呈圓形或：表面高低不平，中央有咽鼓管咽口，呈圓形或漏斗狀，距下鼻甲后緣約漏斗狀，距下鼻甲后緣約1cm，咽口后上

24、方由咽鼓管，咽口后上方由咽鼓管軟骨圍成咽鼓管隆突，其后隆起皺襞粘膜稱咽皺襞，軟骨圍成咽鼓管隆突，其后隆起皺襞粘膜稱咽皺襞，其后方較深陷窩稱咽隱窩，距破裂口僅其后方較深陷窩稱咽隱窩，距破裂口僅1cm，此處為，此處為鼻咽癌好發(fā)部位。鼻咽癌好發(fā)部位。 概述概述 鼻咽部平片應(yīng)攝鼻咽側(cè)位、頦頂位、鼻竇華氏鼻咽部平片應(yīng)攝鼻咽側(cè)位、頦頂位、鼻竇華氏位。位。 鼻咽腔造影應(yīng)攝鼻咽側(cè)位、頦頂位。鼻咽腔造影應(yīng)攝鼻咽側(cè)位、頦頂位。 鼻咽部血管造影（頸內(nèi)外動脈，主要是頸外動鼻咽部血管造影（頸內(nèi)外動脈，主要是頸外動脈）應(yīng)攝鼻咽側(cè)位、頦頂位。脈）應(yīng)攝鼻咽側(cè)位、頦頂位。 鼻咽部軟組織厚鼻咽部軟組織厚度、側(cè)位測量：度、側(cè)位測量

25、： 鼻咽頂壁軟組織鼻咽頂壁軟組織厚度（厚度（4-5mm） 鼻咽頂后壁交界鼻咽頂后壁交界處軟組織厚度處軟組織厚度（12-15mm） 鼻咽后壁軟組織鼻咽后壁軟組織厚度（厚度（3-4mm） 咽部疾病主要引起咽部軟組織增厚及鄰近咽部疾病主要引起咽部軟組織增厚及鄰近骨結(jié)構(gòu)改變，并常繼發(fā)鼻竇炎癥。因此常骨結(jié)構(gòu)改變，并常繼發(fā)鼻竇炎癥。因此常須將咽部、顱底鼻竇整體觀察，以免漏診、須將咽部、顱底鼻竇整體觀察，以免漏診、誤診。誤診。 概述概述 腺樣體為鼻咽頂后交界部淋巴組織集聚形成的團塊。腺樣體為鼻咽頂后交界部淋巴組織集聚形成的團塊。幼兒期逐漸增大，幼兒期逐漸增大，10歲以后逐漸萎縮，不萎縮繼續(xù)增歲以后逐漸萎縮，

26、不萎縮繼續(xù)增大或炎性刺激，病理性增生，即為腺樣體肥大。大或炎性刺激，病理性增生，即為腺樣體肥大。可造成后鼻孔阻塞系列癥狀，如聽力減退、耳鳴、誘可造成后鼻孔阻塞系列癥狀，如聽力減退、耳鳴、誘發(fā)中耳炎、鼻炎、鼻竇炎產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。發(fā)中耳炎、鼻炎、鼻竇炎產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。 X線特征：線特征： 鼻咽部側(cè)位：鼻咽頂后部軟組織廣泛彌漫增厚，表面鼻咽部側(cè)位：鼻咽頂后部軟組織廣泛彌漫增厚，表面光滑，鼻咽腔變窄。光滑，鼻咽腔變窄。 概述：概述： 鼻咽部腫瘤以惡性為多，良性腫瘤少見，而良鼻咽部腫瘤以惡性為多，良性腫瘤少見，而良性腫瘤中鼻咽纖維血管瘤最常見，好發(fā)于性腫瘤中鼻咽纖維血管瘤最常見，好發(fā)于10-25歲男性，故又

