病例書寫普外科

1、 入 院 記 錄姓名：張東出生地：貴州鐘山區(qū)性別：男職 業(yè)：無年齡：35歲病史陳述者：自述民族：漢族入院日期：2011-08-03 11：20婚姻：已婚記錄日期：2011-08-03 11：40主 訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1+天?，F(xiàn)病史：1+天前患者無明顯誘因感上腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，無肩背部、會(huì)陰部放射痛，伴惡心，嘔吐4次，每次量約20ml，嘔吐非噴射性，為胃內(nèi)容物，未見咖啡樣物嘔出，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、胸悶、氣促，無腹脹、腹瀉，無血便、黑便，無尿頻、尿急、尿痛，無血尿、膿尿等不適。自行口服“嗎丁啉”，后到診所輸液治療（具體不詳）后腹痛無明顯緩解，1小時(shí)前腹痛漸轉(zhuǎn)移至右下腹并固定，為進(jìn)一步診

2、治就診于我院急診，予血常規(guī)：WBC：21.0×109/L，N 0.857，B超示：“肝回聲致密，膽囊結(jié)石”，急診以“腹痛原因：急性闌尾炎”收治入院，病來患者精神、飲食、睡眠可，二便如常。 既往史：自訴對“ ”過敏，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”病史，否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”傳染病史。否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生長于原籍。未到過疫區(qū)。偶有吸煙、飲酒，否認(rèn)藥物嗜好。否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)冶游史?；橛罚?0歲結(jié)婚，育有一女，女兒及配偶均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病病史及傳染病病史。父母體健、兄弟、姐妹均體健。體 格 檢 查T 37.1 P

3、88次/分 R21次/分 BP 120/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，急性病容，查體合作，步入病房。全身皮膚、粘膜無黃染，無出血點(diǎn)及蜘蛛痣。全身各淺表淋巴結(jié)未捫及。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，眼球無突出，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射正常。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，鼻竇無壓痛。唇紅潤，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，胸骨柄無壓痛，雙肺叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心界不大，心率88次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)均未聞及雜音。外生殖器及肛門

4、未查。脊柱四肢關(guān)節(jié)無畸形，活動(dòng)自如。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。專 科 情 況腹平，未見胃腸型蠕動(dòng)波，腹式呼吸減弱，右下腹壓痛，伴反跳痛，無肌緊張，腹部未捫及包塊，肝、脾肋下未捫及，Murphy（），肝濁音界存在，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音3-5次/分，結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+）。輔 助 檢 查檢查日期 項(xiàng)目 結(jié)果2011-08-03 血常規(guī) WBC：21.0×109/L，N 0.8572011-08-03 腹部B超 肝回聲致密，膽囊結(jié)石初步診斷：1.急性闌尾炎； 2.膽囊結(jié)石。 鄢銘奎2011-08-03，12：00 首次病程記錄 患者，張東，男性，35歲，因“

5、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1+天”于2011年8月3日11時(shí)20分急診入院。一、病史特點(diǎn)： 1、男性患者，35歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1+天”入院。 2、1+天前患者無明顯誘因突感上腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，伴惡心，嘔吐4次，每次量約20ml，嘔吐非噴射性，為胃內(nèi)容物，未見咖啡樣物嘔出，無放射痛，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、胸悶、氣促，無腹脹、腹瀉，無血便、黑便，無尿頻、尿急、尿痛，無血尿、膿尿等不適。自行口服“嗎丁啉”，到診所輸液治療（具體不詳）后腹痛無明顯緩解，1小時(shí)前腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹并固定，為進(jìn)一步診治就診于我院急診，急診以“腹痛原因：急性闌尾炎”收治入院，病來患者精神、飲食、睡眠可，二便如常。 3、自訴

6、對“ ”過敏，余既往史、家族史無特殊。 4、查體：T 37.1，P 88次/分，R21次/分，BP 120/75mmHg，心、肺無特殊，腹平，未見胃腸型蠕動(dòng)波，右下腹壓痛，伴反跳痛，無肌緊張，腹部未捫及包塊，肝、脾肋下未捫及，Murphy（），肝濁音界存在，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音3-5次/分，結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+）。 5、輔查：血常規(guī)：WBC：21.0×109/L，N 0.857；腹部B超：肝回聲致密，膽囊結(jié)石。二、初步診斷及診斷依據(jù)：初步診斷：1.急性闌尾炎；2.膽囊結(jié)石。診斷依據(jù)：1.病史: 男性患者，35歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1+天”入院。 2.查體腹平，未見胃腸

