卒中合并糖代謝異常的患者綜合管理策略課件

1、缺血性卒中合并糖代謝異?；颊叩木C合管理策略1福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 方玲中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南 2010 糖尿病ADVANCE （百普樂與達(dá)美康緩釋片對照評估，Action in Diabetes and Vascular disease:Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation）CARDS (阿托伐他汀糖尿病合作研究，Collaborative Atrovastatin Diabetes Study)HPS （心臟保護(hù)研究，Heart Protection Study）2014 糖代謝異常和糖尿病CNSR （中國國家卒中登

2、記,China National Stroke Registry）ACROSS-China （中國腦卒中住院患者糖代謝異?；疾÷始敖Y(jié)局前瞻性研究，Abnormal Glucose Regulations沁Patients with Acute Stroke Across China）DPP (糖尿病預(yù)防項(xiàng)目， the Diabetes Prevention )ADVANCEPROactive (吡格列酮大血管事件臨床試驗(yàn)，Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events)2中華神經(jīng)科雜志.2010，43(2)：154

3、-160中華神經(jīng)科雜志 2015，48（4）：258-273目錄l 卒中患者合并糖代謝異常的比例高l 糖代謝異常是影響卒中預(yù)后的重要因素之一l 應(yīng)重視卒中患者糖代謝異常的篩查l 卒中合并糖代謝異?；颊叩木C合管理策略 血糖、血壓、血脂等危險(xiǎn)因素的綜合管理 抗血小板治療3目錄l 卒中患者合并糖代謝異常的比例高l 糖代謝異常是影響卒中預(yù)后的重要因素之一l 應(yīng)重視卒中患者糖代謝異常的篩查l 卒中合并糖代謝異?；颊叩木C合管理策略 血糖、血壓、血脂等危險(xiǎn)因素的綜合管理 抗血小板治療4糖代謝異常的定義.1 中華糖尿病雜志. 2014,6(7):447-498.IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 1

4、1.1DM空腹血糖 mmol/l負(fù)荷后2小時血糖 mmol/l糖尿病前期l IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱為糖尿病前期l DM和IFG、IGT一起統(tǒng)稱為糖代謝異常5IFG：空腹血糖受損；IGT：糖耐量減低；DM：糖尿病國外流行病學(xué)調(diào)查：急性卒中患者中，糖代謝異常發(fā)生率高達(dá)60%以上1. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):792-7.2. Stroke. 2009 Apr;40(4):1289-95. 6歐洲：連續(xù)收治的急性卒中患者（ N=238 ）1糖尿病36.6%糖尿病前期23.9%日本：急性缺血性卒中患者（N=113）2糖尿病24.8%糖尿病前期38.0%糖

5、代謝異常發(fā)生率達(dá)60.5%糖代謝異常發(fā)生率達(dá)62.8%CNSR7ACROSS-China 研究：中國急性卒中患者中，糖代謝異常發(fā)生率也高達(dá)68.7%Stroke. 2012 Mar;43(3):650-7.ACROSS-China急性卒中住院患者（N=3,450）糖尿病42.3%糖尿病前期26.4%8數(shù)據(jù)來自中國急性卒中住院患者合并糖代謝異常的前瞻性研究（ACROSS-CHINA），納入2008-2009年全國35家醫(yī)院的3,450例急性卒中住院患者（卒中發(fā)病14d內(nèi)），以口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）診斷糖代謝異常，評估糖尿病前期和糖尿病的發(fā)生率。23.06.89.919.422.824.4

6、16.522.92.43.46.62.720.527.833.122.41.02.13.31.330.335.530.631.30 20 40 60 80 100 缺血性卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血全部卒中既往糖尿病新診斷糖尿病IGT+IFGIGTIFG糖耐量正常ACROSS-China研究：缺血性卒中患者中，同樣有近七成患者合并有糖代謝異常Stroke. 2012 Mar;43(3):650-7.糖代謝異常69.7%發(fā)生率9IFG：空腹血糖受損；IGT：糖耐量減低數(shù)據(jù)來自中國急性卒中住院患者合并糖代謝異常的前瞻性研究（ACROSS-CHINA），納入2008-2009年全國35家醫(yī)院的3,450