27、名男性青春期出血性纖維瘤。歲男性，故又名男性青春期出血性纖維瘤。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 反復(fù)大量鼻衄為主要癥狀，常有貧血。反復(fù)大量鼻衄為主要癥狀，常有貧血。 鼻咽腔阻塞：出現(xiàn)呼吸鼾聲、說話帶鼻音，甚鼻咽腔阻塞：出現(xiàn)呼吸鼾聲、說話帶鼻音，甚至張口呼吸。至張口呼吸。 鼻咽部可查見紅色光滑軟組織腫塊。鼻咽部可查見紅色光滑軟組織腫塊。 X線特征：線特征： 軟組織腫塊：軟組織腫塊： 鼻咽部側(cè)位片，鼻咽腔內(nèi)橢圓形軟組織腫塊，與后鼻咽部側(cè)位片，鼻咽腔內(nèi)橢圓形軟組織腫塊，與后壁軟組織粘連，下后緣與咽后壁相交呈銳角，腫塊壁軟組織粘連，下后緣與咽后壁相交呈銳角，腫塊可下伸至口咽部?？上律熘量谘什?。 鼻咽腔顯著變窄

28、，或完全閉塞，軟腭、懸雍垂下移。鼻咽腔顯著變窄，或完全閉塞，軟腭、懸雍垂下移。 骨質(zhì)改變：骨質(zhì)改變： 上頜竇后壁受壓弧形前突（翼腭窩占位）。上頜竇后壁受壓弧形前突（翼腭窩占位）。 上頜竇外側(cè)壁與下頜骨緣之突間距增寬（面頰、上頜竇外側(cè)壁與下頜骨緣之突間距增寬（面頰、顳下窩占位）。顳下窩占位）。 蝶竇底增白或破壞（突向中顱凹生長）。蝶竇底增白或破壞（突向中顱凹生長）。 翼突內(nèi)板及梨骨吸收破壞。翼突內(nèi)板及梨骨吸收破壞。 鼻中隔偏移。鼻中隔偏移。 血管造影：血管造影： 供血動脈增粗供血動脈增粗，多數(shù)為同側(cè)頜內(nèi)動脈供血，也可有雙，多數(shù)為同側(cè)頜內(nèi)動脈供血，也可有雙側(cè)供血，甚至頸內(nèi)、外、椎動脈多支供血。側(cè)供

29、血，甚至頸內(nèi)、外、椎動脈多支供血。 血管推擠移位及血管推擠移位及“抱球征抱球征”：增多、增粗血管在瘤周：增多、增粗血管在瘤周受壓推擠弧形包繞。受壓推擠弧形包繞。 腫瘤血管腫瘤血管：此為定位、定性主要依據(jù)。動脈期毛細血：此為定位、定性主要依據(jù)。動脈期毛細血管提前顯影，呈大量細網(wǎng)狀迂曲血管，并有很多大小管提前顯影，呈大量細網(wǎng)狀迂曲血管，并有很多大小不等點狀，腔隙樣血管，勾劃出腫瘤輪廓，血供極豐不等點狀，腔隙樣血管，勾劃出腫瘤輪廓，血供極豐富，但無靜脈提前顯影。富，但無靜脈提前顯影。 概述概述 鼻咽癌為頭頸部最常見的惡性腫瘤，在我國南方數(shù)省鼻咽癌為頭頸部最常見的惡性腫瘤，在我國南方數(shù)省中占惡性腫瘤首

30、位。中占惡性腫瘤首位。 病理：病理： 病因病因不明，與不明，與EB病毒有密切關(guān)系。病毒有密切關(guān)系。 組織學(xué)特點組織學(xué)特點：以未分化癌、鱗癌占大多數(shù)、腺癌、肉：以未分化癌、鱗癌占大多數(shù)、腺癌、肉瘤較少。腫瘤起自鼻咽部粘膜。呈侵潤生長致鼻咽軟瘤較少。腫瘤起自鼻咽部粘膜。呈侵潤生長致鼻咽軟組織呈結(jié)節(jié)狀或彌漫性腫塊形成，因鼻咽部淋巴組織組織呈結(jié)節(jié)狀或彌漫性腫塊形成，因鼻咽部淋巴組織豐富，腫瘤極易侵犯鄰近組織并向遠處轉(zhuǎn)移。豐富，腫瘤極易侵犯鄰近組織并向遠處轉(zhuǎn)移。 未分化癌常形成巨大腫塊，以中老年多見。肉瘤也形未分化癌常形成巨大腫塊，以中老年多見。肉瘤也形成巨大腫塊，則常見于青少年。成巨大腫塊，則常見于青

