病人的呼吸管理

1、ICU病人的呼吸管理1，氧療氧療的作用糾正低氧血癥。ICU的病人在首次進行氧療時應給予高濃度的吸氧，隨后根據(jù)氧飽和度及血氣分析監(jiān)測調(diào)整。很多時候通常過度強調(diào)了高濃度吸氧中樞呼吸驅(qū)動以及肺功能的不利影響，但作為ICU醫(yī)師應當時刻記?。喝毖跻菴O2蓄積更危險。對于缺氧的病人，糾正氧債，防止心跳驟停要比預防氧中毒更為迫切。面罩吸氧要比鼻導管更可靠，但后者更易耐受。目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧濃度不恒定，最大可靠達60%，接有儲氧袋時超過60%。常用吸氧濃度計算公式：吸氧濃度=氧流量*4+21%這一公式并不準確，準確的計算公式是：吸氧濃度=100%*氧濃度+21%*（病人吸氣流速-氧流量

2、） 病人吸氣流速*100由上可見越是呼吸急促其吸入氧濃度越低。2，機械通氣機械通氣治療的指征應用通氣治療最主要的指征是病人的自主呼吸不足以維持生命，但呼吸系統(tǒng)障礙并非唯一的適用指征，其他情況包括因治療需要對病人呼吸加以控制，預計病人可能出現(xiàn)其他系統(tǒng)功能障礙等。（1）呼吸系統(tǒng)疾病相關指征窒息急性肺損傷呼吸頻率30次/分呼吸下PAO255 mmHgCOPD臨床惡化-呼吸肌衰竭，意識障礙或昏迷，低血壓，呼吸過快或過慢。血氣分析-持續(xù)低氧血癥，PCO2急性升高50mmHg伴pH7.25神經(jīng)肌肉疾病最大吸氣負壓-20cmH2O肺活量1L或預計值30%（2）非呼吸系統(tǒng)指征償還氧債支持心功能保護腦組織維持內(nèi)

3、環(huán)境穩(wěn)定治療和預防術后并發(fā)癥（3）呼吸機初始條件設置1，呼吸方式：A/C或SIMV，容積控制2，潮氣量及呼吸頻率設置：無肺部疾病者12mL/kg，呼吸頻率12次/分，COPD病人10mL/kg，呼吸頻率10次/分，ARDS/ALI病人68mL/kg,潮氣量設置應使平臺壓30cmH2O或峰壓35cmH2O，呼吸頻率10次/分。3，吸入氧濃度：100%4，PEEP：5cmH2O5，吸氣觸發(fā)靈敏度：-2cmH2O或5L/min6,設定分鐘通氣量報警上下限為±1L7，壓力報警上限為40cmH2O 以上參數(shù)為初始設置，亦適用于接收術后患者的呼吸機準備。開始使用呼吸機后1520分鐘查動脈血氣，根

4、據(jù)結果調(diào)整參數(shù)，F(xiàn)iO2應盡可能低于50%，而氧飽和度應維持在90%以上（先天性紫紺心臟病，重度COPD患者可低于這一標準），PACO250cmH2O，病人的PACO2允許升高。（4）機械通氣濕化1）濕化裝置無論使用哪種設備，均應能在30時使吸入氣的濕度到達到30mgH2O/L熱加濕器主動增加吸入氣體的濕度及溫度 熱濕交換器/人工鼻以被動方式保存患者呼出氣的問題及濕度，并釋放入吸入氣中2）濕化裝置的選擇機械通氣初始階段原則上均使用HME進行濕化，但當存在以下情況時使用熱加濕器：原發(fā)肺部疾病，氣道分泌物量多，粘稠或有血性分泌物；體溫過低（32度）呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的70%（如大的支氣管胸

5、膜陋，氣管導管球囊破裂或密封不全自主呼吸分鐘通氣量過高（10L/min）需要頻繁進行藥物霧化吸入3）分泌物性狀的評價使用濕化裝置期間應對分泌物的性狀進行評價并記錄，評價方法如下：稀薄，吸痰結束后吸痰管仍然干凈；較粘稠，吸痰結束后側壁有分泌物黏附，可被水沖掉；粘稠，吸痰結束后側壁有分泌物黏附，不能被水沖掉；血性痰4）分泌物量的評價1，無痰2，一次吸凈3，兩次吸凈4，三次吸凈5）濕化效果的監(jiān)測使用HME時在HME與氣管導管間存在有冷凝水為濕化效果較好沒有冷凝水而分泌物性況及量沒有變化為濕化效果一般沒有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果差使用熱加濕器時如有吸入氣溫度監(jiān)測應使吸入氣溫度處于33±