7、型蠕動(dòng)波，右下腹壓痛，伴反跳痛，無肌緊張，肝、脾肋下未捫及，Murphy（）。3.輔查：血常規(guī)：WBC：21.0×109/L，N 0.857；腹部B超：肝回聲致密，膽囊結(jié)石。三、鑒別診斷：1、胃、十二指腸潰瘍穿孔：患者多有消化道潰瘍病史，突發(fā)的上腹劇烈疼痛，以劍下為主，逐漸蔓延至全腹，全腹壓痛，腹膜炎表現(xiàn)，肝濁音界消失或縮小，腹透可見膈下游離氣體。2、急性胃炎：患者多有飲食不潔史及服用非甾體藥物等病史，飲食后上腹部疼痛，多伴腹瀉及惡心、嘔吐，可有發(fā)熱等，查體上腹部疼痛，腹軟，無反跳痛、無肌緊張。WBC多升高；CT及B超無異常。四、診療計(jì)劃：1.積極完善相關(guān)輔查：凝血功能、胸片、心電圖

8、、肝腎功；2.積極術(shù)前準(zhǔn)備，擬行急診手術(shù)。 鄢銘奎2011-08-03 13：10 程永鵬主治醫(yī)師查房記錄一，病史特點(diǎn)： 1、男性患者，35歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1+天”入院。 2、查體：T 37.1，P 88次/分，R21次/分，BP 120/75mmHg，腹平，未見胃腸型蠕動(dòng)波，右下腹壓痛，伴反跳痛，無肌緊張，腹部未捫及包塊，肝、脾肋下未捫及，Murphy（），肝濁音界存在，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音3-5次/分，結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+）。 3、輔查：血常規(guī)：WBC：21.0×109/L，N 0.857；腹部B超：肝回聲致密，膽囊結(jié)石。二，診斷及診斷依據(jù) 診 斷：1.急性

9、闌尾炎；2.膽囊結(jié)石。診斷依據(jù)：1.病史: 男性患者，35歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1+天”入院。 2.查體腹平，未見胃腸型蠕動(dòng)波，右下腹壓痛，伴反跳痛，無肌緊張，肝、脾肋下未捫及，Murphy（），結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+）。3.輔查：血常規(guī)：WBC：21.0×109/L，N 0.857；腹部B超：肝回聲致密，膽囊結(jié)石。三，鑒別診斷1、胃、十二指腸潰瘍穿孔：患者多有消化道潰瘍病史，突發(fā)的上腹劇烈疼痛，以劍下為主，逐漸蔓延至全腹，全腹壓痛，腹膜炎表現(xiàn)，肝濁音界消失或縮小，腹透可見膈下游離氣體。2、泌尿系結(jié)石：表現(xiàn)為下腹突發(fā)性陣發(fā)性絞痛，并有反射至?xí)幉刻弁矗庑”銜r(shí)可能有疼痛，患者查體：腎區(qū)有

10、叩痛或下腹沿輸尿管徑路有深壓痛；查小便常規(guī)示：可見有紅細(xì)胞，查泌尿系B超或腹平片一般可明確。四，診療計(jì)劃： 根據(jù)患者病史及查體及輔助檢查，考慮診斷為急性闌尾炎，積極術(shù)前準(zhǔn)備，急診行闌尾切除術(shù)。B超提示膽囊結(jié)石，見膽囊壁光滑，查體Murphy（），提示膽囊無炎癥表現(xiàn)，本次住院期間不處理膽囊結(jié)石情況。鄢銘奎2011-08-03 15：30患者無畏寒、發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無胸悶、心悸等不適。入院后完善相關(guān)檢查：胸片、心電圖、凝血功能、血生化均未見異常，目前術(shù)前準(zhǔn)備已完善。殷琳星總住院醫(yī)師查看患者后指示：結(jié)合患者病史、查體及輔助檢查，目前考慮診斷為急性闌尾炎，術(shù)前準(zhǔn)備已完善，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌，患者及家屬