31、少年。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 早期癥狀隱匿，回涕帶血可能為僅有癥狀。早期癥狀隱匿，回涕帶血可能為僅有癥狀。 常見癥狀為鼻塞、耳鳴、聽力下降。常以上常見癥狀為鼻塞、耳鳴、聽力下降。常以上頸部乳突尖胸鎖乳突肌前上部腫塊引起警覺頸部乳突尖胸鎖乳突肌前上部腫塊引起警覺而就診。而就診。 中晚期主要以顱神經(jīng)損害（中晚期主要以顱神經(jīng)損害（ 等）及顱外等）及顱外 神經(jīng)損害癥狀及遠處轉(zhuǎn)移相神經(jīng)損害癥狀及遠處轉(zhuǎn)移相應(yīng)癥狀。應(yīng)癥狀。 X線特征線特征： 軟組織改變：軟組織改變： 局限性結(jié)節(jié)狀軟組織突向鼻咽腔。局限性結(jié)節(jié)狀軟組織突向鼻咽腔。 鼻咽部軟組織彌漫寬基底腫厚突向咽腔。鼻咽部軟組織彌漫寬基底腫厚突向咽腔。 鼻咽

32、部軟組織分葉狀或巨塊狀腫厚突向咽腔。鼻咽部軟組織分葉狀或巨塊狀腫厚突向咽腔。 骨質(zhì)改變：骨質(zhì)改變： 顱底孔破壞擴大。顱底孔破壞擴大。 骨性咽鼓管破壞，頸內(nèi)動脈管破壞。骨性咽鼓管破壞，頸內(nèi)動脈管破壞。 廣泛溶骨破壞。廣泛溶骨破壞。 成骨轉(zhuǎn)移。成骨轉(zhuǎn)移。 概述概述 喉為呼吸道重要門戶，位于頸前上正中，上以喉為呼吸道重要門戶，位于頸前上正中，上以會厭頂與喉咽相通（會厭頂與喉咽相通（C3平面），下至環(huán)狀軟骨平面），下至環(huán)狀軟骨平面（平面（C5、6水平）與氣管相連。水平）與氣管相連。 喉以軟骨作支架（會厭、甲狀、環(huán)狀軟骨各喉以軟骨作支架（會厭、甲狀、環(huán)狀軟骨各1，杓狀、小角、楔狀軟骨各杓狀、小角、楔狀軟

33、骨各2），由肌肉、纖維），由肌肉、纖維結(jié)締組織連結(jié)而成，借助軟骨關(guān)節(jié)、肌肉活動結(jié)締組織連結(jié)而成，借助軟骨關(guān)節(jié)、肌肉活動完成生理功能。完成生理功能。 聲門上區(qū)：喉入口至聲帶上緣。聲門上區(qū)：喉入口至聲帶上緣。喉前庭腔喉前庭腔：喉口至室?guī)暇夐g三角形腔隙。：喉口至室?guī)暇夐g三角形腔隙。室?guī)規(guī)В呵昂笏阶咝校捌鹱詢蓚?cè)甲狀軟骨：前后水平走行，前起自兩側(cè)甲狀軟骨板相交內(nèi)側(cè)面，后止于兩側(cè)杓狀軟骨前方。板相交內(nèi)側(cè)面，后止于兩側(cè)杓狀軟骨前方。聲帶聲帶：前附于兩側(cè)甲狀軟骨交角中部內(nèi)面。：前附于兩側(cè)甲狀軟骨交角中部內(nèi)面。后止于杓狀軟骨聲帶突，由聲韌帶、肌纖維、粘后止于杓狀軟骨聲帶突，由聲韌帶、肌纖維、粘膜構(gòu)成、

34、上緣扁平、下緣向外下傾斜、游離緣薄膜構(gòu)成、上緣扁平、下緣向外下傾斜、游離緣薄而銳。長度：男而銳。長度：男20-24mm，女，女15-17mm。喉室喉室：由室?guī)А⒙晭?，梭形，占喉腔前：由室?guī)?、聲帶圍成，梭形，占喉腔前后徑后?/3，男，男15-20mm，高，高3-5mm，女，女12-15mm，高高3mm。 位于兩側(cè)聲帶間，為喉最狹窄部。聲帶外位于兩側(cè)聲帶間，為喉最狹窄部。聲帶外展時呈等腰三角形裂隙，稱聲門裂。兩側(cè)展時呈等腰三角形裂隙，稱聲門裂。兩側(cè)聲帶前方相交處稱前聯(lián)合，后方在杓狀軟聲帶前方相交處稱前聯(lián)合，后方在杓狀軟骨間粘膜稱后聯(lián)合。骨間粘膜稱后聯(lián)合。 聲帶下緣至環(huán)狀軟骨下緣間喉腔呈上窄聲