6、;2分泌物稀薄或由粘稠轉(zhuǎn)為稀薄為濕化效果較好分泌物性況及量沒有變化為濕化效果一般分泌物明顯變稠為濕化效果差。6）HME更換為熱加濕器。HME常規(guī)應用時間為5天，如5天后呼吸功能無改善應更換為熱加濕器如患者第5天開始脫離呼吸機，應更換為熱加濕器。氣管切開患者可能能夠使用更長時間，這類患者是否需要應更換為熱加濕器可根據(jù)臨床實際情況決定出現(xiàn)與HME相關的禁忌癥時應更換為熱加濕器（見濕化裝置的選擇）如果分泌物變的逐漸粘稠應應更換為熱加濕器HME被分泌物污染而需要更換>3次/天7）HME更換時間HME一旦被分泌物污染必須立即更換，如沒有出現(xiàn)上述情況時HME可連續(xù)使用48小時，最長不超過72小時8）

7、并發(fā)癥/危險無論HME還是熱加濕器均有可能導致并發(fā)癥或危險情況發(fā)生，這些情況包括：呼吸道燙傷，當應用加熱導線時如放置不當，管道回路與熱加濕器不配時可能因短路或其他原因?qū)е虏∪俗苽驅(qū)Ч苋诨置谖锔山Y，阻塞由于分泌物阻塞導管導致的低通氣及/或肺殘氣量增加由于分泌物阻塞導管導致的呼吸功能增加濕化設備導致的呼吸功能增加因死腔增加可能導致的低通氣管道冷凝水誤入氣管內(nèi)當摘下呼吸機管道時，某些呼吸機可能產(chǎn)生極高的氣流，使管道中的冷凝水霧化，增加院內(nèi)感染危險由于冷凝水存在導致的氣道壓力異常管道中的冷凝水導致病人呼吸機不同步以及呼吸機工作異常呼吸回路意外脫落時，HME的阻力作用可能導致低壓報警失敗9）感染控制

8、熱加濕器更換后嚴格消毒加水時注意清潔操作，濕化用水應無菌更換管道回路時不需要更換自動加水系統(tǒng)，但不能在病人內(nèi)間交叉使用管道中的冷凝水應視為污染物，嚴禁倒回入熱加濕器中5）無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣應用逐漸廣泛，目前證實有效的包括COPD和哮喘的急性惡化，慢性心衰竭失代償伴輕，中度肺水腫以及高血容量導致的肺水腫，尤其是在COPD急性惡化者有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣兩者總體預后相當。但其他原因?qū)е碌募毙院粑ソ卟磺‘數(shù)臒o創(chuàng)通氣可能導致死亡率增加，因此不提倡對這類病人常規(guī)應用無創(chuàng)通氣，或在有經(jīng)驗的上級醫(yī)師指導下進行。1） 指征二型呼吸衰竭靜息下重度呼吸困難呼吸頻率25次/分輔助肌參與呼吸急性呼吸性酸中毒清醒合作一型呼吸衰

9、竭呼吸頻率30次/分PaP2/FiO2200輔助肌參與呼吸或PaCO2潴留清醒合作2） 禁忌癥血流動力學或心電監(jiān)護不穩(wěn)定有誤吸危險分泌物粘滯不能自行清除意識模糊或不能合作3） 操作步驟1， 向病人解釋目的及上機過程2， 設置參數(shù)3， 保持床頭抬高45度4， 用手將面罩輕柔放置于病人面部，逐漸加大壓力，直至不漏氣且病人能耐受5， 待病人適應面罩后用頭套固定面罩6， 在管路中連入濕化裝置，無需打開加熱開關7， 觀察：呼吸頻率，心率，呼吸困難程度，SPO2,血壓，分鐘通氣量，呼出氣潮氣量，腹脹，分泌物。4） 初始設定1， 選擇合適面罩2， IPAP 8cmH2O, EPAP 3cmH2O3， FiO

10、2調(diào)節(jié)為最大4， 根據(jù)血氣分析以2 cmH2O階梯增加IPAP5， 適當增加EPAP6， 密切觀察（6）一般病人的呼吸機撤離及接管1）撤機指標所謂“一般術后”系指非開胸手術且以往無嚴重心肺系統(tǒng)疾病的病人導致呼吸衰竭的原發(fā)病確定改善。刺激后能保持清醒，GCS13，無鎮(zhèn)靜劑應用。血流動力學穩(wěn)定，僅需小劑量升壓藥（如多巴胺5ug/kg/min）體溫35度肌力正常氧合功能：FiO250%及PEEP5cmH2O下PaO275cmHg,Ph7.35術后病人引流<50Ml/h上述指標僅提示可進行撤機嘗試，并不能確定撤機成功。2）撤機程序1，確定已停止鎮(zhèn)靜劑。2，保持FiO2低于50%，PEEP低于5c

11、mH2O3, 嚴密監(jiān)測SPO2下每1520分鐘減少IMV頻率2次，當IMV頻率低于6次/分，壓力支持低于10CMH2O，自主呼吸頻率25次/分，淺促呼吸指數(shù)（呼吸頻率/潮氣量）<100，持續(xù)觀察30分鐘，復查血氣分析在正常范圍可直接拔除氣管插管。如需短時間停用呼吸機觀察，時間不宜超過2小時。出現(xiàn)下列情況時中止撤機：呼吸頻率加快>10次/分或頻率超過30次/分SAO293%或 PaO260mmHgPH7。35收縮壓上升>20mmHg心率增快>20次/分或頻率超過110次/分出現(xiàn)心律失常或原有心律失常增多3）拔管指征患者神志清楚，具有自主排痰能力呼吸頻率小于30次/分淺促呼