11、同意并要求手術(shù)，可于今日急診行闌尾切除術(shù)。鄢銘奎2011-08-03 15:45 術(shù)前小結(jié)患者姓名：張東 性別：男 年齡：35歲入院日期：2011-08-03 現(xiàn)住院第1天簡要病情：男性患者，35歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1+天”入院。查體：T 37.1，P 88次/分，R21次/分，BP 120/75mmHg，腹平，未見胃腸型蠕動(dòng)波，右下腹壓痛，伴反跳痛，無肌緊張。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：21.0×109/L，N 0.857；腹部B超：肝回聲致密，膽囊結(jié)石。胸片、心電圖、凝血功能均未見異常。術(shù)前診斷：急性闌尾炎。手術(shù)指征：目前考慮診斷為急性闌尾炎，局部具有腹膜刺激征 擬施手術(shù)名稱和

12、方式：闌尾切除術(shù)。擬施麻醉方式：連硬麻。手術(shù)日期：2011年8月3日16：30時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁飲食、術(shù)區(qū)備皮，阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g肌注。術(shù)中注意：注意保護(hù)切口，小心操作，仔細(xì)解剖，避免損傷周圍重要血管、神經(jīng)及腸管。術(shù)后處理：1、抗炎、止血、制酸、補(bǔ)液對癥治療，切口換藥。 2、監(jiān)測生命征。鄢銘奎2011-08-03 18：45 手術(shù)記錄姓名：張東 性別：男 年齡：35歲 職業(yè)：無入院日期：2011-08-03 手術(shù)日期：2011-08-03術(shù)前診斷：急性闌尾炎手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)手術(shù)醫(yī)生：殷琳星 助手1：鄢銘奎麻醉方式：連硬外麻醉醫(yī)生：楊樹香切 口：右下腹麥?zhǔn)锨锌?長度：5cm

13、發(fā)現(xiàn)病理：術(shù)中見大網(wǎng)膜右下移位。右髂窩淡黃色膿液約50ml。闌尾盲腸前位，長約12.0cm,直徑2.0cm，充血水腫明顯，表面大量膿苔附著。手術(shù)方法：麻醉生效后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取上述切口，切開皮膚、皮下逐層直至進(jìn)入腹腔，止血護(hù)創(chuàng)，洗手探查。見病理如上述。吸盡右髂窩滲液，顯露并提起闌尾，用彎血管鉗在闌尾系膜根部無血管區(qū)戳一小孔，上兩把止血鉗鉗夾闌尾系膜，于兩鉗間切斷系膜并結(jié)扎穩(wěn)妥。在距闌尾根部約05cm處盲腸壁上漿肌層荷包縫合，暫不結(jié)扎。在距闌尾根部約05cm處結(jié)扎并切斷闌尾，殘端以電凝刀燒灼粘膜。將闌尾殘端塞入荷包內(nèi)并收緊縫線包埋殘端，包埋滿意?！?”字縫合漿肌層加強(qiáng)。以干凈紗布

14、將腹腔滲液蘸干。查無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布、器械無誤后逐層關(guān)閉切口。術(shù)畢。術(shù)中出血少，麻醉滿意，術(shù)后安返病房。標(biāo)本送家屬過目后送病檢。術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎手術(shù)者： 殷琳星 2011-08-03 18：45 術(shù)后首次病程記錄患者張東，男性，35歲，診斷為急性闌尾炎，于今日急診在連硬外麻下行闌尾切除術(shù)。術(shù)中見大網(wǎng)膜右下移位。右髂窩淡黃色膿液約50ml。闌尾盲腸前位，長約12.0cm,直徑2.0cm，充血水腫明顯，表面大量膿苔附著。行闌尾切除術(shù)畢。手術(shù)順利、麻醉滿意，術(shù)中失血少，術(shù)畢安返。術(shù)后予抗炎、止血、補(bǔ)液等對癥支持治療。密觀腹痛及各項(xiàng)生命征。 殷琳星2011-08-04 09：00患者術(shù)后

