醫(yī)療新常態(tài)下公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)及對(duì)策

1、精品資料衛(wèi)生新常態(tài)下公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)及對(duì)策摘要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推進(jìn)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)接近全覆蓋， 作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)主力軍的公立醫(yī)院也面臨著新常態(tài)：人民群眾健康意識(shí)提升門診量加大、 分級(jí)診療推廣大病增多、基本醫(yī)療全覆蓋收入下降、 醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)一步放開競(jìng)爭(zhēng)加劇等， 公立醫(yī)院應(yīng)該深刻認(rèn)識(shí)形勢(shì)發(fā)展新變化， 調(diào)整內(nèi)部結(jié)構(gòu)適應(yīng)新常態(tài)，加強(qiáng)合作增強(qiáng)新動(dòng)力，統(tǒng)籌人力資源實(shí)現(xiàn)新發(fā)展。一、 衛(wèi)生事業(yè)新常態(tài)（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革加速2009 年，關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 （以下簡(jiǎn)稱“意見”）正式出臺(tái)， 拉開了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的大幕。意見提出，從 2015 年到 2020 年，是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改

2、革的關(guān)鍵時(shí)期，將基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系。近年來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷加速。一是多層次推進(jìn)公立醫(yī)院改革：縣級(jí)公立醫(yī)院改革全面推開；城市公立醫(yī)院改革進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)城市范圍； 啟動(dòng) 4 省深化醫(yī)改綜合試點(diǎn)工作。二是優(yōu)化醫(yī)療資源分配， 進(jìn)一步提升醫(yī)療資源利用率，可編輯修改精品資料大力推進(jìn)建立起基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。三是轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。實(shí)行醫(yī)藥分離，使醫(yī)院的發(fā)展從過去的主要依靠賣藥，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^提高服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平來(lái)實(shí)現(xiàn)，杜絕盲目擴(kuò)張。四是放開民營(yíng)醫(yī)院設(shè)立限制， 由于民營(yíng)醫(yī)院起點(diǎn)高， 經(jīng)營(yíng)機(jī)制和人才機(jī)制靈

3、活，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)高，護(hù)理及服務(wù)理念更為先進(jìn)，使之具有了較強(qiáng)的核心競(jìng)爭(zhēng)力，分流了部分高端客戶。（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)接近全覆蓋我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成。自建立以來(lái)，發(fā)展迅速，成效明顯，覆蓋人群不斷擴(kuò)大，參保人數(shù)穩(wěn)步增長(zhǎng)，基本達(dá)到了“ 病有所醫(yī)”的政策初衷。2013年，我國(guó)投保參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)達(dá)到5.71 億人，比上年末增加 0.34 萬(wàn)人。其中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為 2.74 億萬(wàn)人；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為 2.96 億人。全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入 8248 億元，支出 6801 億元，分別比上年增長(zhǎng)

4、 18.9%和 22.7% 。全國(guó)絕大部分農(nóng)村地區(qū)都開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參加新農(nóng)合的農(nóng)民達(dá)到 8.02 億人，參合率為 98.7% 。全年共籌資 2972.5 億元，人均籌資 370.6 元；支出 2909.2億元，補(bǔ)償支出受益19.42億人次。二、公立醫(yī)院發(fā)展面臨新挑戰(zhàn)可編輯修改精品資料（一）人民群眾健康意識(shí)提升，門診量加大隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和人們生活質(zhì)量的不斷提高，加上基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普及健康知識(shí)的力度不斷加大，人民群眾的健康意思也在不斷提升。同時(shí)，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也帶來(lái)人們可支配收入的提高，這就使人們既有去醫(yī)院檢查身體的意識(shí)，也有了去醫(yī)院看病和住院的經(jīng)濟(jì)能力。2013 年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

5、醫(yī)療服務(wù)工作量達(dá)73.1億人次，同比增加 4.2億人次，同比增長(zhǎng) 6.1%。其中，醫(yī)院27.4 億人次 (占 37.5)，公立醫(yī)院診療人次24.6億人次，占醫(yī)院總數(shù)的89.8%，同比增長(zhǎng) 7% ，民營(yíng)醫(yī)院 2.9億人次，占醫(yī)院總數(shù)的10.6%。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員平均每天負(fù)責(zé)診療7.3人次和住院2.6床日，公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員工作量明顯更重，日均擔(dān)負(fù)診療7.6 人次和住院2.7 床日（見表1 ）。數(shù)據(jù)來(lái)源： 2013年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)（二）分級(jí)診療推廣大病增多可編輯修改精品資料人們健康意識(shí)的覺醒和健康需求的提升使醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)工作量大幅提升，醫(yī)療服務(wù)供需矛盾日益突出，但在不同的醫(yī)院，這