12、吸指數(shù)（呼吸頻率/潮氣量）<100PaCO250mmHgFiO240%下PaO2>60cmHg氧合指數(shù)>150PH>7.254) 拔管程序1，準備：吸氧面罩，吸痰管，10ML注射器，氣管插管包，正壓面罩及簡易呼吸器2，向病人解釋拔管過程3，充分吸痰，清潔口腔4，吸痰管保留在氣管插管內(nèi)，頂端應在氣管插管開口前5，囑病人深吸氣并屏住呼吸6，抽空氣囊7，囑病人用力呼氣，同時拔除氣管插管8，拔管后面罩吸氧，吸氧濃度應比原呼吸機設定高10%9，密切觀察呼吸頻率10，鼓勵深呼吸，咳痰5） 撤機，拔管的注意事項術中插管困難病人應確定血氣分析無誤，必要時應請麻醉師協(xié)助老年病人鎮(zhèn)靜及肌松

13、劑代謝較慢，原則上應等待其自然清醒，不使用納絡酮等催醒喚醒后停止刺激很快重新入睡提示仍存在麻醉鎮(zhèn)靜藥物作用拔管前經(jīng)口留置胃管者應更換為經(jīng)鼻留置或拔除導管（7）非手術，重度心肺疾病病人的三步撤機程序本類病人的撤機與一般術后不同，可采取直接撤機后的短時自主呼吸試驗（SBT）。病人是否能夠耐受SBT除根據(jù)客觀指標外還應結合呼吸形態(tài)以及病人自身感受。SBT持續(xù)時間不宜超過2小時。在決定拔除氣管插管前還應判斷呼吸道是否通暢及其咳嗽排痰能力。1） 篩選足夠的氣體交換能力非COPD：FiO20。4（PaO2/FiO2>150）下Pao2>60mmHgCOPD：FiO20.35下PH>7.3

14、0,Pao2>50mmHgPEEP<6cmH2O警醒合作無持續(xù)藥物鎮(zhèn)靜體溫<38度且>36.5度無需積極血管活性藥物支持多巴胺10ug/kg/min無去甲腎上腺素分鐘通氣量<15L/min且RR<30次/分吸痰時足夠的咳嗽能力心率100次/分收縮壓>90且<180mmHg2) 三分鐘自主呼吸試驗自主呼吸試驗可采取以下兩種方式：CPAP+auto-flowCPAP+PS(5cmH2O)(心臟病人可從1012cmH2O開始以2cmH2O遞減，直至5cmH2OFIO2保持不變，出現(xiàn)以下情況時中止試驗：呼吸頻率/潮氣量（L）>105呼吸頻率<

15、8或>35自主呼吸潮氣量<4Ml/kgSPO2<90%心率>140或心率變化>20%，或出現(xiàn)心率失常3） CPAP撤機試驗單純CPAP試驗，F(xiàn)IO2可增至50%，窒息通氣設為20秒激活出現(xiàn)下列情況時中止撤機：呼吸頻率>35次/分SPO2<90%心率>140或心率變化>20%，或出現(xiàn)心率失常收縮壓<90或>180mmHg焦慮，diaphoresis加劇CPAP試驗耐受超過2小時可以考慮拔管。病人不能耐受試驗者應重新應用呼吸機，同時積極尋找原因。一旦滿足撤機指標仍可每日進行撤機試驗。經(jīng)口留置胃管者應更換為經(jīng)鼻留置或拔除導管。4） 常

16、見撤機失敗原因低磷酸鹽血癥低鉀血癥低鎂血癥低鈣血癥肺水腫心絞痛貧血營養(yǎng)不良營養(yǎng)支持過高碳水化合物攝入3 氣管插管的維護注意心理護理，清醒患者應解釋其用途目的，盡可能取得配合。牢固固定，防止移位或脫出，交接班時應檢查插管深度，氣管插管病人嚴禁無人看護。氣管插管病人必須定期攝胸片觀察位置。保持氣管插管通暢，注意檢查有無扭曲，打折或堵塞情況。吸痰時嚴格無菌操作。對煩躁不安，不能耐受者適當應用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑，未完全清醒者應適當約束。至少應每24小時檢查氣囊壓力。4 呼吸監(jiān)測呼吸機應用期間必須嚴格監(jiān)測呼吸情況。呼吸頻率必須記錄患者實際頻率，同時觀察胸廓起伏情況，不可僅記錄呼吸機顯示頻率。機械通氣病人應隨時兩側呼吸音聽診，觀察呼吸機是否同步分鐘通氣量，潮氣量應以呼氣相為準。注意氣道峰壓及平均壓的變化。其他治療：機械通氣病人尤其是長期應用呼吸機者（>72小時）應注意營養(yǎng)支持，應激性潰瘍預防，深靜脈血栓預防以及呼吸機相關肺炎。5 氣道壓突然上升及/或SPO2急劇下降（1）原因：氣管堵塞張力性氣胸氣囊破裂阻塞導管彎曲