7、例急性卒中住院患者，依據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）診斷糖代謝異常，評估糖尿病前期和糖尿病的發(fā)生率。ACROSS-China%薈萃分析提示：無論卒中前有無糖尿病，卒中發(fā)生后糖代謝異常比例均較高卒中前狀態(tài)研究數(shù)量入院高血糖非糖尿病患者98-63%糖尿病患者439-83%Stroke 2001;32:2426-2432 10 入院高血糖：空腹血糖6.1mmol/L 或 隨機(jī)血糖8.0mmol/L（只有一項(xiàng)研究的標(biāo)準(zhǔn)為隨機(jī)血糖6.0mmol/L） 約1/3的非糖尿病患者在卒中發(fā)生3個月后仍合并有糖代謝異常Nat. Rev. Neurol. 2010;6:145155 11l 在24-88h后，無論

8、有無糖尿病病史，血糖水平均會升高l 27-37%的卒中合并高血糖且無糖尿病病史的患者在卒中發(fā)生3個月后仍然有糖代謝異常中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南2014 在缺血性腦卒中患者中，60-70%存在糖代謝異常或糖尿病。 我國缺血性卒中住院患者糖尿病的患病率高達(dá)45.8%,糖尿病前期（包括IFG和（或）IGT）的患病率為23.9%，其中餐后高血糖是主要類型。12目錄l 卒中患者合并糖代謝異常的比例高l 糖代謝異常是影響卒中預(yù)后的重要因素之一l 應(yīng)重視卒中患者糖代謝異常的篩查l 卒中合并糖代謝異?；颊叩木C合管理策略 血糖、血壓、血脂等危險(xiǎn)因素的綜合管理 抗血小板治療13卒中導(dǎo)致糖代謝異常發(fā)生的

9、病理生理學(xué)機(jī)制Nat. Rev. Neurol. 2010;6:145155 14缺血性卒中免疫應(yīng)答增加l TNF l IL-1 l IL-6 應(yīng)激反應(yīng)l 激活HPA軸l 兒茶酚胺l 皮質(zhì)醇l 胰高血糖素糖原分解糖異生蛋白水解脂類分解卒中前的糖代謝異常狀態(tài)胰島素抵抗高血糖HPA軸：下丘腦-垂體-腎上腺軸卒中前血糖狀態(tài)與卒中預(yù)后密切相關(guān)Stroke. 2011 Oct;42(10):2788-94.15分析日本多中心卒中登記（FSR研究），納入3,627例首次卒中發(fā)病24h的患者，根據(jù)PSGC情況（依據(jù)入院時HbA1c水平）分為四組，優(yōu)（6.2%），良（6.2-6.8%）， 一般（6.9-8.3

10、%）和不佳（8.4%），評估急性缺血性卒中患者PSGC與神經(jīng)功能的關(guān)系。PSGC：卒中前血糖管理情況但即使非糖尿病患者，卒中預(yù)后也與卒中發(fā)生后的血糖水平密切相關(guān)Stroke 2001;32:2426-2432 16薈萃分析：非糖尿病患者的卒中合并糖代謝異常的住院或30天死亡事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比卒中合并糖尿病，導(dǎo)致卒中再發(fā)及不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加Am J Cardiol.2010;105(5):667-71.172.90%4.20%4.20%6.40%0%1%2%3%4%5%6%7%非致死性卒中主要不良心血管事件*卒中不合并糖尿?。∟=7,545）卒中合并糖尿?。∟=3,809）1年事件率45%P

11、0.001P0.001*主要不良事件：心血管死亡、心?；蜃渲星罢靶?、觀察性注冊研究（REACH），納入全球44個國家11,354例病情穩(wěn)定的卒中門診患者，其中3,809例合并糖尿病，隨訪1年，評估糖尿病和非糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率。52%31.20%31.20%19.10%36.10%38.10%22.30%0%5%10%15%20%25%30%35%40%住院死亡或致殘6個月死亡或致殘率6個月卒中復(fù)發(fā)率無糖尿病有糖尿病卒中合并糖尿病患者的預(yù)后顯著更差stroke.2011;42:2758-2762P0.0001P0.0001P0.0001發(fā)生率中國國家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)中國國家卒中