6、種矛盾表現(xiàn)的程度又不一樣，主要表現(xiàn)為廣大病患出于對(duì)公立醫(yī)院的信任，不去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一窩蜂地?cái)D到公立醫(yī)院， 導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) “不看病” 和公立醫(yī)院 “病全看”。為了進(jìn)一步優(yōu)化布局和結(jié)構(gòu)，充分發(fā)揮公立醫(yī)院在診治危重急癥和疑難病癥、開展醫(yī)學(xué)教育和科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員等方面的重要作用，建立分級(jí)診療模式就勢(shì)在必行了。2013年，公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)工作人員擔(dān)負(fù)的工作量還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于民營(yíng)醫(yī)院的，特別是公立醫(yī)院中的三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次是民營(yíng)醫(yī)院的148% ，是一級(jí)醫(yī)院的128%（見表 2 ）。數(shù)據(jù)來(lái)源： 2013年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)（三）差異化醫(yī)保報(bào)銷政策導(dǎo)致收入下降公立醫(yī)院的醫(yī)

7、療服務(wù)工作量在逐年提升，但是由于為了確保分級(jí)診療的實(shí)施效果，各地都不同程度的實(shí)施了基層醫(yī)可編輯修改精品資料療機(jī)構(gòu)傾斜政策，導(dǎo)致公立醫(yī)院的收入不升反降。一是差異化的基本醫(yī)療報(bào)銷制度，規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策進(jìn)一步向基層傾斜，拉開不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的報(bào)銷比例差距，使得公立醫(yī)院的報(bào)銷比例相對(duì)較低；二是推行門診患者基層首診制度，使得到公立醫(yī)院就診的一般都是治療難度大、比較耗費(fèi)醫(yī)護(hù)人員精力和醫(yī)療資源的病例，公立醫(yī)院收入下降。2013年，醫(yī)院次均門診費(fèi)用按當(dāng)年價(jià)格比上年上漲7.2% ，按可比價(jià)格上漲4.5% （注： 2013年全國(guó)居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)102.6%）；人均住院費(fèi)用按當(dāng)年價(jià)格比上年上漲6.6%

8、 ，按可比價(jià)格上漲3.9% 。但是由于醫(yī)保政策的窗口指導(dǎo)作用，導(dǎo)致各級(jí)公立醫(yī)院門診和住院費(fèi)用漲幅不一。二級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用上漲5.6% （當(dāng)年價(jià)格 , 下同 )，漲幅較上年下降1.0 個(gè)百分點(diǎn)。低于三級(jí)醫(yī)院0.4 個(gè)百分點(diǎn)；二級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用上漲 5.1% ，高于三級(jí)醫(yī)院0.3 個(gè)百分點(diǎn)。（四）民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展迅猛加劇醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)相對(duì)于公立醫(yī)院的公辦性質(zhì)，民營(yíng)醫(yī)院由于可以承擔(dān)相對(duì)較少的社會(huì)責(zé)任，而具有更多的相對(duì)優(yōu)勢(shì)。一是更容易采用市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)作，使其能對(duì)針對(duì)價(jià)格不敏感的病患群體提供更好的醫(yī)療服務(wù)，比如民營(yíng)醫(yī)院沒有那么多的患者，所以可以完善服務(wù)體系， 改善服務(wù)流程， 使醫(yī)療服務(wù)可以更精細(xì)化、人性化；二是實(shí)行