35、帶下緣至環(huán)狀軟骨下緣間喉腔呈上窄下寬，與氣管連接。下寬，與氣管連接。 喉側(cè)位片：以甲狀軟骨后喉側(cè)位片：以甲狀軟骨后3cm3cm為中心發(fā)為中心發(fā)“E E”聲攝片。聲攝片。 喉正位體層攝影：分別于深吸氣和發(fā)喉正位體層攝影：分別于深吸氣和發(fā)“E E”聲時攝影。聲時攝影。 概述概述喉部惡性腫瘤以鱗癌為多，占喉部惡性腫瘤以鱗癌為多，占90%，腺，腺癌肉瘤極少。按發(fā)病部位，分為聲門上癌肉瘤極少。按發(fā)病部位，分為聲門上型、聲門型、聲門下型和全喉型。型、聲門型、聲門下型和全喉型。 指癌腫侵犯室?guī)б陨虾斫Y(jié)構(gòu)，該區(qū)域指癌腫侵犯室?guī)б陨虾斫Y(jié)構(gòu)，該區(qū)域淋巴管、粘液腺最豐富，早期即有淋淋巴管、粘液腺最豐富，早期即有淋巴

36、轉(zhuǎn)移，發(fā)生率高達巴轉(zhuǎn)移，發(fā)生率高達35%，預(yù)后差。，預(yù)后差。 侵犯聲帶、聲門裂，該區(qū)淋巴組織較侵犯聲帶、聲門裂，該區(qū)淋巴組織較少，淋巴轉(zhuǎn)移占少，淋巴轉(zhuǎn)移占3-10%，而且早期即，而且早期即出現(xiàn)聲音變化，引起警覺。出現(xiàn)聲音變化，引起警覺。 侵犯聲帶以下結(jié)構(gòu)，該區(qū)粘膜及軟組侵犯聲帶以下結(jié)構(gòu)，該區(qū)粘膜及軟組織較少，癌腫生長緩慢，但淋巴組織織較少，癌腫生長緩慢，但淋巴組織較多，易轉(zhuǎn)移至氣管前及周圍淋巴結(jié)，較多，易轉(zhuǎn)移至氣管前及周圍淋巴結(jié)，占占20%，預(yù)后較差。，預(yù)后較差。 系癌腫晚期表現(xiàn)，侵犯喉內(nèi)、外結(jié)構(gòu)廣系癌腫晚期表現(xiàn)，侵犯喉內(nèi)、外結(jié)構(gòu)廣泛。泛。 喉癌的臨床表現(xiàn)依發(fā)生部位不同而差異大。喉癌的臨床表現(xiàn)

37、依發(fā)生部位不同而差異大。 聲門型：早期即出現(xiàn)聲嘶，而聲門上型至聲門型：早期即出現(xiàn)聲嘶，而聲門上型至晚期，聲嘶都不明顯。晚期，聲嘶都不明顯。 各型喉癌，均有喉部異物感。各型喉癌，均有喉部異物感。 阻塞喉腔則出現(xiàn)刺激性咳嗽、咯血、疼痛，阻塞喉腔則出現(xiàn)刺激性咳嗽、咯血、疼痛，甚至喘鳴、呼吸困難。甚至喘鳴、呼吸困難。 晚期出現(xiàn)喉體增大，中頸部淋巴結(jié)腫大及晚期出現(xiàn)喉體增大，中頸部淋巴結(jié)腫大及遠處轉(zhuǎn)移相應(yīng)癥狀。遠處轉(zhuǎn)移相應(yīng)癥狀。 喉內(nèi)軟組織腫塊及喉結(jié)構(gòu)變形。喉內(nèi)軟組織腫塊及喉結(jié)構(gòu)變形。 聲帶癌聲帶癌：聲帶不規(guī)則腫塊，喉室裂隙狀或閉塞。：聲帶不規(guī)則腫塊，喉室裂隙狀或閉塞。 室?guī)О┦規(guī)О菏規(guī)ЫY(jié)節(jié)狀腫塊，喉室