12、登記（CNSR）數(shù)據(jù)，共連續(xù)納入2007-2008年的急性腦卒中住院患者，其中3,483例是糖尿病患者，隨訪3-6個月看疾病的預(yù)后。18糖尿病前期和糖尿病一樣，同樣是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素Stroke. 2006 Jun;37(6):1413-7.19卒中風(fēng)險(xiǎn)比HR=1.5HR=1.8HR=2.8低餐后血糖4.64.6-5.05.1-5.75.8-7.77.8-11.011.1IGT糖尿病血糖水平參考值 HR=1* P0.05 數(shù)據(jù)來自 Dutch TIA研究，納入3,127例TIA或輕度缺血性卒中患者，評估基線非空腹血糖水平（平均6.0，SD2.2mmol/L），與卒中、心肌梗死或心源性死亡

13、風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。IGT：糖耐量減低ACROSS-China研究也提示：卒中合并糖尿病前期患者死亡率顯著增加Stroke. 2014 May;45(5):1498-500202.1%11.9%7.1%6.8%15.7%8.2%0%4%8%12%16%20%死亡致殘卒中復(fù)發(fā)糖代謝正常糖尿病前期P=0.0004P=0.105P=0.50881年發(fā)生率數(shù)據(jù)來自中國急性卒中住院患者合并糖代謝異常的前瞻性研究（ACROSS-CHINA），依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入其中2,639例缺血性卒中患者，評估糖尿病前期（IGT和/或IFG）對缺血性卒中1年預(yù)后的影響。IFG：空腹血糖受損；IGT：糖耐量減低ACR

14、OSS-China糖代謝異常導(dǎo)致卒中不良預(yù)后的病理學(xué)機(jī)制J Clin Neurosci. 2002 Nov;9(6):618-26.21糖代謝異常促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞缺血，促進(jìn)不可逆的神經(jīng)元損傷糖代謝異常加劇血栓形成l對大血管的損傷，加劇動脈粥樣硬化l對小血管的損傷，導(dǎo)致小動脈閉塞l促進(jìn)血小板聚集糖代謝異常與缺血性卒中22糖代謝異常導(dǎo)致卒中不良預(yù)后的病理學(xué)機(jī)制2014 AHA/ASA 卒中/TIA二級預(yù)防指南同樣注意到糖尿病前期的危害，首次在卒中指南中把糖尿病前期納入危險(xiǎn)因素1. Stroke. 2011;42:227-276；2. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.23

15、2011 AHA/ASA 卒中/TIA 二級預(yù)防指南12014 AHA/ASA 卒中/TIA 二級預(yù)防指南2“Disorders of Glucose Metabolism and DM”包括1型糖尿病、2型糖尿病和糖尿病前期目錄l 卒中患者合并糖代謝異常的比例高l 糖代謝異常是影響卒中預(yù)后的重要因素之一l 應(yīng)重視卒中患者糖代謝異常的篩查l 卒中合并糖代謝異常患者的綜合管理策略 血糖、血壓、血脂等危險(xiǎn)因素的綜合管理 抗血小板治療2419.4%19.4%22.9%26.4%0%20%40%60%80%未篩查OGTT檢測既往糖尿病新診斷糖尿病糖尿病前期ACROSS-China數(shù)據(jù)：缺血性卒中患者經(jīng)

16、OGTT檢測，新診糖代謝異?；颊哒妓谢颊?9.3%Stroke. 2012 Mar;43(3):650-7.25發(fā)生率新篩查出的糖代謝異常患者數(shù)據(jù)來自中國急性卒中住院患者合并糖代謝異常的前瞻性研究（ACROSS-CHINA），納入2008-2009年全國35家醫(yī)院的3,450例急性卒中住院患者，依據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）診斷糖代謝異常，評估糖尿病前期和糖尿病的發(fā)生率。ACROSS-China如僅檢測空腹血糖，將漏診大部分糖尿病前期患者.Stroke. 2012 Mar;43(3):650-7.2685.8%4.2%10.0%ACROSS-China 研究（缺血性卒中患者）IGTIFG