9、市場(chǎng)化定價(jià)機(jī)制。民營(yíng)醫(yī)院在一些高新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目和特需服務(wù)方面可以根據(jù)實(shí)際服務(wù)成本和市場(chǎng)可編輯修改精品資料供求情況自主定價(jià)靈活定價(jià)，市場(chǎng)化程度高，價(jià)格靈活，總體上低于非營(yíng)利性醫(yī)院。三是管理機(jī)制靈活。大多數(shù)民營(yíng)醫(yī)院所有權(quán)明晰，利益歸屬清楚，管理機(jī)制靈活，自主權(quán)力相對(duì)較大，績(jī)效激勵(lì)制度靈活，能夠充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性。因此，近年來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，進(jìn)一步加劇醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，加大了公立醫(yī)院的生存壓力。2010年，我國(guó)共有民營(yíng)醫(yī)院7068個(gè)， 2013年已經(jīng)達(dá)到11313個(gè)，增長(zhǎng) 60% ；2010年民營(yíng)醫(yī)院診療病患1.7 億人次，占醫(yī)院總數(shù)的 8.3% ， 2013 年達(dá)到 2.9 億人次，

10、占醫(yī)院總數(shù)的 10.6% ，市場(chǎng)占比提升 2.3% ； 2010 年，民營(yíng)醫(yī)院住院人數(shù)為 800 萬(wàn)人，占醫(yī)院總數(shù)的 8.4% ， 2013 年達(dá)到 1692 萬(wàn)人，占醫(yī)院總數(shù)的 12.1% ，市場(chǎng)占有率提升 3.7% 。三、政策建議（一）完善管理機(jī)制，積極推進(jìn)內(nèi)部改革一是要深刻認(rèn)識(shí)并積極適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和基本醫(yī)療全覆蓋的新常態(tài)，主動(dòng)適應(yīng)患者就醫(yī)需要，從而實(shí)現(xiàn)提升市場(chǎng)份額和發(fā)展質(zhì)量的目的；二是要牢固樹立質(zhì)量至上的觀念，向患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，通過提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而吸引全民醫(yī)保格局下的患者群體。三是要改革醫(yī)院內(nèi)部管理體制和機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，實(shí)行管辦分開，醫(yī)藥分離，推進(jìn)法人化治理結(jié)構(gòu)

11、，引入多中心治理機(jī)制。可編輯修改精品資料（二）完善合作機(jī)制，構(gòu)建分工科學(xué)的合作體系分級(jí)診療是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程， 不僅涉及醫(yī)保、 醫(yī)療、醫(yī)藥的整體聯(lián)動(dòng)，需要運(yùn)用財(cái)政、價(jià)格、管理等綜合手段，還必須加快提升公立醫(yī)院治療大病、重病的能力和效率。建議公立醫(yī)院一是加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與合作，多采取“走出去”的策略，定期組織醫(yī)生去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診，將小病“消滅” 在基層；二是加強(qiáng)與醫(yī)學(xué)院、 科研院所的合作，加強(qiáng)對(duì)疑難雜癥、群體性突發(fā)疾病的研究和防治，提升公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員治療大病的醫(yī)術(shù)水平；三是通過托管、重組等方式促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動(dòng)。加強(qiáng)與各級(jí)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在疾病診斷、治療，以及慢性病和健康管理

12、、康復(fù)、保健、婦幼計(jì)劃生育和疾病預(yù)防中的合作，強(qiáng)化與各專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作互補(bǔ)，從而能夠集中精力治療“大病” ，提升醫(yī)療效率。（三）完善財(cái)務(wù)機(jī)制，節(jié)流增效提升效益一是加強(qiáng)財(cái)務(wù)建設(shè)， 完善財(cái)務(wù)機(jī)制， 提升財(cái)務(wù)管理水平。充分用好財(cái)政撥給公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)醫(yī)院硬軟件建設(shè)，引入先進(jìn)診療設(shè)備，引入高層次醫(yī)護(hù)人才，提升醫(yī)療服務(wù)水平；二是加強(qiáng)醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享與溝通機(jī)制，合力實(shí)現(xiàn)為患者服務(wù)的目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的根本目標(biāo)是一致的，即為參?；颊咧委熂膊?，具備平等合作的基礎(chǔ)，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)構(gòu)建談判機(jī)制，確定雙贏的醫(yī)保支付制度和藥品支可編輯修改精品資料付價(jià)格，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的影響，主動(dòng)適應(yīng)按病種付費(fèi)、按人頭支付和總額預(yù)算等多種定額預(yù)付方式。（四）完善激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)工作人員積極性公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院相比，弱勢(shì)在于機(jī)制，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵在于完善績(jī)效機(jī)制。一是合理編制醫(yī)院崗位設(shè)置方案，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員情況，科學(xué)規(guī)劃醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的長(zhǎng)期規(guī)劃和短期需