38、變窄或閉塞，前：室?guī)ЫY(jié)節(jié)狀腫塊，喉室變窄或閉塞，前庭腔變形庭腔變形 會厭或杓會厭襞癌會厭或杓會厭襞癌：呈結(jié)節(jié)狀或菜花狀腫塊，前：呈結(jié)節(jié)狀或菜花狀腫塊，前庭變窄消失，會厭溪消失，杓狀軟骨增大。庭變窄消失，會厭溪消失，杓狀軟骨增大。 聲門下區(qū)癌聲門下區(qū)癌：軟組織不規(guī)則腫厚，聲門下腔變形：軟組織不規(guī)則腫厚，聲門下腔變形不對稱。不對稱。 喉結(jié)構(gòu)運動功能障礙喉結(jié)構(gòu)運動功能障礙 因癌腫占位，造成喉部腔隙變形，兩則不對稱。因癌腫占位，造成喉部腔隙變形，兩則不對稱。 因癌腫侵犯部位僵硬、固定，發(fā)聲和吸氣體層因癌腫侵犯部位僵硬、固定，發(fā)聲和吸氣體層相兩側(cè)運動功能不對稱。相兩側(cè)運動功能不對稱。 喉外侵犯喉外侵犯

39、喉體增大變形，甲狀軟骨破壞。喉體增大變形，甲狀軟骨破壞。 披裂腫大，梨狀窩變窄、變形，鋇餐檢查可見披裂腫大，梨狀窩變窄、變形，鋇餐檢查可見梨狀窩內(nèi)不規(guī)則充盈缺損及粘膜破壞。梨狀窩內(nèi)不規(guī)則充盈缺損及粘膜破壞。 概述概述 耳部位于顳骨，顳骨分為鱗部、鼓部、乳突部、耳部位于顳骨，顳骨分為鱗部、鼓部、乳突部、巖部、莖突幾個部分。耳分為外耳、中耳、內(nèi)巖部、莖突幾個部分。耳分為外耳、中耳、內(nèi)耳。其中，中耳、內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、細微，耳。其中，中耳、內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、細微，宜用多種特殊投照體位方能較全面觀察中耳、宜用多種特殊投照體位方能較全面觀察中耳、內(nèi)耳結(jié)構(gòu)。內(nèi)耳結(jié)構(gòu)。 這些特殊投照體位包括：許氏位、梅氏位

40、、勞氏這些特殊投照體位包括：許氏位、梅氏位、勞氏位、傖氏位、斯氏位、考氏位、湯氏位、頦頂位、位、傖氏位、斯氏位、考氏位、湯氏位、頦頂位、頸靜脈孔位等。其中以許氏位、梅氏位最常用。頸靜脈孔位等。其中以許氏位、梅氏位最常用。 此位置能較好觀察外耳道、中耳、上鼓室、此位置能較好觀察外耳道、中耳、上鼓室、鼓竇入口及周圍結(jié)構(gòu)，包括：乙狀竇壁、鼓竇入口及周圍結(jié)構(gòu)，包括：乙狀竇壁、鼓室鼓竇蓋、竇硬膜三角區(qū)。鼓室鼓竇蓋、竇硬膜三角區(qū)。 主要用于觀察鼓竇及鼓竇入口。主要用于觀察鼓竇及鼓竇入口。 乳突氣房是鼓室、鼓竇周圍巖乳突骨內(nèi)許乳突氣房是鼓室、鼓竇周圍巖乳突骨內(nèi)許多直接或間接與鼓竇相通的含氣小房。氣多直接或間接與鼓竇相通的含氣小房。氣房發(fā)育受諸多因素影響，依發(fā)育情況分多房發(fā)育受諸多因素影響，依發(fā)育情況分多種類型：種類型： 氣化型氣化型：乳突氣房發(fā)育良好，氣房多大，房隔：乳突氣房發(fā)育良好，氣房多大，房隔菲薄。菲薄。 板障型板障型：氣房細小、密，狀如顱骨板障。：氣房細小、密，狀如顱骨板障。 堅實型堅實型：骨質(zhì)微密，幾乎見不到氣房。：骨質(zhì)微密，幾乎見不到氣房。 混合型混合型：上述三型兼而有之。：上述三型兼而有之。 概述概述 化膿性中耳乳突炎是為中耳乳突最常見疾病，多數(shù)為化膿性中耳乳突炎是為中耳乳突最常見疾病，多數(shù)為化膿菌經(jīng)咽鼓管逆行侵入中