17、IFG+IGTIFG：空腹血糖受損；IGT：糖耐量減低僅檢測空腹血糖，IGT人群將被漏診數(shù)據(jù)來自中國急性卒中住院患者合并糖代謝異常的前瞻性研究（ACROSS-CHINA），納入2008-2009年全國35家醫(yī)院的3,450例急性卒中住院患者，依據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）診斷糖代謝異常，評估糖尿病前期和糖尿病的發(fā)生率。中國卒中患者糖代謝異常檢出率低的原因2010 缺血性卒中/TIA患者血糖管理中國專家共識中國卒中患者糖代謝異常的檢出率低的原因：l 血糖管理未得到足夠的重視l 中國人群更多表現(xiàn)為 IGT升高l 部分臨床實(shí)踐僅常規(guī)檢測空腹血糖，僅檢測空腹血糖，不常規(guī)進(jìn)行OGTT檢測，將漏診大部

18、分糖尿病前期和相當(dāng)比例的糖尿病患者中華內(nèi)科雜志. 2010,49(4):361-365.272014 AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南:在TIA和缺血性卒中后，所有患者應(yīng)盡可能進(jìn)行篩查Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.TIA或缺血性卒中后，所有患者可能應(yīng)通過快速血糖檢測、糖化血紅蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)進(jìn)行糖尿病篩查。（IIa 類，C級證據(jù)）282010 缺血性卒中/TIA患者血糖管理中國專家共識：卒中恢復(fù)期，同樣要重視糖代謝異常的篩查中華內(nèi)科雜志. 2010,49(4):361-365.l 建議所有無糖尿病病史的卒中恢復(fù)期（卒中急性期后）患者

19、接受OGTT檢查，盡早檢出糖代謝異常，并接受相應(yīng)干預(yù)措施，以降低高血糖對卒中的不良影響。l 既往無糖代謝異常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA患者初診時應(yīng)常規(guī)檢出空腹血糖。對于空腹血糖7mmol/L的患者在病情穩(wěn)定后應(yīng)常規(guī)行OGTT檢查。292010 缺血性卒中/TIA患者血糖管理中國專家共識血糖管理流程圖中華內(nèi)科雜志. 2010,49(4):361-365.卒中急性期卒中急性期后入院測隨機(jī)血糖10mmom/L胰島素治療 8.3mmom/L定期檢測血糖糖尿病有糖尿病病史無糖尿病病史測FPG 7.0mmom/L 7.0mmom/L*OGTT血糖正常IGTIFG生活方式干預(yù)+藥物治

20、療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)必要時藥物干預(yù)*無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診斷10mmom/L30目錄l 卒中患者合并糖代謝異常的比例高l 糖代謝異常是影響卒中預(yù)后的重要因素之一l 應(yīng)重視卒中患者糖代謝異常的篩查l 卒中合并糖代謝異常患者的綜合管理策略 血糖、血壓、血脂等危險(xiǎn)因素的綜合管理 抗血小板治療31合并糖代謝異常的缺血性卒中患者應(yīng)重視多重危險(xiǎn)因素的綜合管理Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.322014 AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南合并糖尿病或糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，推薦根據(jù)現(xiàn)有ADA指南進(jìn)行血糖控制和心血管危險(xiǎn)因素管理。（I類，

21、B級證據(jù)）缺血性卒中患者血糖控制目標(biāo)指南血糖控制目標(biāo)ADA 2014 糖尿病診療指南 1HbA1c7.0%;空腹血糖 3.9-7.2 mmol/L;餐后血糖（通常1-2h）10.0mmol/L中國2型糖尿病指南20132HbA1c7.0%;空腹血糖 4.4-7.0 mmol/L;非空腹 10.0mmol/L中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南 2010 3HbA1c6.5%2010 缺血性卒中/TIA患者血糖管理中國專家共識 4HbA1c7.0%中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南 20145HbA1c2.07mmol/L，應(yīng)將LDL-C 降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度40