15、第一天，訴切口疼痛，能忍受，肛門未排氣排便，無畏寒、發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無胸悶、心悸，無惡心、嘔吐等不適，精神、睡眠可，小便正常。查體：T 36.8，P 88次/分，R 22次/分，BP 95/62mmHg神清，頸軟，心肺未見異常，腹平，軟，右下腹切口敷料清潔干燥固定好，全腹無壓痛，腸鳴音弱，乙肝五項(xiàng)及HIV、梅毒抗體未見異常。孟祥寧主治醫(yī)師查看患者后指示：患者術(shù)后，生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)當(dāng)前抗炎對癥治療，囑患者多翻身活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，繼續(xù)觀察生命體征及腹部體征變化。遵執(zhí)！鄢銘奎 2011-08-05 09：00患者術(shù)后第二天，訴切口疼痛較昨日緩解，肛門已排氣，未排便，無腹痛、腹脹，無畏寒、發(fā)

16、熱，無頭暈、頭痛，無胸悶、心悸，無惡心、嘔吐等不適，精神、睡眠可，小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，頸軟，心肺未見異常，腹平，軟，右下腹敷料清潔干燥固定好，切口換藥，見切口皮膚對合可，局部無紅腫，少許血性滲液，蘸干滲液，對合皮膚，酒精紗布濕敷，無菌紗布覆蓋固定，全腹無壓痛，腸鳴音可。請上級醫(yī)師查房指示下一步治療計(jì)劃。鄢銘奎 2011-08-05 09：30 趙洪副主任醫(yī)師查房記錄張東，男性患者，37歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1+天”入院。查體：右下腹壓痛，伴反跳痛，無肌緊張。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 21.0×109/L，N 0.857。結(jié)合患者病史、查體、輔助檢查及術(shù)中所見，目前診

17、斷為急性化膿性闌尾炎并局限性腹膜炎明確于昨日急診在連硬外麻醉下行闌尾切除術(shù)。目前術(shù)后第一天，趙洪副主任醫(yī)師查看患者后指示：患者術(shù)后恢復(fù)可，腸道功能已恢復(fù)，可停靜脈用止血藥物，囑進(jìn)流質(zhì)飲食，可停一級護(hù)理，改為二級護(hù)理，繼續(xù)頭孢呋辛、甲硝唑抗炎，補(bǔ)液治療，觀察生命體征及切口愈合情況，及時(shí)予相應(yīng)處理。鄢銘奎 2011-08-06 09：00患者術(shù)后第三天，訴切口無明顯疼痛，昨日進(jìn)流質(zhì)飲食后無腹痛、腹脹等不適，無畏寒、發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無胸悶、心悸，精神、睡眠可，已排氣、排便。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，頸軟，心肺未見異常，腹平，軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹切口敷料清潔干燥固定好，全腹無壓痛，腸鳴音

18、可。今日減靜脈補(bǔ)液量，余治療無特殊變化，繼續(xù)觀察病情。鄢銘奎2011-08-07 09：00今日查房，患者未訴特殊不適，精神、飲食、睡眠可，無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹脹，二便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，頸軟，心肺未見異常，腹平，軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹切口敷料清潔干燥固定好，切口換藥，見切口皮膚對合可，局部無紅腫，無滲液，常規(guī)消毒后，酒精紗布濕敷，無菌紗布覆蓋固定。全腹無壓痛，腸鳴音可。今日治療無特殊變化，繼續(xù)觀察病情。鄢銘奎2011-08-08 09：00今日查房，患者未訴特殊不適，精神、飲食、睡眠可，無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹脹，二便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，頸軟，心肺未見異常

19、，腹平，軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹切口敷料干燥固定好，全腹無壓痛，腸鳴音可。孟祥寧主治醫(yī)師查看患者后指示：患者術(shù)后恢復(fù)可，目前病情平穩(wěn)，體溫正常，切口無感染征象，可停靜脈用抗生素，飲食可，停輸液，復(fù)查血常規(guī)待結(jié)果。遵執(zhí)！鄢銘奎2011-08-09 09：00今日查房，患者未訴特殊不適，精神、飲食、睡眠可，無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹脹，二便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，頸軟，心肺未見異常，腹平，軟，右下腹切口敷料清潔干燥固定好，切口換藥，見右下腹切口皮膚對合可，局部無紅腫，無滲血、滲液。未到拆線時(shí)間，復(fù)查的血常規(guī)：未見異常。病理：闌尾：急性化膿性闌尾炎并闌尾周圍炎?；颊呒凹覍僖蟪鲈海埵旧霞夅t(yī)師后予辦理出院，囑注意休息，定期返院傷口拆線，門診隨診。鄢銘奎2011-08-09，09:00 出 院 小 結(jié)患者姓名：張東 性別：男 年齡：35歲