22、%*：冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈的動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者2014 中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南（高血壓）（1）既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg，應(yīng)啟動降壓治療（級推薦，A級證據(jù)）；對于血壓140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確（級推薦，B級證據(jù)）。（2）既往有高血壓病史且長期接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病數(shù)天后應(yīng)重新啟動降壓治療（級推薦，A級證據(jù)）。（3）由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%99%）導(dǎo)致

23、的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下（級推薦，B級證據(jù)）。由于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學(xué)影響（級推薦，D級證據(jù)）。（4）降壓藥物種類和劑量的選擇及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者3方面因素（級推薦，B級證據(jù)）。352014 中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南（脂代謝異常）（1）對于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（級推薦，A級證據(jù)）。有證據(jù)表明當(dāng)LDL-C下降50%或

24、LDL-C1.8mmol/L（70mg/dL）時，二級預(yù)防更有效（級推薦，B級證據(jù)）。（2）對于LDL-C2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（級推薦，A級證據(jù)）；對于LDL-C2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性腦卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療（級推薦，C級證據(jù)）。（3）由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，推薦目標(biāo)值為LDL-C1.8mmol/L（70mg/dL）

25、（級推薦，B級證據(jù)）。顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（級推薦，B級證據(jù)）。362014 中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南（脂代謝異常）（4）長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益合理使用（級推薦，B級證據(jù)）。（5）他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察）；老年患者或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大（級推薦，B

26、級證據(jù)）。372014 中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南（糖代謝異常和糖尿病）（1）缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視（級推薦，B級證據(jù)）。（2）缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbA1c監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來篩查糖代謝異常和糖尿?。壨扑]，B級證據(jù)）。（3）對糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和（或）藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標(biāo)7%（級推薦，B級證據(jù)）。（4）缺血

27、性腦卒中或TIA患者在控制血糖水平的同時，還應(yīng)對患者的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合全面管理（級推薦，B級證據(jù)）。38缺血性卒中患者其他危險(xiǎn)因素的控制Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.39 此外，還要注意控制體重、營養(yǎng)均衡、戒煙、限酒、適當(dāng)體力活動等目錄l 卒中患者合并糖代謝異常的比例高l 糖代謝異常是影響卒中預(yù)后的重要因素之一l 應(yīng)重視卒中患者糖代謝異常的篩查l 卒中合并糖代謝異?；颊叩木C合管理策略 血糖、血壓、血脂等危險(xiǎn)因素的綜合管理 抗血小板治療40多重危險(xiǎn)因素干預(yù)，美國50年卒中復(fù)發(fā)率顯著降低Circulation. 2011;123:2111-2119.59項(xiàng)RC

28、T研究薈萃分析：美國50年卒中復(fù)發(fā)率 美國50年卒中復(fù)發(fā)率從之前的8.71%降低到了4.98%，雖然更高的糖尿病和血脂異常發(fā)生率，但更多的患者接受了抗栓治療，并控制血壓，而且更多人戒煙。卒中復(fù)發(fā)率8.71%6.10%5.41%4.04%4.98%0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%1960s1970s1980s1990s2000sRCT：隨機(jī)對照研究41薈萃分析指出，美國50年卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的下降主要?dú)w因于控制血壓與更廣泛的抗血小板治療然而單用阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，僅有中等保護(hù)作用，且獲益未能隨劑量增加而增加J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:1971

29、99.4210項(xiàng)研究薈萃分析：不同劑量阿司匹林降低事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)百分比-13%-9%-14%三組間 P=NS有超過1/5的糖尿病患者服用阿司匹林后仍然具有血小板高反應(yīng)性Am J Med. 2014 Jan;127(1):95.e1-9.4315.8%21.9%0%10%20%30%非糖尿病患者（N=2,911）糖尿病患者（N=1,322）HTPR發(fā)生率RR=1.3695%CI：1.08-1.71P0.05l 血小板高反應(yīng)性（HTPR）提示阿司匹林治療無效31項(xiàng)研究的系統(tǒng)分析：服用阿司匹林后的血小板高反應(yīng)性糖尿病 vs. 非糖尿病患者44糖代謝異常患者服用阿司匹林無效的原因分析l 高血糖使血小板對

30、阿司匹林的敏感性降低：高血糖阿司匹林介導(dǎo)的血小板蛋白乙酰化增加，降低血小板聚集性，減緩血小板的解聚1l 糖代謝異?；颊唧w內(nèi)阿司匹林水解增加2l 糖代謝異?；颊叱０橛幸葝u素抵抗，胰島素抵抗是導(dǎo)致患者P2Y12途徑血小板聚集率增高的原因之一3,4l 其他原因45氯吡格雷是P2Y12受體拮抗劑，對胰島素抵抗導(dǎo)致的血小板聚集率增強(qiáng)可能有更強(qiáng)的作用.1. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2006;17(2):113-124; 2. Biochimica et Bilphysica Acta 2006;1760(2):207-2153. J Am Coll Cardi

31、ol 2006;48(2):298-304; 4. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26:417-422PLUTO-Diabetes研究：70例每天服用81mg阿司匹林的糖尿病患者，隨機(jī)分為75mg氯吡格雷+81mg阿司匹林（N=35）或81mg阿司匹林（N=35）治療30天，比較氯吡格雷+阿司匹林與阿司匹林用于2型糖尿病患者的抗血小板活性。研究也證實(shí)，服用阿司匹林的糖尿病患者加用氯吡格雷后，ADP及膠原誘導(dǎo)的血小板聚集率明顯降低Am Heart J. 2008 Jan;155(1):93.e1-7.4666.435.367.067.10 20 40 60

32、 80 基線30d氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林 P0.0001* P75（2分）47氯吡格雷顯著降低卒中合并糖尿病患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且優(yōu)于阿司匹林Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8.12.7%17.7%21.5%11.8%15.6%17.7%0%5%10%15%20%25%非糖尿病患者合并糖尿病患者胰島素治療患者阿司匹林325mg/天氯吡格雷75mg/天92138終點(diǎn)事件發(fā)生率來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇用}病患者，其中3,866例合并糖尿病，

33、隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷整體安全性和阿司匹林相當(dāng)。終點(diǎn)事件：心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院P=0.042P=0.106P=0.09648氯吡格雷顯著降低卒中合并糖尿病患者的血管性死亡、心梗、卒中和因缺血或出血性事件再住院的復(fù)合事件發(fā)生率，顯著優(yōu)于阿司匹林Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8.來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周動脈病患者，其中3,866例合并糖尿病，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷整

34、體安全性和阿司匹林相當(dāng)。CAPRIE研究糖尿病亞組分析氯吡格雷更好阿司匹林更好RRR(95%CI)終點(diǎn)49CHARISMA研究亞組分析：缺血性卒中合并糖尿病患者接受阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療尚未能證實(shí)獲益N Engl J Med. 2006 Apr 20;354(16):1706-17.50氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林無顯著差異可能與接受雙抗的起始治療時間、療程和卒中亞型有關(guān)雙抗治療用于糖尿病患者還需要進(jìn)一步的研究一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照注冊試驗(yàn)，總計(jì)納入32個國家既往有冠心病、卒中、外周動脈疾病或合并多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高?；颊撸謩e給予阿司匹林75-162mg+氯吡格雷75mg或阿司匹林75-162mg治療，平均隨訪28個月。主要終點(diǎn)事件發(fā)生率為雙抗治療組6.8%，阿司匹林組7.3%，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國外指南：氯吡格雷是缺血性卒中高危患者二級預(yù)防首選藥物EUSI 卒中處理指南1歐洲卒中促進(jìn)會卒中處理指南指出，對于高危患者如既往卒中史、合并外周動脈疾病、癥狀性冠脈疾病和糖尿病，氯吡格雷可作為首選藥物2010 澳大利亞卒中臨床治療指南2所有缺血性卒中或TIA患者，考慮到患者的合并癥 ，應(yīng)處方小劑量阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫或氯吡格雷單藥 (